Скачать презентацию Цитомегаловирусная инфекция Профессор И И Львова Кафедра детских Скачать презентацию Цитомегаловирусная инфекция Профессор И И Львова Кафедра детских

ЦМВИ и 6 2017.ppt

  • Количество слайдов: 169

Цитомегаловирусная инфекция Профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО «ПГМУ им. Цитомегаловирусная инфекция Профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО «ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера» Минздрава России Пермь 2017

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Антропонозная неуправляемая оппортунистическая инфекция (с клиническими проявлениями на фоне иммунной недостаточности). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) Антропонозная неуправляемая оппортунистическая инфекция (с клиническими проявлениями на фоне иммунной недостаточности). Возбудитель - широко распространенный условно-патогенный внутриклеточный, ДНК-содержащий, бета-герпесвирус (HHV-5). Три штамма: АД 169, Davies, Kerr.

Human herpesviruses 3 subfamily: a-, a- herpesviruses: HНV 1, 2, HНV 3 (varicella zoster) Human herpesviruses 3 subfamily: a-, a- herpesviruses: HНV 1, 2, HНV 3 (varicella zoster) b-, b- herpesviruses: HHV-5 (CMV), gg- herpesviruses: HHV-6, HHV-7 HHV-4 (VEB) , HHV-8 a-herpesviruses тропны к эпителиальным и нервным клеткам. b-herpesviruses инфицируют лимфоциты, моноциты и нейтрофилы. g - herpesviruses лимфотропны. .

Социальная значимость проблемы ЦМВИ - самая широко распространенная внутриутробная инфекция (ВУИ), занимающая II место Социальная значимость проблемы ЦМВИ - самая широко распространенная внутриутробная инфекция (ВУИ), занимающая II место после ВИЧ по иммунодепрессивной активности. Вертикальная трансмиссия (инфицирование) в антенатальном периоде - 95%. Симованьян Э. Н. , 2010.

При рождении 90 -95% - латентное (бессимптомное) течение, 5 -10% - резидуальная фаза острого При рождении 90 -95% - латентное (бессимптомное) течение, 5 -10% - резидуальная фаза острого или реактивация хронического течения.

Социальная значимость проблемы Хронические рецидивирующие формы – значимый клинический маркер синдрома нарушения противоинфекционной защиты Социальная значимость проблемы Хронические рецидивирующие формы – значимый клинический маркер синдрома нарушения противоинфекционной защиты (СНПЗ). Хронические рецидивирующие формы - значимый клинический маркер экологического неблагополучия региона. У детей раннего возраста Пермского края- 24, 6%. Львова И. И. , 2004.

50 45 40 35 30 ВПГ 25 ЦМВ 20 15 10 5 0 6 50 45 40 35 30 ВПГ 25 ЦМВ 20 15 10 5 0 6 м-3 г. 4 -6 г 7 -12 г 13 -17 г Распространённость типичных форм хронической инфекции ВПГ и ЦМВ

Иммунокомпрометированные амбулаторные пациенты? Дети с повышенной частотой ОРЗ, повторными ЛОРинфекциями, рецидивирующей пиодермией при отсутствии Иммунокомпрометированные амбулаторные пациенты? Дети с повышенной частотой ОРЗ, повторными ЛОРинфекциями, рецидивирующей пиодермией при отсутствии первичного иммунодефицитного состояния (ИДС), но при преходящей функциональной нестабильности иммунитета, повышающей восприимчивость к инфекции. М. Н. Ярцева, К. П. Яковлева, М. В. Плахтиенко, 2006.

ЧДБ - это ребенок с повторной или рецидивирующей q респираторно вирусной, q бактериальной, q ЧДБ - это ребенок с повторной или рецидивирующей q респираторно вирусной, q бактериальной, q смешанной патологией ЛОР-органов (аденоидит, отит, тонзиллит); верхних (ларингит) или нижних (трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей, на фоне дисфункции иммунитета или неадекватного лечения ОРЗ, с повышенным риском местных гнойных , системных воспалительных, функциональных легочных и сердечнососудистых осложнений. М. С. Савенкова с соавт. , 2011.

Распространенность герпесвирусных инфекций у иммунокомпрометированных амбулаторных пациентов, по данным консультативных приемов сотрудников кафедры детских Распространенность герпесвирусных инфекций у иммунокомпрометированных амбулаторных пациентов, по данным консультативных приемов сотрудников кафедры детских инфекционных болезней, 2013 Обследовано/ выявлено ЦМВ ВГЧ-6 ВЭБ 67/60 - 89, 6% 82/25 68/27 71/22 Показатель (%) 30, 5 39, 7 31, 0

Смешанные оппортунистические инфекции у иммунокомпрометированных детей с хронической ЦМВИ - 54, 1% 5. 7% Смешанные оппортунистические инфекции у иммунокомпрометированных детей с хронической ЦМВИ - 54, 1% 5. 7% 8. 6% 31. 4% 5. 7% ВПГИ ВЭБИ HHV-6 ВЭБИ+HHV-6 ВПГИ 1, 2+ВГЧ-6 токсоплазмоз 22. 9% 25. 7%

Социальная значимость проблемы Трудность клинической диагностики из-за способности вирусов цитомегалии к длительной активной репликации Социальная значимость проблемы Трудность клинической диагностики из-за способности вирусов цитомегалии к длительной активной репликации во всех органах и тканях организма ребенка на фоне иммуносупрессии с неспецифичностью и полиморфизмом клинических проявлений.

ЦМВ персистирует во всех иммунокомпетентных клетках и особенно тропен к эпителию слюнных желез и ЦМВ персистирует во всех иммунокомпетентных клетках и особенно тропен к эпителию слюнных желез и почек. Репликация нарушает синтетические процессы и энергетический обмен в клетках. При активации отличается особой цитопатогенностью с образованием гигантских клеток с увеличенным ядром, смещенным к базальной поверхности - «совиный глаз» .

Гигантская клетка с внутриядерными включениями (размер 20 мкм) у ребенка 1, 6 лет из Гигантская клетка с внутриядерными включениями (размер 20 мкм) у ребенка 1, 6 лет из городского Дома ребенка № 2 (титр противоцитомегаловирусных антител Ig. G - 1: 800).

Особенности иммунитета Начальные этапы - факторы врожденной резистентности: макрофаги, NK-клетки и система интерферона. Специфический Особенности иммунитета Начальные этапы - факторы врожденной резистентности: макрофаги, NK-клетки и система интерферона. Специфический ответ по клеточному типу через 14 -28 часов после внедрения ЦМВ (медленная репликация и маскировка): цитотоксические CD 8 -лимфоциты привлекают в очаг макрофаги, образуются лимфогистиоцитарные инфильтраты. Активация фибробластов приводит к фиброзу и кистозу.

Антитела частично связывают внеклеточно расположенный вирус, не являясь полностью вируснейтрализующими. Комплексы АГ+АТ длительно циркулируют, Антитела частично связывают внеклеточно расположенный вирус, не являясь полностью вируснейтрализующими. Комплексы АГ+АТ длительно циркулируют, откладываются, вызывая повреждение тканей, индуцируя выработку аутоантител. Иммунитет не стерильный, вирус персистирует внутриклеточно пожизненно. Задачей терапии не является элиминация ЦМВ из организма!

Репликации без повреждения клетки Слабое интерфероногенное действие Длительный цикл репликации Снижает активность макрофагов, уменьшает Репликации без повреждения клетки Слабое интерфероногенное действие Длительный цикл репликации Снижает активность макрофагов, уменьшает количество Т-хелперов Персистенция в гемопоэтических клетках и иммуноиндифферентных клетках е Депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности инфицированных ЦМВ макрофагов

Патогенез активации Вирус реплицируется в месте проникновения в региональных лимфатических узлах Вирусемия, гематогенный транспорт Патогенез активации Вирус реплицируется в месте проникновения в региональных лимфатических узлах Вирусемия, гематогенный транспорт в органы, образование клеток «совиный глаз» Активация Т-киллеров, гиперчувствительность замедленного типа – узелковые лимфоцитарные инфильтраты, замещающиеся соединительной тканью и кальцинирующиеся

Патологическая анатомия ЦМВИ Патоморфологическая триада: q клетки «совиный глаз» (ЦМК), q лимфогистиоцитарные инфильтраты, q Патологическая анатомия ЦМВИ Патоморфологическая триада: q клетки «совиный глаз» (ЦМК), q лимфогистиоцитарные инфильтраты, q поликистофиброз. Патогномоничный признак ЦМВ-плацентита плазмоцитарные инфильтраты в строме ворсин. Иногда отсутствие типичных «цитомегалов» обусловлено их поздним формированием из-за медленной репликации вируса.

Микропрепарат. Цитомегаловирусный паротит. Вокруг внутриядерных включений ободок просветления цитоплазмы, что придает клетке вид «совиного Микропрепарат. Цитомегаловирусный паротит. Вокруг внутриядерных включений ободок просветления цитоплазмы, что придает клетке вид «совиного глаза» . Окраска гематоксилином и эозином: x 400.

