Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки 2 Врач КЛД

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки (2) Врач КЛД Цитологическая лаборатория Черных А. В.

Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ATIPYCAL SQUAMOUS CELLS OF UNDERTERMINED SIGNIFICANCE – ASC-US)

ASC-US ¡ ¡ ¡ В эту группу попадают патологические процессы с изменениями в клетках, которые трудно дифференцировать между реактивными и дисплазией У большинства женщин в динамике клеточный состав возвращается к норме Однако у 10 -20% пациенток патологические изменения эпителия прогрессируют

ASC-US

ASC-Н ¡ В настоящее время модификация TBS предполагает выделение клеток с атипией неясного значения, не исключающие HSIL - ASC-Н (с дискариозом, укрупненными гиперхромными ядрами)

ASC-Н

Внутриэпителиальная неоплазия (дисплазия) шейки матки (CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA - CIN)

Внутриэпителиальная дисплазия шейки матки ¡ ¡ Согласно определению ВОЗ, дисплазия – это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального пласта появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке Диспластические изменения начинаются в зоне стыка плоского и цилиндрического эпителия (зоне трансформации) и затем распространяются на влагалищную часть и/или цервикальный канал

Степени выраженности дисплазии В зависимости от степени выраженности патологических изменений выделяют ¡ Слабая дисплазия I степени ¡ Умеренная дисплазия II степени ¡ Тяжелая дисплазия III степени ¡ Внутриэпителиальный рак in situ ¡

Цитологические признаки дисплазии разной степени ¡ ¡ В цитологические препараты попадают клетки лишь с поверхности эпителиального пласта, базальная мембрана не видна, поэтому оценить толщину пласта с атипией можно только по косвенным признакам Эти признаки позволяют судить о степени выраженности дисплазии на основании изучения клеточного состава мазков

Сравнительная характеристика изменений в ядрах при неопухолевых изменениях, дисплазии, раке

Сравнительная характеристика морфологических особенностей развития клеток нормального плоского эпителия, дисплазии, рака

Слабо выраженные интраэпителиальные изменения ¡ Изменения, связанные с вирусом папилломы человека ¡ Слабо выраженная дисплазия

Изменения, связанные с вирусом папилломы человека (Human papillomavirus - HPV) ¡ ¡ ¡ ВПЧ имеет тропизм к эпителиальным клеткам Геном вириона ВПЧ представлен двуспиральной ДНК В процессе репликации экспрессируется наиболее важные с т. зр. онкопотенциала ВПЧ ранние белки Е 5, Е 6, Е 7

Воздействие на слизистую оболочку ВПЧ Продуктивное Кондиломы Трансформирующее Внутриэпителиальные поражения и инвазивный рак

В зависимости от выраженности трансформирующего потенциала ВПЧ Группы низкого развития РШМ ВПЧ 6, 11, 36, 42, 43, 44, 47, 50 Группы высокого развития РШМ ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73

ВПЧ ¡ ¡ В норме антионкогены клеток постоянно контролируют процессы репродукции и отслеживают ошибки или мутации в репликации Ошибки устраняются или клетка уничтожается Функции антионкогенов (р53 и р. Rb) блокируются продуцируемыми ВПЧ онкобелками Е 6 и Е 7 РШМ развивается в результате длительно персистирующей ВПЧинфекции

Прогрессирование заболевания от инфицирования ВПЧ до развития РШМ

Цитологические признаки ВПЧинфекции Койлоцитарная атипия ¡ Койлоциты – клетки плоского эпителия ¡ Ядра увеличены в разной степени, мембрана неровная ¡ Гиперхромия ядер ¡ Цитоплазма обильная, характерно наличие обширной околоядерной зоны просветления, четко отграниченной от периферичеких отделов цитоплазмы, которые окрашиваются более интенсивно

Койлоцитарная атипия

Цитологические признаки ВПЧинфекции Амфофилия цитоплазмы – (способность цитоплазмы воспринимать и кислые, и основные компоненты красителя) ¡ В связи с цитопатическим действием вируса цитоплазма пораженных эпителиальных клеток на разных участках по-разному воспринимает окраску

Амфофилия цитоплазмы

Цитологические признаки ВПЧинфекции - Многоядерные клетки ¡ Многоядерные клетки мб с околоядерной зоной просветления и без выраженных дегенеративных изменений цитоплазмы - Дискератоз

Цитологические признаки ВПЧинфекции Классическая цитологическая картина, характерная для цитопатического эффекта вируса, встречается в 30% инфицированных пациеток ¡ У остальных женщин изменения в препаратах отсутствуют или выражены нечетко ¡

Слабо выраженная дисплазия ¡ ¡ - При дисплазии I степени связи между клетками не нарушены, дифференцировка клеток сохранена, поэтому клетки с атипией по форме и размерам напоминают поверхностные и промежуточные Отмечается небольшой дискариоз ядер: Размер ядер увеличен Форма ядер округлая, контуры гладкие или неровные ЯЦО нарушено, но ядро занимает менее половины площади клетки Хроматин равномерный, нежнозернистый, ядрышки отсутствуют Цитоплазма зрелая

