Цитологические исследования Клиническая цитология — изучает морфологию

Цитологические исследования

Клиническая цитология - изучает морфологию клеточного состава патологических процессов

Виды патологических процессов n n n 1. Реактивные процессы: Воспаление Дегенеративные изменения Пролиферация, регенерация Метаплазия Патологическое ороговение 2. Предопухолевые состояния Дисплазия 3. Опухолевые процессы Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

Преимущества цитологии 1. 2. 3. 4. 5. 6. Техническая простота; Требуется мало материала; Малая травматичность получения материала; Быстрое приготовление препаратов; Выявление предопухолевых состояний и ранних этапов малигнизации; Исследование в динамике. Недостатки цитологии 1. 2. Трудности дифференциальной диагностики с неопухолевыми процессами; Территориальная ограниченность.

Виды материала для цитологического исследования 1. 2. 3. 4. Эксфолиативный материал (отделяемое различных органов – влагалища, молочных желез, мочевого пузыря, мокроты, выпотные жидкости, аспираты из полости матки, промывные воды бронхов, желудка и пр. , соскобы и отделяемое с поверхностей эрозий, язв, шейки матки и цервикального канала, содержимое кист и др. – мазки); Пункционный материал (мазки); Биопсийный и операционный материал (мазкиотпечатки и соскобы); Материал, полученный при эндоскопии (мазкиотпечатки).

Онкология - наука, изучающая причины, механизмы развития, клинические проявления опухолей, разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения.

Опухоль - это патологическое разрастание атипичных клеток, инфильтрирующих нормальную ткань и обладающие способностью к автономии и прогрессированию.

Заболеваемость злокачественными опухолями n n n Заболеваемость на 100 000 в год – 315, 6 (Пермь) Рак молочной железы – 16% Рак шейки матки – 8% Рак тела матки – 6% Рак яичников – 6% Рак легкого – 5% Рак щитовидной железы – 3% Рак желудочно-кишечного тракта – 10% Рак кожи и губы – 19% Злокачественные лимфомы – 2% Смертность – 20% в структуре общей смертности от заболеваний. Смертность на 100 000 в год – 41, 7 (Пермь)

Этиология опухолей n n n n Экзогенные причины: химические мутагены; ионизирующая радиация; воздействие вирусов; Эндогенные причины: наследственная предрасположенность; нарушение противоопухолевого иммунитета.

Онкогенез 1. 2. Цитогенез – превращение клетки в опухолевую в результате мутации (с появлением признаков) Гистогенез – превращение ткани в опухолевую (с проявлением признаков атипии тканей и гетерогенностью опухолевого поля).

Стадии опухолевой прогрессии при раке 1. Предопухолевая гиперплазия; 2. Дисплазия; 3. Карцинома in situ; 4. Инвазивный рак.

Цитологическая классификация опухолей 1. 2. 3. 4. 5. 6. Эпителиальные опухоли (рак, опухоли кожи и др. ) Мезенхимальные опухоли (саркома, фиброма, миома, липома и др. ) Костные опухоли (остеома, остеосаркома) Гемобластозы (лейкозы, лимфомы и др. ) Эозинофильная гранулема Опухоли нервной системы (нейробластомы, феохромоцитома и др. )

Клиническая классификация рака (ТNM) Tis – карцинома in situ; Т 1 – небольших размеров , занимающая часть органа; Т 2 – опухоль больших размеров, но не выходящая за пределы органа; Т 3 – с прорастанием соседних органов и тканей; 0 – при отсутствии первичного очага и наличии метастазов; N 0 – отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы; N 1 - метастазы в регионарные лимфоузлы; М 0 – отсутствие метастазов в отдаленных органах и тканях; М 1 - метастазы в отдаленных органах и тканях.

Клинические синдромы при опухолях 1. 2. 3. 4. 5. 6. Синдром органного поражения (первичного, метастатического); Лимфоаденопатия; Интоксикационный синдром; Лихорадка неясного генеза; Гематологические синдромы; Паранеопластический синдром.

Общие признаки атипии клеток при злокачественных опухолях n Изменения клеток (клеточный полиморфизм): 1. 2. 3. 4. 5. Размеры часто превосходят размеры клеток той ткани, которая явилась источником опухоли, могут быть гигантские клетки (полиморфизм по величине). Форма часто изменена, в том числе неправильная, уродливая (форма головастиков, змей, ракеток и т. п. ). Соотношение ядро/цитоплазма часто сдвинуто в пользу ядра. Признаки, характеризующие степень зрелости клетки по ядру и цитоплазме могут не соответствовать другу (ядро с нежной структурой хроматина в цитоплазме с признаками ороговения при плоскоклеточном раке). Многоядерность клеток (в сочетании с полиморфизмом ядер).