Слюнная железа новорожденных с ВУИ ЦМВ Крупные цитомегаловирусные клетки в эпителии и в просвете Слюнная железа новорожденных с ВУИ ЦМВ Крупные цитомегаловирусные клетки в эпителии и в просвете железы Окраска гематоксилином и эозином Увеличение х 400

Надпочечники при внутриутробной ЦМВИ В мозговом слое многочисленные цитомегаловирусные клетки, нтерстициальная лимфоцитарная воспалительная инфильтрация Надпочечники при внутриутробной ЦМВИ В мозговом слое многочисленные цитомегаловирусные клетки, нтерстициальная лимфоцитарная воспалительная инфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином Увеличение х 400

Порок развития перивентрикулярныхных отделов головного мозга, истинная порэнцефалия при ВУИ ЦМВ Окраска гематоксилином и Порок развития перивентрикулярныхных отделов головного мозга, истинная порэнцефалия при ВУИ ЦМВ Окраска гематоксилином и эозином. увеличение х 200

Некротический энцефалит при генерализованной ЦМВИ Обширные поля коагуляционного некроза, отложение солей кальция Окраска гематоксилином Некротический энцефалит при генерализованной ЦМВИ Обширные поля коагуляционного некроза, отложение солей кальция Окраска гематоксилином и эозином Увеличение х 200

ЦМВИ гепатит Резко выраженное обеднение гликогеном печеночных клеток Окраска на гликоген, увеличение х 200 ЦМВИ гепатит Резко выраженное обеднение гликогеном печеночных клеток Окраска на гликоген, увеличение х 200

ЦМВИ гепатит Тяжелая дистрофия. Очаговый некроз гепатоцитов. Многочисленные гепатоциты с гигантскими многоядерными клетками. Отек ЦМВИ гепатит Тяжелая дистрофия. Очаговый некроз гепатоцитов. Многочисленные гепатоциты с гигантскими многоядерными клетками. Отек стромы. Лимфоцитарная инфильтрация Окраска гематоксилином и эозином Увеличение х 200

Пути передачи q q q Воздушно-капельный. Фекально-оральный. Парентеральный. Контактный. Вертикальный. Половой. Инкубационный период - Пути передачи q q q Воздушно-капельный. Фекально-оральный. Парентеральный. Контактный. Вертикальный. Половой. Инкубационный период - от 3 до 6 недель.

Факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии q Широкое распространение в человеческой популяции Факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии q Широкое распространение в человеческой популяции при латентном течении. q Значительная генетическая вариабельность штаммов. q Разнообразие механизмов и путей передачи инфекции. q Адаптационные иммунные изменения в организме женщины во время беременности (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета - возможность активации персистирующей ЦМВИ). q Незрелость иммунитета плодов и новорожденных.

Классификация ЦМВИ (А. М. Ожегов, 2000) Период возникновения Форма Фаза Течение Осложнения Исходы Внутриутробный Классификация ЦМВИ (А. М. Ожегов, 2000) Период возникновения Форма Фаза Течение Осложнения Исходы Внутриутробный (врожденная) Постнатальный (приобретен-ная) Локализованная (сиалоаденит, гепатит и. др. ). Генерализованная (указать поражение органов): менингит, энцефалит, пневмония, кардит, гепатит, нефрит, энтероколит, пороки развития, хориоретинит и др. Активная. Неактивная. Резидуаль ная: без рецидива, с рецидивом, с суперинфекцией Острое. Хроническое. Латентное (бессимптомное). Связанные с поражением органов и систем. ДВСсиндром. ВИН. Вторичная вирусная, бактериальная и грибковая инфекции. Выздоровление. Поражение ЦНС, глухота, дефекты зрения; отставание в физическом и умственном развитии; хроническая патология со стороны внутренних органов; анемия, тромбоцитопенич еская пурпура, тромбоцитопатия Летальный.

Наибольший риск ВУИ (5 -10%) и развития тяжелых форм при первичной ЦМВИ серонегативной беременной. Наибольший риск ВУИ (5 -10%) и развития тяжелых форм при первичной ЦМВИ серонегативной беременной. У беременных младше 20 лет первичные формы встречаются в 3 раза чаще. Вторичная ЦМВИ (активация латентного вируса или реинфекция новым штаммом) в 15 -250 раз менее вирулентна для плода.

Патогенез ВУИ Первичное инфицирование Активация латентной или реактивация хронической инфекции - заболевание I триместр Патогенез ВУИ Первичное инфицирование Активация латентной или реактивация хронической инфекции - заболевание I триместр - критический формообразующий период Неиммунная беременная Толерантность плода Фетоплацентарная недостаточность Лимфо - гематогенная диссеминация Цитодеструктивное действие Хроническая гипоксия Торможение митотической активности Альтеративное воспаление ПОРОКИ РАЗВИТИЯ - БЛАСТО, ЭМБРИОПАТИИ Аборт, выкидыш. Медленная инфекция

ЦМВИ у беременных Активация ЦМВИ - активная репликация вируса при латентном течении у ранее ЦМВИ у беременных Активация ЦМВИ - активная репликация вируса при латентном течении у ранее серопозитивных лиц (ранее инфицированных). Протекает бессимптомно или в виде легких ОРВИ: субфебрилитет, ринофарингит, кашель, озноб, быстрая утомляемость, реже - мононуклеозоподобный синдром.

Клинические стандарты по диагностике, профилактике и лечению вирусных инфекций беременных и новорожденных, 2005 q Клинические стандарты по диагностике, профилактике и лечению вирусных инфекций беременных и новорожденных, 2005 q Анализ анамнеза и сопутствующих беременности заболеваний. q Анализ текущей беременности. q Осложненное течение беременности как признак вирусной инфекции у женщины и плода. q Инфекционный скрининг. q Лечение беременных и критерии оценки эффективности. q Состояние плаценты (макроскопическое и гистологическое исследование).

Цель скрининга беременных (работа на конечный результат) Оценить здоровье матери; определить риск ВУИ и Цель скрининга беременных (работа на конечный результат) Оценить здоровье матери; определить риск ВУИ и его степень, показания для обследования новорожденного и проведения медикаментозной профилактики, начиная с акушерского стационара.

Задачи Выявить серонегативность к ЦМВ. Обследовать в динамике 1 -3 месяца для выявления положительной Задачи Выявить серонегативность к ЦМВ. Обследовать в динамике 1 -3 месяца для выявления положительной сероконверсии. При ее отсутствии (серо- в динамике) – обследование матери и ребенка в акушерском стационаре. Виферонопрофилактика матери и ребенку.

Задачи Выявить высокий уровень антителогенеза к ЦМВ в сопоставлении с клинической картиной. q Привлечь Задачи Выявить высокий уровень антителогенеза к ЦМВ в сопоставлении с клинической картиной. q Привлечь дополнительные методы: ИА Ig. G, ПЦР. q Иммунокоррекция вифероном /генфероном-лайт с 14/13 недель. q Обследовать в динамике 1 месяц для выявления сероконверсии: положительная у здоровой при хр. течении – активация, отрицательная у больной - потребление АТ. q Обследование матери и ребенка в акушерском стационаре. q Виферонопрофилактика метери и ребенку.

Режим дозирования профилактического назначения препарата ВИФЕРОН® в периоде новорожденности № 1. ОРВИ, риск ВУИ, Режим дозирования профилактического назначения препарата ВИФЕРОН® в периоде новорожденности № 1. ОРВИ, риск ВУИ, локализованные формы, микробная контаминация здоровых: суппозитории ректальные 150 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов на протяжении 5 дней. № 2 +Недоношенность, ЗВУР: суппозитории ректальные 150 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов на протяжении 10 дней. № 3. Генерализованные и др. тяжелые формы: суппозитории ректальные 500 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов 5 дней +150 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов 5 дней. № 4. Хр. вирусные инфекции +150 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 часов через день 1 -3 месяца.

Негативные серологические маркеры, по результатам скрининга на TORCH-комплекс в I триместре беременности, при верифицированной Негативные серологические маркеры, по результатам скрининга на TORCH-комплекс в I триместре беременности, при верифицированной ЦМВИ у иммунокомпрометированных детей - 47, 6%. Серонегативность к ЦМВ - 6, 6%. Высокий антителогенез к ЦМВ - 29, 5%. Низкий индекс авидности Ig. G к ЦМВ – 11, 5%. Improvement of Control the Efficiency of Treatment of Cytomegalovirus Infection in Children. Irina Iosifovna Lvova, Natalya Sergeevna Legotina and Anna Vladimirovna Deryusheva. World Applied Sciences Journal 25 (7): 1023 -1026, 2013, ISSN 1818 -4952

Алгоритм ведения беременных врачом акушеромгинекологом для профилактики острой ЦМВИ. Первичное инфицирование: Ig. G-, Ig. Алгоритм ведения беременных врачом акушеромгинекологом для профилактики острой ЦМВИ. Первичное инфицирование: Ig. G-, Ig. M+ q. Информировать о высоком риске ВУИ (до 50%, в т. ч. , ВПР); осложнениях беременности. q Консультация врача инфекциониста в кратчайшие сроки. q. При подтверждении диагноза «Острая ЦМВИ» информировать о медицинских показаниях к прерыванию беременности. В случае отказа направить на перинатальный консилиум, планировать УЗИ в I и II триместрах на аппарате экспертного класса.

Хроническое течение ЦМВИ. Высокий антителогенез: Ig. G+, Ig. M- q Информировать о низком риске Хроническое течение ЦМВИ. Высокий антителогенез: Ig. G+, Ig. M- q Информировать о низком риске ВУИ. q Рекомендовать дополнительное обследование (ИА Ig. G, ПЦР из слюны, мочи, цервикального канала). q Консультация инфекциониста. q Повторное обследование (ИА Ig. G) в 20 -22 недели. q При выявлении высокоавидных Ig. G - повторное обследование в 30 -32 нед. q При выявлении низкоавидных Ig. G - реактивация ЦМВИ; консультация врача-инфекциониста в кратчайшие сроки.

Здоровый плод и новорожденный Гипотрофия Инфекция плаценты Недоношенность Та же инфекция у ребенка Инфаркты, Здоровый плод и новорожденный Гипотрофия Инфекция плаценты Недоношенность Та же инфекция у ребенка Инфаркты, некрозы, плацентарная недостаточность Постгипоксические поражения ЦНС, сердца и др.