Слабо выраженная дисплазия ¡ ¡ ¡ Часто при дисплазии I степени отмечаются признаки папилломавирусного поражения Дисплазия I степени является одним из наименее воспроизводимых цитологических диагнозов Изменения, сходные со слабой дисплазией, бывают при воспалительных, репаративных, дегенеративных и др. поражениях

Слабо выраженная дисплазия

Слабо выраженная дисплазия У большинства больных слабо выраженные изменения эпителия исчезают в динамике без лечения ¡ У части женщин остаются (персистируют) ¡ Примерно у 15% пациенток возможно прогрессирование во внутриэпителиальный рак ¡

Выраженные интраэпителиальные изменения Умеренная дисплазия II степени ¡ Тяжелая дисплазия III степени ¡ Внутриэпителиальный рак in situ ¡

Умеренная дисплазия ¡ ¡ Размер клеток с дискариозом более вариабелен: кроме патологически измененных поверхностных м. б. клетки с атипией размера промежуточных и парабазальных Клетки имеют овальную или округлую форму Большинство клеток расположено разрозненно ЯЦО увеличено, контуры ядра неровные, хроматин зернистый, гиперхромия умеренная

Умеренная дисплазия

Выраженная дисплазия ¡ ¡ ¡ Выраженный дискариоз ЯЦО в большей мере сдвинуто в сторону ядра Контуры ядра неровные Встречаются хромоцентры, участки нагромождения хроматина, но в основном хроматин распределен равномерно Характерно как разрозненное расположение клеток, как и скопления в виде пластов

Выраженная дисплазия

Внутриэпителиальный рак ¡ ¡ Cr in situ – эпителиальные изменения, при которых во всей толще эпителиального слоя отсутствуют признаки дифференцировки, отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, но без инвазии, без разрушения целостности базальной мембраны Цитограммы представлены клетками небольших размеров, расположенными преимущественно в виде синцитиоподобных скоплений

Внутриэпителиальный рак ¡ ¡ Размер клеток варьирует от очень мелких до размеров парабазальных Клетки выглядят мономорфными, выражены изменения ядер Ядра крупные, грубозернистые и гиперхромные, встречаются ядрышки Могут встречаться отдельные клетки с признаками ороговения

Внутриэпителиальный рак

¡ В отличие от слабой дисплазии при тяжелой и сr in situ патологические клетки представлены уже злокачественным клоном, отличающимся от нормальных клеток и клеток слабой дисплазии отклонениями пролиферативной активности и дифференцировки

Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия (дисплазия) ¡ ¡ ¡ Для дисплазии цилиндрического эпителия характерны следующие признаки: изменение расположения клеток, изменения ядер, цитоплазмы В норме клетки цилиндрического эпителия располагаются в виде сотоподобных структур и полосок При слабовыраженной дисплазии эти изменения незначительны, с увеличением степени дисплазии они нарастают

Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия (дисплазия) ¡ - При атипической железистой гиперплазии появляются: палисадообразные структуры железистоподобные структуры сосочкоподобные структуры нагромождение клеток (псевдостратификация) расположение клеток в виде перьев по периферии структуры

Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия II Псевдостратификация, формирование просвета

Внутриэпителиальная неоплазия железистого эпителия III Многорядное расположение клеток, перья

Злокачественные опухоли шейки матки

Злокачественные опухоли ШМ могут развиваться из различных источников: ¡ ¡ Плоскоклеточный рак, развивается из плоского или метаплазированного эпителия Рак из мелких клеток – из полипотентных резервных клеток Аденокарцинома и светлоклеточный рак – из цилиндрического эпителия эндоцервикса Железисто-плоскоклеточный рак – из плоского и железистого эпителия

Характерные признаки злокачественных опухолей ШМ ¡ ¡ Клеточный и ядерный полиморфизм (различие размеров и формы клеток и ядер, агрегация хроматина с просветлениями между гранулами, неравномерное распределение хроматина, неровные контуры ядерной мембраны, ядрышки) Образование комплексов из клеток (клетки ориентированы в разных направлениях, имеют разные размеры и форму, значительны отличия размеров промежутки между клетками)

Характерные признаки злокачественных опухолей ШМ ¡ ¡ ¡ Косвенным признаком инвазивного роста мб так называемый опухолевый диатез Опухолевый диатез – инвидуальная реакция организма на деструктивный процесс Элементы опухолевого диатеза – нежнозернистый фон, представленный экссудатом или транссудатом, элементы некроза клеток, свежие или лизированные эритроциты, фибрин

Плоскоклеточный рак без ороговения ¡ Плоскоклеточный рак с ороговением ¡ Плоскоклеточный рак из мелких клеток ¡