Гигантские размеры клеток, изменение ядерноцитоплазматического соотношения

Плоскоклеточный ороговевающий рак (полиморфим клеток по величине)

Неправильная форма клеток

n Изменения ядер (ядерный полиморфизм): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. n Размеры увеличены Форма изменена (палочковидная, треугольная, лапчатая, неправильная) Контур ядра неправильный, могут быть глубокие выемки Ядерная мембрана неравномерно утолщена Хроматин в ядре распределен неравномерно (гетерохромия) Окрашиваемость ядер часто интенсивная (гиперхромия) Многоядерность (полиморфизм ядер) Встречаются дегенеративные изменения ядер в виде кариорексиса, кариолизиса, пикноза. Изменения ядрышек: 1. 2. 3. Размеры увеличены Форма неправильная Число увеличено

Плоскоклеточный рак (увеличение размеров, изменение формы ядер)

Плоскоклеточный рак (многоядерность)

Крупноклеточный рак (изменения ядрышек)

Побочные цитологические признаки при опухолях (дегенеративные, функциональные) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вакуолизация ядер и цитоплазмы Нестойкость цитоплазмы – обилие «голых» ядер Включения в цитоплазме (меланин) Повышенная базофилия, ацидофилия, гетерохромия цитоплазмы Аутофагия Встречаемость митозов

Вакуолизация

Голые ядра

Включения в цитоплазме

Структурные признаки опухолей 1. Комплексы типа луковиц, жемчужин, многослойных пластов с беспорядочным нагромождением клеток при плоскоклеточном раке; 2. Структуры типа розеток, сосочков, гроздьев винограда, симпластов, папиллярных структур при аденокарциноме и др.

Раковая «жемчужина»

Раковая «розетка»

Комплекс типа «сосочка»

Опухоли из эпителия n Доброкачественные: – – n папиллома аденома Злокачественные: 1. Дифференцированные раки – – из покровного эпителия (плоскоклеточный) из железистого эпителия (аденокарцинома) 2. Недифференцированные раки – – мелкоклеточные крупноклеточные

Доброкачественные опухоли n n Папиллома – ворсинчатое образование, в центре – сосуд, эпителий гистологически отличается от нормального только толщиной, цитологически – не изменен. Аденома – опухоль изпролиферирующего эпителия железистого органа, гистологически: тубулярная, сосочковая, простая (из циллиндрического эпителия), сложная (при наличии соединительной ткани в опухоли фиброаденома), цитологически – плотные структуры из несколоко укрупненных более интенсивно окрашенных клеток.

n Фиброаденома

Плоскоклеточный рак n Локализация - из многослойного плоского эпителия кожи и слизистых (полость рта, гортань, пищевод, влагалище, влагалищния порция шейки матки), либо из метаплазированного железистого эпителия (бронхи, цервикальный канал шейки матки, желчный пузырь, тело матки, прямая кишка).

Цитологические особенности плоскоклеточного рака n n n n n Выраженный полиморфизм Ядра обычно расположены центрально Контуры клеток в основном четкие 1. Плоскоклеточный неороговевающий рак: Полиморфизм умеренный Преобладают округлые клетки с округлыми ядрами Ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено Встречаются увеличенные ядрышки Цитоплазма светлая, необильная Структурные признаки – в основном многослойные пласты

n n n 2. Плоскоклеточный ороговевающий рак: Резко выраженный полиморфизм по величине, форме клеток и ядер (клетки типа змеи, головастика, круглые и т. п. ) Ядра в основном относительно небольшие (ядено-цитоплазматическое соотношение близко к норме), часто пикнотичные, без ядрышек, встречаются многоядерные клетки с полиморфными ядрами Цитоплазма с признаками ороговени (выраженная базофилия в окрашенном препарате, перламутровый блеск в нативном преперате) Комплексы типа луковиц, жемчужин, встречаются безъядерные чешуйки

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома n n n Локализация – из железистого эпителия дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, тела матки, желчных протоков, молочной, щитовидной, предстательной желез, яичников. Особенности: Полиморфизм клеток незначительный (округлые, овальные, грушевидные по форме) Контуры клеток обычно нечеткие Часто – голые ядра Ядра расположены эксцентрично, часто округлые Ядерно-цитоплазматическое соотношени сдвинуто в пользу ядра Ядерный хроматин нежный Часто встречаются увеличенные множественные ядрышки Цитоплазма базофильная, часто с вакуолизаией (вплоть до перстневидных клеток), включениями Комплексы типа розеток, сосочков, папиллярные структуры

n Аденокарцинома (мокрота)

Мелкоклеточный рак n n n Особенности – характерен мономорфизм Клетки мелкие лимфоцитоподобные (в 2 -3 раза больше лимфоцита) Цитоплазма в виде узкого ободка, часто отсутствует (голые ядра) Ядра гиперхромные, сеть хроматина плотная, равномерная Комплексы типа цепочек, цугов, клетки прилегают очень плотно, образуя вдавления на соседних клетках и ядрах (фасетки) Много митозов

Мелкоклеточный рак

Крупноклеточный рак n n Преобладают крупные клетки с обильной цитоплазмой, выражен полиморфизм по форме Резко выражен ядерный полиморфизм – гигантские и пикнотичные ядра разной формы, часто многоядерные, выражены дегенеративные изменения (кариолизис, кариорексис)

Направление на цитологическое исследование n n n 1. Паспортные данные, адрес. 2. Диагноз. 3. Проводимое лечение. 4. Дополнительные данные (дата последней менструации, менопауза, данные инструментальных исследований и пр. ). 5. Место взятия материала, вид. 6. Дата, Ф. И. О. врача, подпись.