Методы исследования плаценты Гистологический: 57, 1% - воспалительные изменения Иммуногистохимический: 60% - антигены инфекционных Методы исследования плаценты Гистологический: 57, 1% - воспалительные изменения Иммуногистохимический: 60% - антигены инфекционных агентов Иммунофлюоресцентный Бактериологический 33, 3% - высев бактериальных 44, 4% - антигены вирусных агентов

Гистологическое исследование последа Г. В. Санталова, Самарский МГУ, 2012 Диффузный децидуит Воспаление плодных оболочек Гистологическое исследование последа Г. В. Санталова, Самарский МГУ, 2012 Диффузный децидуит Воспаление плодных оболочек Кальцинаты в плаценте Интервиллузит Фиброз стромы ворсины

ЦМВИ выявляется в 70, 9 -78, 9% тяжёлых форм ВУИ. Индуцирует полиорганность поражений и ЦМВИ выявляется в 70, 9 -78, 9% тяжёлых форм ВУИ. Индуцирует полиорганность поражений и манифестные формы вплоть до «вирусного сепсиса» . Занимает второе место после ВИЧ по иммунодепрессивной активности, являясь тригерром, поддерживающим фактором и маркером иммунопатологических синдромов: нарушения противоинфекционной защиты, аллергического, аутоиммунного и пролиферативного.

При хроническом течении полиорганность поражений: сиалоаденит, панкреатит, гепатит, гастродуоденит и болезнь Крона; тонзиллит, хронический При хроническом течении полиорганность поражений: сиалоаденит, панкреатит, гепатит, гастродуоденит и болезнь Крона; тонзиллит, хронический бронхит и пневмония; нефрозо-нефрит; поражения ЦНС (клеток глии и нейронов супэпендимальной зоны); поражение надпочечников; вульвовагинит и др. генитальные болезни, приводящие к вторичному бесплодию.

Отягощенность антенатального периода при хронической ЦМВИ Многофакторные сочетания высокого инфекционного риска: угроза прерывания беременности Отягощенность антенатального периода при хронической ЦМВИ Многофакторные сочетания высокого инфекционного риска: угроза прерывания беременности - 55, 7%; хроническая ФПН - 50, 8%; повторные ОРВИ - 50, 8%; обострение хронических экстрагенитальных и урогенитальных инфекций - 39, 4%; рецидивирующая ВПГИ - 39, 4%. Improvement of Control the Efficiency of Treatment of Cytomegalovirus Infection in Children. Irina Iosifovna Lvova, Natalya Sergeevna Legotina and Anna Vladimirovna Deryusheva. World Applied Sciences Journal 25 (7): 1023 -1026, 2013, ISSN 1818 -4952.

Эмбрио- и фетодисплазии у детей с хронической ЦМВИ, по данным УЗИ Эмбрио- и фетодисплазии у детей с хронической ЦМВИ, по данным УЗИ

И. И. Львова, Г. Г. Фрейнд, А. В. Дерюшева, Н. С. Леготина, Значение цитомегаловирусной И. И. Львова, Г. Г. Фрейнд, А. В. Дерюшева, Н. С. Леготина, Значение цитомегаловирусной инфекции в генезе внезапной смерти детей раннего возраста. Электронное периодическое издание. Здоровье семьи – 21 век. LSSN 2077 -2548. 1(1) 2013. С. 1 -12. Клинико-эпидемиологический анализ первичной медицинской документации и протоколов аутопсий. Основная группа: 13 детей первого года жизни Пермского края, внезапно умерших на дому в 2008 -2010 годах, и их матерей. Считались Группа сравнения здоровыми. 2: 36 умерших детей первого года жизни в те же годы в стационарах от инфекционных заболеваний. Группа сравнения 1: 50 практически здоровых новорожденных и их матерей, находившихся в перинатальном центре в мае 2010 года.

Основной этиологической причиной СВСМ в 46, 7% случаев является ЦМВИ внутриутробного происхождения с хроническим Основной этиологической причиной СВСМ в 46, 7% случаев является ЦМВИ внутриутробного происхождения с хроническим течением, в 20% - ВУИ неустановленной этиологии с гепатитом и пневмонией, в 33, 3% - ОРВИ (чаще токсические формы гриппа) в условиях семей социального риска при неадекватности ухода, наблюдения, диагностики и лечения.

Ни один ребенок не был здоровым! q Поражение ЦНС - во всех случаях. q Ни один ребенок не был здоровым! q Поражение ЦНС - во всех случаях. q ВУИ-ассоциированный гепатит - 46, 7%. q Поражение респираторного тракта и пороки сердца - по 40%. q Инфекции мочевыводящих путей - 20%. q Тимомегалия - 60%. В двух случаях - множественные пороки развития. Во всех случаях: фоновый диагноз - фетопатии, смерть на фоне иммунодефицита и дистрофических изменений внутренних органов.

Клиника внутриутробной ЦМВИ Неонатальная болезнь Низкая масса при рождении; желтуха (как гемолитическая, так и Клиника внутриутробной ЦМВИ Неонатальная болезнь Низкая масса при рождении; желтуха (как гемолитическая, так и печеночная); гепатоспленомегалия (следствие гепатита); геморрагии-петехии, мелена (следствие тромбоцитопении); пневмония; менингоэнцефалит с мелкими церебральными кальцификатами вокруг желудочков; интерстициальный нефрит; анемия с нормобластозом; хориоретинит, кератоконьюнктивит. Тяжелая форма бактериальных инфекций, как правило, после периода новорожденности Характерные пороки развития Микроцефалия, паравентрикулярные кисты, порэнцефалия; микрогирия; атрезия желчных путей; поликистоз почек; паховая грыжа; пороки сердца (дефекты перегородок, магистральных сосудов и др. ) Поздние осложнения Глухота; слепота; энцефалопатия; цирроз печени; поражение кишечника, почек (нефротический синдром), желез внутренней секреции (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и др. ); отставание в физическом и нервно-психическом развитии; аномалии прикуса, поражение эмали зубов

Характерные изменения зубов при ВУИ Характерные изменения зубов при ВУИ

Заражение в ранние сроки: гибель плода, самопроизвольный аборт, выраженное тератогенное действие (изолированные и сочетанные Заражение в ранние сроки: гибель плода, самопроизвольный аборт, выраженное тератогенное действие (изолированные и сочетанные пороки систем и органов). Позднее внутриутробное заражение: поражение ЦНС, поражение печени, пневмония, тромбоцитопеническая пурпура. Хроническое течение: хориоретинит, атрофия кортиева органа, задержка умственного развития желтуха и сыпь кальцефикаты в головном мозге

Глаукома (ЦМВИ, ВПГИ, токсоплазмоз) Глаукома (ЦМВИ, ВПГИ, токсоплазмоз)

Динамика данных серологического обследования с оценкой эффективности терапии Инфекция Дата Возраст 2 НЕДЕЛИ Ig. Динамика данных серологического обследования с оценкой эффективности терапии Инфекция Дата Возраст 2 НЕДЕЛИ Ig. M Ig. G , КП Оценка эффектив ности Дата Возраст 1 МЕСЯЦ Интервал 2 НЕДЕЛИ ИА% Ig. M Ig. G. КП ТЕРАПИИ ИА% ВПГ - 1: 400; 22, 8 30 - 1: 400; 12, 7 45 + ЦМВИ + 1: 400; 4, 3 12 - 1: 400; 14. 6 35 +

Токсоплазмоз - 220 МЕ/Л Хламидиоз - 1: 400; 1, 2 70 80 МЕ/Л 80 Токсоплазмоз - 220 МЕ/Л Хламидиоз - 1: 400; 1, 2 70 80 МЕ/Л 80 - 40 1: 400; 1, 2 70 - НЕ ПРОВОДИЛАСЬ

ЦМВ-гепатит ЦМВ-гепатит

Этиология инфекционных гепатитов у новорожденных Вирусы (до 80%) Другие возбудители Гепаднавирусы В, С, G, Этиология инфекционных гепатитов у новорожденных Вирусы (до 80%) Другие возбудители Гепаднавирусы В, С, G, А, Е Возбудители бактериального сепсиса: стрептококки, стафилококки, анаэробы ЦМВ Листерии ВПГ Токсоплазмы Эпштейна-Барр Хламидии Энтеровирусы Коксаки, ECHO Микобактерии туберкулеза Краснуха

Этиология гепатитов у детей раннего возраста Р. А. Ушакова с соавт. , 2012 32% Этиология гепатитов у детей раннего возраста Р. А. Ушакова с соавт. , 2012 32% 68% ВГ TORCH

Тенденция к росту гипербилирубинемии в отделении недоношенных МУЗ ГДКБ № 13 И. И. Львова, Тенденция к росту гипербилирубинемии в отделении недоношенных МУЗ ГДКБ № 13 И. И. Львова, М. Ю. Новиков, 2010 Год Всего детей N-4013 С гипербилирубинемией n-2461 % 2005 772 379 49, 1* 2006 809 496 61, 3 2007 833 517 62, 1 2008 871 569 65, 3 2009 728 530 72, 8* (Р=0, 001)

Клинико-эпидемиологические и лабораторные симптомы ВУИ-гепатита при гипербилирубинемии недоношенных – 79, 2%. Это группа риска Клинико-эпидемиологические и лабораторные симптомы ВУИ-гепатита при гипербилирубинемии недоношенных – 79, 2%. Это группа риска по первично-хроническому гепатиту, нуждающаяся в комплексном обследовании, профилактике и пролонгированном наблюдении.

Диагностические лабораторные критерии внутриутробного гепатита Врожденный вирусный гепатит Лабораторные критерии Se (%) Sp (%) Диагностические лабораторные критерии внутриутробного гепатита Врожденный вирусный гепатит Лабораторные критерии Se (%) Sp (%) Прямой билирубин более 10 % 90 60 Волнообразность течения гипербилирубинемии 60 90 Пролонгированная гипербилирубинемия 90 80 Cиндром холестаза 95 95 Cиндром цитолиза 30 80

Определение стандартного случая ВУИ-ассоциированного гепатита ü ü ü Длительное (более 21 дня), волнообразное течение Определение стандартного случая ВУИ-ассоциированного гепатита ü ü ü Длительное (более 21 дня), волнообразное течение гипербилирубинемии, прямой билирубин более 10% от общего, синдром холестаза (по ГГТ), при лабораторном подтверждении ВУИ. М. Ю Новиков, И. И. Львова, 2011.