Плоскоклеточный рак без ороговения Самая частая форма рака, составляет более половины всех злокачественных опухолей ШМ ¡ Чаще располагается в проксимальном или эндоцервикальном участке зоны стыка, обычно растет эндофитно, мб участки изъязвления ¡

Плоскоклеточный рак без ороговения ¡ ¡ Гистологически характеризуется гнездными скоплениями клеток с округлыми границами, полиморфизм небольшой Цитограммы представлены сравнительно крупными клетками округлой или овальной формы, расположены изолированно, в неплотных (синцитиоподобных скоплениях)

Плоскоклеточный рак без ороговения

Плоскоклеточный рак с ороговением ¡ ¡ Высокодифференцированный рак Развивается из дистальных участков зоны стыка железистого и плоского эпителия, растет в сторону эктоцервикса Имеет тенденцию к экзофитному росту Характерными гистологическими признаками считают формирование «эпителиальных» жемчужин, клеточный полиморфизм, признаки гиперкератоза и паракератоза

Плоскоклеточный рак с ороговением ¡ ¡ ¡ Цитологическая картина отличается разнообразием клеточного состава Встречаются клетки с атипией с признаками и без признаком ороговения, недифференцированные клетки Размер клеток с ороговением варьирует от очень крупных до мелких Форма разнообразна: веретенообразные, длинные, с вытянутым ядром, в виде головастика, булавы Ядра в этих клетках располагаются эксцентрически в более широкой части

Плоскоклеточный рак с ороговением ¡ ¡ Для клеток с ороговением характерно умеренное увеличение ядер, хроматин грубозернистый, распределен неравномерно Цитоплазма с признаками ороговения, плотная, блестящая Ороговение в разных клетках выражено по-разному Клетки без признаков ороговения округлые, ЯЦО сдвинуто в сторону ядра, ядра округлый, хроматин мелкозернистый, распределен неравномерно

Плоскоклеточный рак с ороговением

Аденокарцинома ¡ ¡ Составляет 5 -7% из злокачественных опухолей ШМ Опухоль долго не проявляется клинически, поэтому цитологическое исследование играет важную роль в выявлении этого заболевания Макроскопически опухоль отличается полиповидным или папиллярным ростом ШМ нередко визуально не изменена, может отмечаться уплотнение

Аденокарцинома ¡ ¡ Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно наличие комплексов больших размеров, розеток с палисадообразным расположением ядер Могут встречаться железистоподобные структуры Отмечается опухолевый диатез с выраженным геморрагическим компонентом Клетки цилиндрической формы, ядра овальные, границы цитоплазмы нечеткие

Аденокарцинома Высокодифференцированная аденокарцинома

Аденокарцинома ¡ ¡ ¡ Для умереннодифференцированной аденокарциномы характерно значительное число разрозненных клеток, реже встречаются полоски и розетки Клетки располагаются преимущественно в виде солидных и железистоподобных структур Форма клеток овальная или округлая, хроматин тяжистый или грубозернистый, распределен равномерно

Аденокарцинома Умереннодифференцированная аденокарцинома

Опухоли других локализаций ¡ ¡ ¡ В мазках из ШМ могут обнаруживаться элементы опухолей эндометрия: рака, саркомы, хорионэпителиомы Вероятность появления клеток злокачественного новообразования в мазках их ШМ тем больше, чкм выше степень злокачественности, поверхность поражения Возможность обнаружить клетки увеличивается при вовлечение эндоцервикса

Изменения в клетках при лучевом воздействии

¡ ¡ Изменения в клетках при лучевом и химиотерапевтическом воздействии сходны и связаны с повреждением доброкачественных и злокачественных клеток: нарушением синтеза ДНК, способности к нормальному делению, коагуляцией хроматина, денатурацией белков ядра и цитоплазмы Поражаются преимущественно клетки на премитотической и митотической стадии, молодые клетки

Острые лучевые изменения в доброкачественных клетках ¡ ¡ ¡ Проявляются на ранних стадиях вакуолизацией цитоплазмы, увеличением размеров ядер и клеток В дальнейшем обнаруживают гигантские многоядерные клетки, патологические митозы, нагромождение хроматина, кариорексис и/или кариолизиса Встречаются клетки различной формы

Острые лучевые изменения в доброкачественных клетках Гигантская многоядерная клетка «реакции на инородное тело»

Реакция организма на лучевое воздействие ¡ ¡ ¡ Проявляется через несколько дней после начала терапии Обнаруживают большое число лейкоцитов, эритроцитов с некробиотическими изменениями Фаза деструкции сменяется лимфоидной реакцией с появлением гигантских клеток типа «инородного тела»

Реакция организма на лучевое воздействие ¡ ¡ ¡ Затем в мазках обнаруживают фибробласты, свидетельствующие об образовании рубцовой ткани Большая часть острых лучевых изменений исчезает через 6 месяцев после окончания лучевой терапии Иногда обнаруживают признаки хронического повреждения эпителия в виде атрофии или дисплазии

Реакция на лучевую терапию