Правила и принципы цитологического исследования n n n n Отправной пункт исследования – информация о месте забора материала (орган, ткань, вид материала). Просмотр всего препарата под малым увеличением. Исследование клеток и комплексов под большим увеличением с иммерсией. 1. Сравнение обнаруженных клеток с нормальными. 2. Исключение реактивных процессов. 3. Дифференциация доброкачественных злокачественных опухолей. 4. Уточнение варианта (гистологического) злокачественных опухолей.

Воспаление n n Проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными (регенерация, пролиферация), защитными изменениями. 1. Экссудативные изменения– в препаратах лейкоциты, бесструктурное вещество. При остром воспалении преобладают нейтрофилы, часто разрушенные, в виде голых ядер, с признаками фагоцитоза. При подостром и хроническом воспалении присоединяются эозинофилы, лимфоциты, макрофаги (от гистиоцитов до гигантских многоядерных клеток хронического воспаления).

n n n 2. Дегенеративные изменения – пикноз ядер, нарушение целастности ядерной мембраны, кариолизис, кариорексис, вакуолизация ядер и цитоплазмы, голые ядра. 3. Репаративные изменения – в виде пролиферации. Воспалительная атипия. 4. Зашитные изменения – метаплазия, патологическое ороговение.

Признаки пролиферации клеток 1. 2. 3. 4. Незначительное увеличение клеток с укрупнением ядер с появлением, с появлением в большинстве клеток увеличенных ядрышек. Изменение окрашиваемости клеточных элементов – пролиферирующие окрашиваются сильнее (увеличенная базофилия цитоплазмы и небольшая гиперхромия ядер). Очень редко – бледнее обычных клеток. Могут быть крупные клетки за счет увеличения объема цитоплазмы, может быть с пенистостью, вакуолизацией. Встречаются многоядерные клетки.

Виды пролиферации n n n 1. Пролиферация без атипии. 2. Пролиферация с признаками атипии – изменение не только размеров, но и формы клеток и ядер с нарушением ядерноцитоплазматического соотношения, но при этом хроматин нежный, небольшая гетерохромия, ядра увеличены незначительно, возможены комплексы железистоподобные, синцитиоподобные, клетки ориентированы в одном направлении. 3. Предраковая пролиферация – комплексы из мономорфных клеток, возможен синцитий, встречаются отдельные очень крупные элементы, умеренный ядерный полиморфизм, неправильный контур ядер, многоядерность.

Метаплазия n n n Плоскоклеточная метаплазия – превращение цилиндрического эпителия в плоский. Этапы: 1. незрелая метаплазия – клетки базального типа, 2. созревающая метаплазия – клетки «паучки» , 3. зрелоклеточная метаплазия – клетки типа парабазальных, промежуточных.

Приготовление препаратов в лаборатории n n n 1. Исследование нативного препарата (содержимое серозных полостей, кист, другое отделяемое – для обнаружения признаков ороговения – перламутровый блеск, обнаружение миксомы) – в редких случаях. 2. Фиксация (абсолютный этанол, смесь Никифорова, фиксатор-краситель Лейшмана). 3. Окраска – по Паппенгейму, Романовскому, Папаниколау, азурэозином.

Типы ответов - заключений 1) Тип I n Уверенное заключение о наличии злокачественного новообразования – при обнаружении злокачесственного клона клеток, обладающих признаками злокачественности, вне зависимости от того, обнаружены разобщенные клетки или комплексы. К основному типу по возможности добавляется суждение цитолога о гистологической форме злокачественной опухоли.

2) Тип II n Предположительное заключение о наличии злокачественной опухоли – при небольшом числе атипичных клеток , которые обладают всеми или ведущими признаками злокачественности и в случаях, когда возникает сомнение в правильности учета признаков злокачественности, обусловленное деструкцией клеток или техническими погрешностями в приготовлении препарата (толстый мазок, плохая фиксация, перекрашенность).

3) Тип III n Ответ носит описательный характер с заключением типа: на основании обнаруженных клеток установить диагноз не представляется возможным (либо – определить принадлежность клеток к злокачественной опухоли не представляется возможным). Такой ответ дается в случаях, когда признаки злокачественности не достаточно четки или выражены, но у единичных клеток.

4) Тип IV n Описательный ответ при задании клинициста найти элементы злокачественной опухоли – в присланном материале клеток, принадлежащих к злокачественной опухоли не найдено. В описании препарата можно указать изменения клеток.

n Реснитчатые и бокаловидные клетки (стрелка) бронхиального эпителия (соскоб при бронхоскопии)

n Умеренная дисплазия на фоне плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия (соскоб при бронхоскопии)