Современный алгоритм диагностики и лечения гепатитов у детей раннего возраста. Клинико-морфологические сопоставления. Ушакова Р. Современный алгоритм диагностики и лечения гепатитов у детей раннего возраста. Клинико-морфологические сопоставления. Ушакова Р. А. , Ковтун О. П. , Крохина Н. Б. , Валамина И. Е. Екатеринбург, 2012

q Формирование патологии гепатобилиарной системы у младенцев является очевидным фактом в эпоху экологических катастроф q Формирование патологии гепатобилиарной системы у младенцев является очевидным фактом в эпоху экологических катастроф и обусловлено активизацией возбудителей оппортунистических инфекций. q Поражение печени возникает при внутриутробном и постнатальном инфицировании, характеризуется анатомо-физиологическими особенностями и зависит от состояния защитных механизмов ребёнка.

РИСК ФОРМИРОВАНИЯ ГЕПАТИТА q. Доля детей, имеющих затяжную желтуху с периода новорождённости, - 20%. РИСК ФОРМИРОВАНИЯ ГЕПАТИТА q. Доля детей, имеющих затяжную желтуху с периода новорождённости, - 20%. q. Гипербилирубинемия при затяжной желтухе - 31, 6 -101, 7 дн. при физиологической - 5, 3 - 12, 7 дн. q. У детей раннего возраста, имеющих в периоде новорождённости клинико-лабораторные маркёры затяжной желтухи, повышается риск формирования патологии гепатобилиарной системы, при котором имеется увеличение размеров печени (p<0, 05) и достоверное повышение уровня Ас. АТ и Ал. АТ (p=0, 0001 и p=0, 001, соответственно).

Биоптат печени больного Т. , 2 мес. (CMV-инфекция, гепатит) Гигантоклеточный гепатит с холестазом. Междольковые Биоптат печени больного Т. , 2 мес. (CMV-инфекция, гепатит) Гигантоклеточный гепатит с холестазом. Междольковые желчные протоки в портальном тракте сохранены.

Биоптат печени больного Т. , 2 мес. (CMV-инфекция, гепатит) Среди гепатоцитов с признаками гигантоклеточной Биоптат печени больного Т. , 2 мес. (CMV-инфекция, гепатит) Среди гепатоцитов с признаками гигантоклеточной трансформации – клетка «совиный глаз»

Биоптат печени больного С. , 4 мес. (CMV-инфекция, гепатит) ЦМВ инфекция: положительная ИГХ-реакция в Биоптат печени больного С. , 4 мес. (CMV-инфекция, гепатит) ЦМВ инфекция: положительная ИГХ-реакция в эпителии желчных протоков и гепатоцитах.

Приобретенная ЦМВИ локализованная форма сиалоаденит Изолированное поражение слюнных желез. Увеличение размеров желез околоушных, реже Приобретенная ЦМВИ локализованная форма сиалоаденит Изолированное поражение слюнных желез. Увеличение размеров желез околоушных, реже подчелюстных и подъязычных. Умеренно выраженный синдром интоксикации.

Генерализованные формы приобретенной ЦМВИ Мононуклеозная форма: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, увеличение переднешейных лимфатических Генерализованные формы приобретенной ЦМВИ Мононуклеозная форма: острое начало, выраженные симптомы интоксикации, увеличение переднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, часто лейкопения, лимфоцитоз с наличием атипичных мононуклеаров. Церебральная форма: менингоэнцефалит, нарушения сознания, психические расстройства, судороги, спастические диплегии, парапарезы, гипервозбудимость, гипертензионногидроцефальный синдром.

Печеночная форма: гепатоспленомегалия, субиктеричеость кожи и слизистых оболочек, подострый холестатический гепатит, анемия, лимфоцитоз, повышение Печеночная форма: гепатоспленомегалия, субиктеричеость кожи и слизистых оболочек, подострый холестатический гепатит, анемия, лимфоцитоз, повышение холестерина, повышение трансаминаз, повышение общего и конъюгированного билирубина, отрицательная тимоловая проба. Легочная форма: интерстициальная пневмония с затяжным течением, поражение эпителия альвеол, бронхов, реже трахеи, коклюшеподобный кашель, экспираторная одышка, цианоз, ОРЗ с бронхобструкцией, очаговые или сегментарные уплотнения легочной ткани на фоне эмфиземы и отека интерстиции.

Почечная форма: тубуло-нтерстициальный нефрит, редко гломерулопатия, цилиндрурия, увеличение количества эпителиальных клеток, протеинурия, лейкоцитурия. Желудочно-кишечная Почечная форма: тубуло-нтерстициальный нефрит, редко гломерулопатия, цилиндрурия, увеличение количества эпителиальных клеток, протеинурия, лейкоцитурия. Желудочно-кишечная форма: вздутие живота, рвота, диарея, поражение поджелудочной железы, анемия, сниженная масса тела, отставание в физическом развитии.

Комбинированная форма (легкие, почки, ЦНС, печень, ЖКТ) У детей с иммунодефицитом: выраженный синдром интоксикации, Комбинированная форма (легкие, почки, ЦНС, печень, ЖКТ) У детей с иммунодефицитом: выраженный синдром интоксикации, выраженная высокая длительная лихорадка с колебаниями температуры от 2 ˚ до 4 ˚ в течение суток, генерализованная лимфаденопатия, сиалоаденит, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, пятнисто-папулезная экзантема.

Показания для обследования на ЦМВИ детей различных возрастных групп q Заболевания (чаще ОРВИ) в Показания для обследования на ЦМВИ детей различных возрастных групп q Заболевания (чаще ОРВИ) в первые месяцы жизни с необычайно тяжелой картиной и полиорганностью поражений. q Частые повторные ОРВИ. q Наличие других ВУИ. q Мононуклеозоподобный синдром. q Паротит односторонний. q Необычные гематологические показатели (стойкая анемия, лимфоцитоз, тромбоцитопения, нейтропения, токсигенная зернистость нейтрофилов). q Лихорадка неустановленной этиологии. q Увеличение размеров печени, изменения б/х показателей; поражение ЦНС; полиорганность поражений. q Пятнисто-папулезная рецидивирующая сыпь. q Необычная тяжесть банальной вирусной/бактериальной инфекции, затяжной и/или рецидивирующий характер. Клинические проявления нарушения противоинфенекционной защиты при вторичной иммунной недостаточности.

Вирусологические исследования у детей с инфекционными заболеваниями при критических состояниях, как необходимый компонент совершенствования Вирусологические исследования у детей с инфекционными заболеваниями при критических состояниях, как необходимый компонент совершенствования этиологической диагностики Мурина Е. А. , Скрипченко Н. В. , Осипова З. А. , Мукомолова А. Л. , Голева О. В. ФГУ «НИИ Детских Инфекций ФМБА России» , (директор – академик РАМН Ю. В. Лобзин) 17 -18 октября 2012 Санкт-Петербург.

Распределение вирусных агентов при критических состояниях (2011 -2012 гг. ) Вирусные агенты обнаружены у Распределение вирусных агентов при критических состояниях (2011 -2012 гг. ) Вирусные агенты обнаружены у 39 из 44 детей ОРИТ ЦМВ ВЭБ 20 чел 5 чел Герпес 2 типа 5 чел ЭВИ 20 чел Герпес 1 типа 18 чел Герпес 6 типа 34 чел

Коклюшеподобная форма ЦМВИ у ребенка первых месяцев жизни Кудымова О. В. 601 группа педиатрического Коклюшеподобная форма ЦМВИ у ребенка первых месяцев жизни Кудымова О. В. 601 группа педиатрического факультета Научный руководитель профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Пермь 2008

 «Летальные исходы при коклюше наблюдаются почти исключительно у детей первых месяцев жизни в «Летальные исходы при коклюше наблюдаются почти исключительно у детей первых месяцев жизни в ряде случаев основной причиной смерти была ЦМВИ» . Часто - микст-инфекция: 43, 5% - сочетание с ОРВИ. 8% - с микоплазмозом. 55% - при тяжелой форме коклюша - с ЦМВИ. В. Ф. Учайкин, 2007

Особенности коклюша у детей первых месяцев жизни q Значительная тяжесть. q Продромальный период укорочен Особенности коклюша у детей первых месяцев жизни q Значительная тяжесть. q Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен. q Спазматический период удлиняется до 50 -60 дней. q Наклонность к волнообразности. q Чаще осложнения пневмонией и энцефалопатией. q Особенность спазматического кашля - отсутствие характерных репризов. Приступ состоит из коротких выдыхательных толчков. Появляется гиперемия надбровных дуг, лица, быстро сменяющаяся цианозом лица и слизистых полости рта. Приступы сопровождаются задержкой дыхания вплоть до апноэ (40%).

Клинический случай Я. К. родилась 12. 10. 07 г. Лечение в ОРИТ КДИБ в Клинический случай Я. К. родилась 12. 10. 07 г. Лечение в ОРИТ КДИБ в возрасте 1 месяца 3 недель с 6 по 27. 12. 07 (21 день).

Анамнез болезни q Больна с 29. 11. 07 г. (с 1, 5 мес. ) Анамнез болезни q Больна с 29. 11. 07 г. (с 1, 5 мес. ) в течение недели приступообразный кашель с цианозом, приступами вялости и затрудненного дыхания. q 5. 12. 07 г. поступает в ПИТ ДБ № 20 с подозрением на коклюш. q 6. 12. 07 г. переводится в КДИБ. Дз: Коклюш, типичная форма, тяжёлая. Нет катарального периода (этапности).

Клиника Состояние при поступлении тяжелое. Кормится через зонд - при сосании из соски возникают Клиника Состояние при поступлении тяжелое. Кормится через зонд - при сосании из соски возникают следующие друг за другом приступы спазматического кашля без апноэ. Дыхание жесткое, единичные проводные хрипы. Одышка 60 в 1 мин. на фоне нормальной температуры. Край печени + 2, 0 см. из-под реберной дуги, ровный.

Динамика заболевания В течении трех дней приступы кашля до 22 раз в сутки , Динамика заболевания В течении трех дней приступы кашля до 22 раз в сутки , с цианозом, кратковременным апноэ , падением сатурации. Кислородотерапии через маску 5 суток. Клиника типичного спазматического периода коклюша.

Коклюш, состояние апноэ Коклюш, состояние апноэ

Перинатальный анамнез Беременность VII (5 мед/а, 1 выкидыш). Роды II в сроке 36 -37 Перинатальный анамнез Беременность VII (5 мед/а, 1 выкидыш). Роды II в сроке 36 -37 недель. , быстрые. Масса 2930 гр. , длина 51 см. Апгар 8 -9 б. 17 недель - угроза невынашивания. 32 недели - ОРВИ и кандидозный кольпит. В это же время: ИФА ИА Ig. G к ЦМВ - 18, 7% к ВПГ - 96%. ИА Ig. G менее 30% - острая ЦМВИ. Диагноз не установлен. Обследования и лечения нет. Высокий риск ЦМВИ у ребенка.

Период новорожденности Нарастание непрямого билирубина до 280 ммоль/л к 8 дню, затем постепенное снижение. Период новорожденности Нарастание непрямого билирубина до 280 ммоль/л к 8 дню, затем постепенное снижение. В 1 мес. повышение БО до 167 ммоль/л - волнообразнсть процесса. Иктеричность - 3 недели, субиктеричность - до 1 месяца 1 недели. ЦМВИ гепатит. (реализация риска ВУИ). Прибавка в массе за 1 месяц 3 недели 2930 гр. (двукратная). Пастозность, короткая шея. Наклонность к запорам. Лимфатико-гипопластический диатез. Риск ВИН,

Лабораторная диагностика коклюша РА I на коклюш от 6. 12. 07 г. (до антибиотикотерапии) Лабораторная диагностика коклюша РА I на коклюш от 6. 12. 07 г. (до антибиотикотерапии) - отр. РА II на коклюш от 18. 12. 07 г. - отр. РА на коклюш матери от 17. 12. 07 г. - отр. Мазок на коклюш из глотки от 5. 12. 07 г. (до антибиотикотерапии) - отр.

ИФА и ПЦР-диагностика ИФА от 11. 12. 07 г. : Ig. M к ЦМВ ИФА и ПЦР-диагностика ИФА от 11. 12. 07 г. : Ig. M к ЦМВ 1: 400, Ig. G 1: 1600. Ig M к ВПГ - отр. , Ig. G >1: 3200. ПЦР соскоб от 25. 12. 07 г. на ДНК ЦМВИ +. ИФА на респираторные вирусы от 12. 07 г. - отр.

ОАК-нейтропения в динамике Дата Эр. Hb Тр. L Э П С Л М СОЭ ОАК-нейтропения в динамике Дата Эр. Hb Тр. L Э П С Л М СОЭ 6. 12 2, 98 99 205 7, 1 1% 0% 14% 79% 6% 994 кл/мл 7 12. 1 2, 92 87 207 9, 2 0% 1% 42% 55% 2% 7 24. 1 2, 79 87 262 5, 2 0% 2% 11% 80% 6% 676 кл/мл 19

ОАМ: белок - 0, 489 г/л, L - 20 -30 в п/з. , Эр. ОАМ: белок - 0, 489 г/л, L - 20 -30 в п/з. , Эр. - 12 -15 в п/з. , эп. пл. - 10 -12 в п/з. Нефрозо-нефрит? Биохимический анализ крови: снижение Ht до 25%, общ. белка до 46 г/л. Трансаминазы, билирубин - в пределах нормы. УЗИ органов брюшной полости от 26. 12. 07 г. Гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени и поджелудочной железе. Нейросонография от 17 и 26. 12. 07 г. Вентрикуломегалия.

Эхо-кардиография: добавочная хорда в полости левого желудочка. Рентгенография грудной клетки от 7. 12. 07 Эхо-кардиография: добавочная хорда в полости левого желудочка. Рентгенография грудной клетки от 7. 12. 07 г. Легочной рисунок обогащен перибронхиальным интерстициальным компонентом по тяжистому типу. Слева субсегментарный ателектаз, справа дисковидные образования в медиабазальных отделах. Тимомегалия.

Диагноз при поступлении в ОРИТ: коклюш, период спазматического кашля, тяжелая форма. Диагноз клинический: ЦМВИ Диагноз при поступлении в ОРИТ: коклюш, период спазматического кашля, тяжелая форма. Диагноз клинический: ЦМВИ (ВУИ), острая фаза (реактивация), хроническое течение с поражением респираторного тракта, ЦНС (вентрикуломегалия), почек, печени (гепатит). ВИН.

Лечение до диагноза ЦМВИ Диета: молочная смесь 100 мл через 3 часа. А/Б: Сульперацеф Лечение до диагноза ЦМВИ Диета: молочная смесь 100 мл через 3 часа. А/Б: Сульперацеф 250 мг 3 р/сут 10 дней, Сумамед 50 мг 1 р/день 7 дней. Аминазин 0, 1 мл 2 р/сут. Креон 5 тыс. ед. 2 р/сут. Церукал 0, 1 мл 2 р/сут. Пирацетам 200 мг/сут. Диакарб ¼ таб 1 р/сут.

C 11. 07 (после 6 суток в ОРИТ) Противовирусная терапия Виролекс 70 мг 3 C 11. 07 (после 6 суток в ОРИТ) Противовирусная терапия Виролекс 70 мг 3 р/сут. в/в № 8. Цитотект в/в 20 мл/сут. через 2 дня № 6. Виферон 150 тыс. ректально 2 р/сут. 1 месяц, затем по убывающей схеме до 6 месяцев.

Динамика заболевания Приступы стали реже до 6 раз в сутки без апноэ, кратковременные, с Динамика заболевания Приступы стали реже до 6 раз в сутки без апноэ, кратковременные, с цианозом слизистых и носогубного треугольника. Начала сосать из соски. Дыхание жесткое, периодически необильные сухие хрипы.

Наблюдалась в течение 6 месяцев Получила супрессивную терапию зовираксом 100 мг 2 раза в Наблюдалась в течение 6 месяцев Получила супрессивную терапию зовираксом 100 мг 2 раза в день 2 раза в неделю 1 месяц в сочетании с вифероном 150 тыс. МЕ по убывающей схеме 6 месяцев. Лечение невролога. Перенесла в 6 месяцев ОРИ в легкой форме (о. ринит). От дальнейшего лабораторного обследования мать отказалась из-за отсутствия средств.

ВЫВОДЫ 1. Хроническая ЦМВИ внутриутробного происхождения может реактивироваться в первые месяцы жизни ребенка на ВЫВОДЫ 1. Хроническая ЦМВИ внутриутробного происхождения может реактивироваться в первые месяцы жизни ребенка на фоне вторичной иммунной недостаточности и поражения ЦНС в тяжелой коклюшеподобной форме. 2. Правильный диагноз и адекватная терапия оказались возможны, благодаря анализу клиникоэпидемиологическому анамнеза в сочетании с комплексным лабораторным обследованием. 3. Подтверждение правильности диагноза ( «решающий диагностический прием» ) - неэффективность традиционной терапии коклюша и эффективность этиотропной противовирусной и иммуномодулирующей терапии - «иммунотерапии» .

Распространенность иммунопатологических синдромов у амбулаторных пациентов с хронической ЦМВИ Распространенность иммунопатологических синдромов у амбулаторных пациентов с хронической ЦМВИ

Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Инфекционный синдром - 77%: частые ОРВИ с Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Инфекционный синдром - 77%: частые ОРВИ с первых месяцев жизни - 57, 4% (не поддающиеся традиционной терапии - 31, 1%), хр. тозиллит смешанной этиологии - 13%, рецидивирующим стоматит - 6, 6%, длительный субфебрилитет - 11, 5%.

Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Лимфопролиферативный (мононуклеозоподобный) синдром - 54, 1%: полиаденопатия Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Лимфопролиферативный (мононуклеозоподобный) синдром - 54, 1%: полиаденопатия - 36, 1%, гепатомегалия - 16, 4%, спленомегалия - 8, 2%, гиперплазия миндалин, аденоиды IIст. -18%.

Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Аллергический синдром - 44, 3%: БОС - Проявления иммунопатологического синдрома у иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов? Аллергический синдром - 44, 3%: БОС - 9, 8%, аллергодерматоз - 34, 5%. Ранняя манифестация аллергодерматоза - 29, 5%, у 70% - без наследственной детерминированности. Аутоиммунный синдром - единичные случаи: вторичная (приобретённая) гемолитическая анемия, тромбоцитопатия и нейтропения в затяжной, толерантной к традиционной терапии форме.

Лабораторные маркеры ВИН при хронической ЦМВИ Лабораторные маркеры ВИН при хронической ЦМВИ

Фаткуллина Г. Р. , Анохин В. А. Казань, 2012 q Самым частым видом анемии Фаткуллина Г. Р. , Анохин В. А. Казань, 2012 q Самым частым видом анемии у детей на фоне герпетической инфекции является АХЗ (перераспределительная анемия). q Дифференциальная диагностика типа анемии требует комплексной оценки показателей феррокинетики. q Терапия АХЗ должна строиться прежде всего по принципу лечения основного заболевания, что приводит к ускорению выздоровления и сокращению затрат.

Алгоритм диагностики Первую информацию о возможной причине анемии можно получить уже при анализе эритроцитарных Алгоритм диагностики Первую информацию о возможной причине анемии можно получить уже при анализе эритроцитарных индексов: отсутствия снижения MCV (среднего объема эритроцитов) и MCH (среднего содержания гемоглобина в эритроците). Для ЖДА характерно значимое снижение MCV и MCH.

Динамика уровня HGB на фоне противовирусной терапии Динамика уровня HGB на фоне противовирусной терапии

У детей со смешанными герпесвирусными инфекциями 4, 5, 6 типов нейтропения 80% случаев против У детей со смешанными герпесвирусными инфекциями 4, 5, 6 типов нейтропения 80% случаев против 38, 5% при моно ВГЧИ-6 (р=0, 02). Нейтропения – гематологический синдром при снижениии абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови менее 1500 кл/мл, для детей до 1 года - менее 1000 кл/мл.

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи Морозовская Городская Детская Клиническая Больница г. Москва. У детей с нейтропенией доминировали острые формы инфекции: q ЦМВИ - 22, 5% против 12, 5% в ГС; q ВЭБИ - 40% против 17, 5%; q ВПГИ - 12, 5% против 10%; q ВГЧИ-6 - 60% против 25%. Доля детей с ЦМВИ, ЭБВИ, ВГЧИ-6 при нейтропении на 15 -20% превосходила таковую у детей из контрольной группы, частота острой инфекции - в 2 -2, 5 раза.

Пример оформления диагноза Новорожденность. ВУИ, ЦМВИ, генерализованная (интерстициальная пневмония, ДН II ст. ; гепатит Пример оформления диагноза Новорожденность. ВУИ, ЦМВИ, генерализованная (интерстициальная пневмония, ДН II ст. ; гепатит с синдромами печеночно-клеточной недостаточности и холестаза), активная фаза, острое течение. ВИН, декомпенсированная, клеточно-гуморального типа. Ребенок после 1 месяца. ЦМВИ (внутриутробная) генерализованная форма (энцефалит, нефрит, тромбоцитопеническая пурпура), фаза активации, хроническое течение. ВИН, декомпенсированная, клеточно-гуморального типа. 2 года. ЦМВИ (внутриутробная) локализованная форма (сиалоаденит, рецидивирующий бронхит), фаза реактивации, хроническое течение. ВИН, субкомпенсированная, гуморального типа. 4 года. Приобретенная ЦМВИ, инфекционный мононуклеоз типичный, активная фаза, острое течение. ВИН, компенсированная, фагоцитарного типа.

Лабораторная верификация ЦМВИ в условиях поликлиники основана на ИФА: Ig. M, Ig. G и Лабораторная верификация ЦМВИ в условиях поликлиники основана на ИФА: Ig. M, Ig. G и индекс авидности Ig. G (ИА%)) – косвенном инвазивном методе, зависящем от индивидуальной иммунореактивности, не позволяющем оценить активность репликации у иммунокомпрометированного ребенка.

Лабораторная верификация ЦМВИ Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для амплификации ДНК качественным и количественным способом Лабораторная верификация ЦМВИ Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для амплификации ДНК качественным и количественным способом в режиме реального времени (коп/мл или коп/100 тыс. клеток). Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением анти-ЦМВ Ig. M, Ig. G и индекса авидности (ИА%) Ig. G.

ПЦР количественным методом в реальном времени ПЦР количественным методом в реальном времени

ООО Мед. Лаб. Экспресс Клинико-диагностическая лаборатория info@medlabexpress. perm. ru обнаружено коп/мл не обнаружено DNA ООО Мед. Лаб. Экспресс Клинико-диагностическая лаборатория [email protected] perm. ru обнаружено коп/мл не обнаружено DNA CMV (ЦМВ с. щека) колич. 50 000 коп/мл

Лабораторные критерии диагностики ЦМВИ Показатели Острая Хроническая неактивная Хроническая Латентная активная ДНК в крови Лабораторные критерии диагностики ЦМВИ Показатели Острая Хроническая неактивная Хроническая Латентная активная ДНК в крови + - ДНК в слюне, моче + + - Антитела М при отсутствии G G в высоком, стабильном титре G в низком стабильном титре Авидность Ig. G Низкая, затем средняя Высокая М+G или увеличение титра G Высокая

Алгоритм клинико-лабораторной диагностики хронической ЦМВИ Алгоритм клинико-лабораторной диагностики хронической ЦМВИ

Результаты ПЦР-диагностики Количественные показатели ВН, полученные в результате ПЦР-анализа в исследуемых средах ранжированы следующим Результаты ПЦР-диагностики Количественные показатели ВН, полученные в результате ПЦР-анализа в исследуемых средах ранжированы следующим образом: - ВН ≥ 6, 0 lg - высокая вирусная нагрузка (ВВН) – более 1. 000 копий/мл. - 4 lg ≤ ВН < 6, 0 lg - средняя вирусная нагрузка (СВН) – 10. 000 – 1. 000 копий/мл. - ВН < 4, 0 lg - низкая вирусная нагрузка (НВН) – менее 10. 000 копий/мл.

Уровень ВН из слюны и мочи, установленный в количественной ПЦР, отражает степень репликативной активности Уровень ВН из слюны и мочи, установленный в количественной ПЦР, отражает степень репликативной активности ЦМВ, находится в прямой корреляционной связи средней силы с серологическими маркёрами активной ЦМВИ (Ig. M и низким ИА Ig. G) и определяет клиниколабораторные проявления реактивации хронической ЦМВИ: длительный субфебрилитет, полиаденопатию, гепатомегалию и аллергический синдром, а также нейтропению, гипоиммуноглобулинемию A, G и гиперферментемию АЛТ, АСТ, ГГТП.

Сравнительная характеристика клинических проявлений в зависимости от уровня вирусовыделения ЦМВ из слюны Сравнительная характеристика клинических проявлений в зависимости от уровня вирусовыделения ЦМВ из слюны

Схемы иммунотерапии и иммунопрофилактики у детей с ВИН и оппортунистическими инфекциями Составляются с учетом Схемы иммунотерапии и иммунопрофилактики у детей с ВИН и оппортунистическими инфекциями Составляются с учетом диагноза, фазы и активности процесса, возраста, принципов этиотропной и патогенетической терапии Цель - длительная ремиссия. Понятия «неизлечимо» нет! Не ставится задача элиминации персистирующего возбудителя. Возможны ли новые обострения? Да. При неадекватной терапии и иммунореабилитации. При новых нарушениях иммунной защиты.

Препараты для лечения генерализованных форм ЦМВИ Препарат Дозировка ЦИТОТЕКТ (специфический 2 мл/кг внутривенно через Препараты для лечения генерализованных форм ЦМВИ Препарат Дозировка ЦИТОТЕКТ (специфический 2 мл/кг внутривенно через 2 дня до исчезновения гипериммунный анти-ЦМВ клинических симптомов. иммуноглобулин) ГАНЦИКЛОВИР (Цимевен) с 18 лет 5 -7, 5 мг/кг/сут внутривенно 2 раза в день 14 -21 день, затем энтерально в дозе 5 мг/кг/сут. ЛЕЙКИНФЕРОН 1 мл внутримышечно 1 -2 раза в день, затем 1 -2 раза в неделю по индивидуальной схеме. ВИФЕРОН/ До 7 лет - свечи «Виферон 150 тыс. МЕ» однократно 1 -2 -3 раза в день по индивидуальной схеме. После 7 лет - «Виферон 500 тыс. МЕ» . генферон-лайт/ Кипферон НЕОВИР и др. индукторы 4 -6 мг/кг/сут внутримышечно ежедневно, затем через ИФ день и 2 раза в неделю Ганцикловир применяют при жизнеугрожающих формах болезни. Курс рекомбинантных интерферонов (виферона) - 3 месяца при острой инфекции и не менее 6 месяцев при реактивации хронической.

Лечение острых форм при хроническом течении Подавление репликативной активности вирусов. Нормализация нейро-эндокринно-иммунного статуса (режим, Лечение острых форм при хроническом течении Подавление репликативной активности вирусов. Нормализация нейро-эндокринно-иммунного статуса (режим, контроль сна, медикаментозная терапия нейро- эндокринных дисфункций и иммуномодулирующая терапия). Санация хронические очагов инфекции и коррекция местного иммунитета (ротоглотки, кишечника, кожи ). Пролонгированная иммунореабилитация с режимом антигенного щажения: диспансерное наблюдение 3 года. q иммуномодулирующая терапия под контролем количественной ПЦР; q предотвращение интеркуррентных инфекций (домашнее воспитание, индивидуальная и семейная профилактика); q временный отвод от профилактических прививок.

Противовирусная и иммуномодулирующая терапия у амбулаторных больных Чередующаяся десятидневная схема: интерферон рекомбинантный альфа-2β + Противовирусная и иммуномодулирующая терапия у амбулаторных больных Чередующаяся десятидневная схема: интерферон рекомбинантный альфа-2β + комплексный иммуноглобулиновый препарат (Кипферон) или Виферон/Генферон-лайт, затем глюкозаминил мурамил дипептид (Ликопид) с цикличным трехкратным повторением на фоне корректоров местного иммунитета ротоглотки (Биопарокс, Панавир-инлайт гель-спрей, имудон и др. ).

Регрессия клинических проявлений хронической ЦМВИ после терапии по показателям динамики ПЦР Регрессия клинических проявлений хронической ЦМВИ после терапии по показателям динамики ПЦР

Другие иммуномодулирующие препараты различного механизма и спектра действия: инозин пранобекс (Изопринозин); интерфероны и индукторы Другие иммуномодулирующие препараты различного механизма и спектра действия: инозин пранобекс (Изопринозин); интерфероны и индукторы (Реаферон-ЕС-липинт, Циклоферон и др. ); пидотимод (Имунорикс); азоксимера бромид (Полиоксидоний); Тонзилгон и другие. По показаниям, метаболические препараты (Элькар, Корилип, Вобэнзим и др. ), гепатопротекторы и др.

Направленная иммуномодулирующая терапия Восстановление (реконструкция) q Т-клеточного звена: тимические препараты (тактивин, тималин, тимоген), имунофан, Направленная иммуномодулирующая терапия Восстановление (реконструкция) q Т-клеточного звена: тимические препараты (тактивин, тималин, тимоген), имунофан, гепон, бестим. q NK: виферон, ликопид, полиоксидоний, гепон, иммуномакс. q Фагоцитарной системы (нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов/макрофагов): ликопид, полиоксидоний, имунорикс, неопоген. q Гуморального звена: миелопид, кипферон.

Препараты тимуса Т-активин, вилозен Содержимое ампулы вилозена растворяют в 2 мл водызакапывают в каждую Препараты тимуса Т-активин, вилозен Содержимое ампулы вилозена растворяют в 2 мл водызакапывают в каждую половину носа по 5 -7 капель 5 р/день (14 -20 дней); П/к 40 мкг/м 2 поверхности тела 1 -2 инъекции в неделю. Курс 5 -7 инъекций. Тималин В/м до 1 года 1 мг, 1 -3 года 1, 5 -2 мг, 4 -6 лет 2 -3 мг, 7 -14 лет 35 мг -1 /сутки (3 -10 дней). Тимогексан, имунофан П/к, в/м по 1 мл 1 р/сутки (8 -10 инъекций) Тимоген В/м, интраназально до 1 года 10 мкг (2 -3 капли), , 1 -лет 10 -20 мкг, 4 -6 лет 20 -30 мкг, 7 -14 лет 50 мкг Бестим (Глутамил-Триптофан) Интраназально, ежедневно: детям до 1 года - по 10 мкг (2 -3 кап), 1 -3 лет - по 10 -20 мкг (3 -5 кап), 4 -6 лет - по 20 -30 мкг (5 -7 кап), 7 -14 лет - по 50 мкг (8 -10 кап); в течение 3 -10 дней. Для профилактики: по 10 -50 мкг (2 -10 кап)/день в течение 3 -5 дней. В/м: детям в возрасте до 1 года - по 10 мкг, от 1 до 3 лет - по 10 -20 мкг, 4 -6 лет - по 20 -30 мкг, 7 -14 лет - по 50 мкг в течение 3 -10 дней.

NK Виферон (рекомбинантный интерферон альфа-2+ вит. Е, С) Мазь для наружного и местного применения NK Виферон (рекомбинантный интерферон альфа-2+ вит. Е, С) Мазь для наружного и местного применения 1 г Гель для местного применения 1 мл Суппозитории ректальные - 150000 МЕ (0 – 7 лет) - 500000 МЕ (7 -12 лет) - 1000000 МЕ старше 12 лет - 3000000 МЕ старше 12 лет Ликопид (препарат микробного происхождения) (1 т - 1 мг, 10 мг) Полиоксидоний (синтетический препарат) Гепон Наносят тонким слоем на очаги поражения 3 -4 раза в сутки и осторожно втирают 5 -7 дней. Наносят жестким тампоном на поверхность миндалин 5 раз в день в остром периоде заболевания (5 -7 дней), затем 3 раза в день в течение последующих 3 недели. По 1 свече 2 раза в день ( 5 -10 дней). Курс повторяют 2 -3 раза с интервалом 10 дней. Сублингвально или внутрь натощак, за 30 мин до еды. При легкой форме по 1 мг 1 раз/сут. - 10 дней; при тяжелой форме детям с 10 лет 10 мг 1 -2 раза/сут. 10 дней под язык. 0, 1 -0, 15 мг/кг парентерально или под язык, капли в нос, ректально в свечах через 1 -2 дня 5 -10 раз. При острых инфекциях 3 дня подряд 1 р/сут. и далее через день 10 раз. Детям старше 12 лет в дозе 10 мг внутрь 1 раз/сут. или 1 -2 мг в виде 0. 02 -0. 04% раствора для местной обработки слизистых оболочек и кожи 1 раз/сут.

Имуномакс Детям с 12 лет по 100 -200 ЕД в/м 1 раз/сут. Перед употреблением Имуномакс Детям с 12 лет по 100 -200 ЕД в/м 1 раз/сут. Перед употреблением содержимое флакона (ампулы) растворяют в 1 мл воды, вводят в/м по 100 -200 ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Курс лечения 6 инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 день. Колониестимулирующие факторы Иммунорикс (пидотимод 400 мг). Раствор для приема внутрь. Нейпоген (филграстим) Детям старше 3 лет по 400 мг 2 раза/сут. вне приема пищи в течение 15 дней. Суточная доза препарата на прием не должна превышать 800 мг. Длительность курса 30 дней. В/в, п/к 5 -10 (0, 5 -1 млн ЕД) мкг/кг 1 раз в сутки в течение 5 -7 дней. Препараты действующие на гумуральное звено Миелопид (препарат костномозгового происхождения) В/м 3 -5 мг ежедневно в течение 3 -5 дней. Кипферон (интерферон альфа-2 По 500 000 МЕ (1 свече) 1 раз в течение 10 дней. человеческий рекомбинантный 500 000 МЕ)

Временный отказ от вакцинации до стабилизации клинико-лабораторных параметров Временный отказ от вакцинации до стабилизации клинико-лабораторных параметров

Попытки игнорирования фазы инфекционного процесса, прививка без обследования приводит к обострению инфекции с устойчивой Попытки игнорирования фазы инфекционного процесса, прививка без обследования приводит к обострению инфекции с устойчивой лихорадкой или субфебрилитетом, волнообразному течению синдрома цитолиза, энтероколиту, тромбоцитопатии, нейтропении в сочетании с гипоиммуноглобулинемией.

Подтвержденная ЦМВИ, ВЧГИ 6 типа у ребенка 2 лет со средней вирусной нагрузкой на Подтвержденная ЦМВИ, ВЧГИ 6 типа у ребенка 2 лет со средней вирусной нагрузкой на фоне терапии

2 ОПВ 2 ОПВ

Увеличение ДНК ВГЧ 6 типа после ОПВ в 4 раза – 14000 (коп/мл слюны). Увеличение ДНК ВГЧ 6 типа после ОПВ в 4 раза – 14000 (коп/мл слюны). Нейтропения (715 кл. ) – гемофагоцитарный синдром

2 года 4 мес. RS-инфекция. Пневмококковый сепсис, гнойный мастоидит. ОРИТ ККИБ. В 3 мес. 2 года 4 мес. RS-инфекция. Пневмококковый сепсис, гнойный мастоидит. ОРИТ ККИБ. В 3 мес. нейтропения - 511 кл/мл. До поступления в стационар повторного ОАК не было. Привита по возрасту. При поступлении н. - 342 кл/мл (7%).

Положительный клинический эффект был достигнут во всех случаях после 1 курса лечения. Улучшение состояния; Положительный клинический эффект был достигнут во всех случаях после 1 курса лечения. Улучшение состояния; снижении частоты, длительности и тяжести ОРВИ; прекращение субфебрилитета и экзантемного процесса; нормализации состояния органов ротоглотки. Лабораторное улучшение заключалась в купировании нейтро-, лимфоцито- и тромбоцитопении; повышении показателей гемоглобина; нормализации гуморального иммунитета и биохимических показателей печеночных проб.

Количественный метод ПЦР-диагностики Содержание ДНК ЦМВ у иммунокопрометированных детей различного возраста при первичном обследовании Количественный метод ПЦР-диагностики Содержание ДНК ЦМВ у иммунокопрометированных детей различного возраста при первичном обследовании варьировало от 15 млн. до 500 копий в 1 мл слюны и мочи. Ранжирование степени ВН по количеству копий ДНК в 1 мл исследуемой среды: сверхвысокая (6 -8)log 10 100. 000 - 11, 5%; высокая (5 -6) log 10 1. 000 - 100. 000 - 8, 2%; средняя (4 -5) log 10 100. 000 - 10. 000 - 27, 9%; низкая (3 -4) log 10 10. 000 1. 000 - 39. 3%; минимальная <3 log 10 <1. 00 - 13, 1%.

Структура распределения вирусной нагрузки при хронической ЦМВИ до и после лечения ВН *р Средняя Структура распределения вирусной нагрузки при хронической ЦМВИ до и после лечения ВН *р Средняя Низкая абс. (%) 7 5 17 24 8 (11, 5%) После лечения Высок. абс. (%) До лечения Сверхвысок. Мин. (8, 2%) (27, 9%) (39, 3%) (13, 1%) - - 6 5 38 (9, 8%)* (8, 2%)* 0, 02 0, 003 ПЦР (-) абс. (%) - 12 (62, 3%)* (19, 7%) <0, 001

После 1 курса терапии (через 3 месяца) ü Не стало сверхвысоких и высоких показателей После 1 курса терапии (через 3 месяца) ü Не стало сверхвысоких и высоких показателей ВН доля средней ВН снизилась в 2, 9 раза (с 27, 9% до 9, 8%, р=0. 02). ü Снижение низкой ВН до минимальной - в 4, 5 раза (с 39, 3% до 8, 2%, р=0. 003); ü Минимальная ВН, свидетельствующая о начале ремиссии и переходу к профилактическим мероприятиям, выросла до 62, 3% (р<0. 001); ü У 19, 7% пациентов показатели ПЦР на ДНК ЦМВ как из слюны, так и из мочи стали отрицательными.

Эффективность терапии хронической ЦМВИ Эффективность терапии хронической ЦМВИ

Динамическое снижение вирусной нагрузки было достигнуто в 90, 2% случаев со стойким отсутствием ДНК Динамическое снижение вирусной нагрузки было достигнуто в 90, 2% случаев со стойким отсутствием ДНК ЦМВ в течение 1 года у 21, 8%. Уровень минимальной репликативной активности (5001000 копий в 1 мл) составил 79, 3% наблюдений.

Нарастание ВН в период иммунореабилитации или вскоре после нее - 9, 8% q q Нарастание ВН в период иммунореабилитации или вскоре после нее - 9, 8% q q q микст-инфекция (ЦМВИ, ВПГИ, ВГЧ-6), наслоение интеркуррентных заболеваний (тяжелые формы ОРВИ, ротавирусная инфекция); осложненная дентация.

Клинический пример Мальчик 22. 02. 2011 г. рождения Диагноз в ОРИТ (масса при рождении Клинический пример Мальчик 22. 02. 2011 г. рождения Диагноз в ОРИТ (масса при рождении 2400 г. ) Острая ВУИ (ЦМВИ Ig. M+) с поражением ЦНС (хореоидальные кисты); первично-хронический гепатит с синдромом цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности и холестаза; глаз (субретинальные кровоизлияния); кардиопатия; левосторонняя паховая грыжа. ВИН, декомпенсированная: нейтропения, гипоиммуноглобулинемия, анемия. ГЗ III.

Возраст Лечение 3 месяца 2 ОРВИ 1 курс изопринозина ¼ табл 2 раза в Возраст Лечение 3 месяца 2 ОРВИ 1 курс изопринозина ¼ табл 2 раза в день по схеме + 3 курса ликопида + фосфоглив 1 мес. 6 месяцев 2 ОРВИ с АБ 2 курс изопринозина и фосфоглива + виферон по убывающей схеме Лаб. данные ДНК в моче и слюне + Нейтропения 650 кл/мл. Повышение нейтрофилов, снижение показ. печен. проб ПЦР слюна 15 000 коп/мл моча 80 000 коп/мл 9 месяцев 3 курс+мальтифер + имунорикс Повышение нейтрофилов, снижение 1 ОРВИ легкая 1 месяц + гриппферон проф. 10 показ. печен. проб дней ПЦР слюна 80 000 коп/мл моча 10 000 коп/мл 1 год Не болел 1 год 3 месяца Кипферон по убывающей Нормализация нейтрофилов и показ. схеме 2 месяца + панавир-гель- печен. проб спрей 2 раза в нос 2 недели ПЦР слюна отр. моча 500 коп/мл Тонзилгон 5 кап. 3 раза в день ПЦР отр. в слюне и в моче. 1 месяц, затем оциллококцинум Разрешены профпрививки под контролем иммунолога с вакцинопротекцией.

Высокоспецифичный прямой качественный метод идентификации ДНК цитомегаловирусав ПЦР из слюны и мочи является предпочтительным Высокоспецифичный прямой качественный метод идентификации ДНК цитомегаловирусав ПЦР из слюны и мочи является предпочтительным неинвазивным методом первичной диагностики ЦМВИ в педиатрической амбулаторной практике. Применение количественного метода ПЦР в режиме реального времени на основании ранжирования степени вирусной нагрузки позволяет объективно оценивать в динамике эффективность комплексной иммунотерапии и реабилитации. Для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий в отношении иммуннокомпрометированных амбулаторных пациентов необходимо проведение ПЦРдиагностики оппортунистических герпесвирусных микст-инфекций, а также иммунологического и бактериологического контроля.

Клинико-лабораторные особенности герпесвирусной инфекции 6 типа у иммунокомпрометированных детей, наблюдающихся в детской поликлинике. Эпидемиология Клинико-лабораторные особенности герпесвирусной инфекции 6 типа у иммунокомпрометированных детей, наблюдающихся в детской поликлинике. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2013, № 4, С. 35 -39. И. И. Львова, А. В. Дерюшева, Н. С. Леготина, Е. В. Сидор.

Вирус герпеса человека 6 типа (HHV-6, ВГЧ-6) обнаружен Salahuddin с соавт. в 1986 году, Вирус герпеса человека 6 типа (HHV-6, ВГЧ-6) обнаружен Salahuddin с соавт. в 1986 году, но уже сегодня, через 30 лет, благодаря молекулярно-биологическому методу полимеразной цепной реакции (ПЦР), стала возможной его идентификация в широкой педиатрической практике.

Что сегодня известно? С первичной инфекцией ассоциированы: q внезапная экзантема ( «шестая болезнь» ), Что сегодня известно? С первичной инфекцией ассоциированы: q внезапная экзантема ( «шестая болезнь» ), q инфекционный мононуклеоз, q синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит), q гистиоцитарный некротический лимфаденит (Kikuchi, s lymphadenitis), q острый серозный менингит, q менингоэнцефалит, q гепатит. Вторичная оппортунистическая инфекция: qлимфопролиферативные заболевания, qзлокачественные лимфомы, qхроническая патология ЦНС.

ВГЧ-6 Два штамма ВГЧ-6 A и ВГЧ-6 B (95 -99% гомологии), биологически различаются тропностью ВГЧ-6 Два штамма ВГЧ-6 A и ВГЧ-6 B (95 -99% гомологии), биологически различаются тропностью к клеткам, активностью к моноклональным антителам. Семейство Herpesviridae Большую часть заболеваний у детей Подсемейство вызывает ВГЧ-6 В. Betaherpesvirinae (ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7) Вирус поражает чаще всего CD 4+Т-л. Антитела обнаруживают у 60 -80 % детей 4 -12 мес. , у 90% - в возрасте 3 лет. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, вертикальный, половой.

Внутриутробная инфекция встречается у 1, 0 -1, 6% новорожденных при интегрировании ДНК в геном. Внутриутробная инфекция встречается у 1, 0 -1, 6% новорожденных при интегрировании ДНК в геном. Около половины всех случаев первой в жизни новорожденных лихорадки связаны с первичным инфицированием HHV-6. Риск реактивации ВГЧИ-6 возникает при сочетании с другими герпесвирусными инфекциями, особенно, с ЦМВИ.

Выявляемость ВГЧ-4, 5, 6 типов у иммунокомпрометированных детей, обследованных в амбулаторных условиях (р=0, 05) Выявляемость ВГЧ-4, 5, 6 типов у иммунокомпрометированных детей, обследованных в амбулаторных условиях (р=0, 05) Выявление оппортунистических ВГЧ-4, 5, 6 - 76%, достоверно чаще ВГЧ-6

Сочетание ВГЧИ-6 с другими ГИ в стадии реактивации 53, 6% Сочетание ВГЧИ-6 с другими ГИ в стадии реактивации 53, 6%

Клинико-эпидемиологический анализ антенатального периода TORCH-скрининг Количество детей TORCH-комплекс Количество детей Клинико-эпидемиологический анализ антенатального периода TORCH-скрининг Количество детей TORCH-комплекс Количество детей

Неонатальный период Недоношенность 17, 8%. ОРИТ 23, 2% Показатель госпитализации: 41, 1% (23/56) ВУИ Неонатальный период Недоношенность 17, 8%. ОРИТ 23, 2% Показатель госпитализации: 41, 1% (23/56) ВУИ 78, 3% (18/23) ВУИ-ассоциированный гепатит 43, 5% (10/23) поражение ЦНС 100% Показатель реализации ВГЧИ-6, как ВУИ - не менее 32, 1%

Клинические маркеры вторичной иммунной недостаточности (ВИН) Количество детей Клинические маркеры вторичной иммунной недостаточности (ВИН) Количество детей

Лабораторные маркеры ВИН у детей с ВГЧИ-6 Лабораторные ВГЧ-6 (моно) маркеры (1) ВГЧ-4, 5, Лабораторные маркеры ВИН у детей с ВГЧИ-6 Лабораторные ВГЧ-6 (моно) маркеры (1) ВГЧ-4, 5, 6 (микст) (2) Не выявлено (3) N % Попр. В/В Нейтропения 60% (34/56) 10/26 38, 5 39, 2 ± 0, 09 Р=0, 007 24/30 80 78± 0, 07 Р=0, 004 Р=0, 02 7/24 29, 2 36, 3 ± 0, 09 Снижение Ig. А 59% (33/56) 12/26 46, 2 46, 4 ± 0, 09 21/30 70 68± 0, 09 Р=0, 018 6/24 25 32 ± 0, 09 Снижение Ig. G 48% (27/56) 11/26 40, 5 42, 8 ± 0, 09 16/30 53, 3 53± 0, 09 Р=0, 003 2/24 8, 3 11, 5 ± 0, 09

Лабораторные маркеры ВИН при ВГЧИ-6 Повышение общего Ig. Е наблюдалось у 15 детей с Лабораторные маркеры ВИН при ВГЧИ-6 Повышение общего Ig. Е наблюдалось у 15 детей с отягощенным аллергологическим анамнезом (26, 8%), у 7 из которых обострение процесса было подтверждено повышением ЭКП.

Подозрение на корь, но лимфаденопатия, налеты на миндалинах, гепатоспленомегалия и атипичные мононуклеры 15%. Ig. Подозрение на корь, но лимфаденопатия, налеты на миндалинах, гепатоспленомегалия и атипичные мононуклеры 15%. Ig. M к ВЭБ и 6 типу герпеса +. ПЦР (соскоб) ДНК +

 «Внезапная экзантема» ПЦР на ДНК ВГЧ 6 типа +. «Внезапная экзантема» ПЦР на ДНК ВГЧ 6 типа +.

До и после лечения через 7 месяцев (зовиракс+изопринозин) ВГЧИ-6 типа (ПЦР: ДНК в соскобе До и после лечения через 7 месяцев (зовиракс+изопринозин) ВГЧИ-6 типа (ПЦР: ДНК в соскобе +, рост Ig. G в 4 раза).

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!