Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки 1 Врач КЛД

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки (1) Врач КЛД Цитологическая лаборатория Черных А. В.

Анатомия и физиология женских половых органов

Анатомия матки и влагалища ¡ Половые органы женщины состоят из: - вульвы - влагалища - матки - маточных труб - яичников

Анатомия матки и влагалища

Анатомия матки и влагалища ¡ ¡ ¡ Матка – полый мышечный орган, расположена в полости малого таза позади мочевого пузыря и впереди от прямой кишки. Матка имеет грушевидную форму, она уплощена в переднезаднем направлении. От верхнебоковых краев матки отходят широкие маточные связки, в которых располагаются фаллопиевы трубы и яичники Анатомически в матке различают дно, тело и шейку.

Анатомия матки и влагалища ¡ ¡ ¡ Дно – верхняя выпуклая часть матки, расположенная выше отхождения маточных труб Тело имеет треугольную форму, суживается к перешейку, ведущее в полость канала шейки матки Ш. м. является относительно узким нижним сегментом матки. У девочек и девушек она имеет коническую форму, а у взрослой женщины – цилиндрическую

Анатомия матки и влагалища ¡ ¡ ¡ В ш. м. имеется 2 отверстия: внутренний зев – отверстие в верхнем отделе, расположенное на границе тела и ш. м. Наружный зев – отверстие в нижнем отделе, открывающееся во влагалище Цервикальный канал (канал шейки матки) – ЭНДОЦЕРВИКС Через ц. к. полость матки и влагалище сообщаются между собой Нижняя часть ш. м. вдается в полость влагалища, называется влагалищной частью - ЭКТОЦЕРВИКС

Анатомия матки и влагалища ¡ ¡ Влагалище – мышечноэластическая трубка, расположенная в малом тазу, верхней частью охватывает ш. м. , а нижней открывается в вульву Стенки верхней части влагалища, охватывая влагалищную порцию ш. м. , образуют вокруг нее узкую щель – свод влагалища

Гистологическое строение ш. м. ¡ ¡ ¡ Слизистая оболочка эндоцервикса представлена цилиндрическим (призматическим) слизепродуцирующим эпителием Цилиндрический эпителий развивается из резервных клеток, способных к делению. Эти клетки в норме в небольшом количестве располагаются среди зрелых цилиндрических клеток Железы эндоцервикса содержат секрет в виде густой слизи. Секреция увеличивается в овуляцию, заполняет цервикальный канал и образует пробку Кристеллера

Эндоцервикс. Гистологический препарат

Гистологическое строение ш. м. ¡ ¡ Слизистая оболочка эктоцервикса и влагалища выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием В норме в репродуктивном возрасте эпителий состоит из множества рядов, условно разделенных на базальный, промежуточный, поверхностный слой. Только нижний (базальный) слой клеток связан с базальной мембраной, клетки в нем располагаются в один ряд

Эктоцервикс. Гистологический препарат

Гистологическое строение ш. м. Базальные клетки способны делиться, их них развиваются все остальные типы клеток многослойного плоского эпителия. ¡ Размер клеток по мере созревания увеличивается, размер ядер - уменьшается ¡

Схема созревания клеток МПЭ

Гистологическое строение ш. м. ¡ ¡ Зона стыка – область ш. м. , в которой соединяется цилиндрический эпителий эндоцервикса с плоским эпителием влагалищной части Зона трансформации – участок, покрытый незрелым метаплазированный эпителием Эктопия – появление цилиндрического эпителия на влагалищной порции ш. м. Плоскоклеточная метаплазия – физиологическое замещение цилиндрического эпителия на плоский

Расположение цилиндрического эпителия и зоны стыка в ш. м.

Получение материала для цитологического исследования

Условия получения полноценного материала ¡ ¡ Материал необходимо получать при первом обследовании женщин, приходящих к гинекологу с к-либо жалобами У женщин репродуктивного возраста мазки необходимо брать не реже, чем раз в три года Желательно брать мазки не ранее чем на 5 день менструального цикла и не позднее чем за 5 дней по предполагаемого начала менструации Нельзя получать мазки в течение 24 ч после полового сношения, использования тампонов, спермицидов, спринцевания

Условия получения полноценного материала ¡ ¡ При симптомах острой инфекции желательно проводить цитологический контроль после лечения В направлении необходимо указать: ФИО, возраст, данные о менструальном цикле, предполагаемый диагноз, тип мазка (экто-, эндоцервикс), дату получения, проводимое лечение Материал из ш. м. должен брать врачгинеколог или хорошо обученная акушерка Материал получают раздельно из экто - и эндоцервикса

Инструменты для взятия материала из ш. м.

Окрашивание мазков ¡ ¡ По Папаниколау – наилучший для гинекологических мазков, тк этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы По Романовскому (азур-эозиновой смесью). Преимущества метода является четкое прокрашивание ядерной субстанции, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина и бактериальной флоры

Цитологические особенности эпителиальных клеток ш. м.

¡ При адекватном взятие материала в препарат для цитологического исследования попадают клетки: - с влагалищной порции ш. м. (многослойный плоский неороговевающий эпителий) - зоны стыка или трансформации (цилиндрический или метаплазированный эпителий) - клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий)

Клетки плоского эпителия ¡ Условно клетки МПНЭ разделяют на 4 типа: - поверхностные - промежуточные - парабазальные - базальные

Клетки плоского эпителия. Поверхностные клетки ¡ ¡ ¡ Размер клеток крупный, диаметр около 50 мкм Форма клеток – плоская, полигональная Размер ядер – мелкий, диаметр 5 -6 мкм Форма ядер - овальная, округлая Ядра темные, плотные (пикнотичные) Цитоплазма нежная, складчатая, светло-фиолетовая

Клетки плоского эпителия. Поверхностные клетки

Клетки плоского эпителия. Промежуточные клетки ¡ ¡ ¡ Клетки крупные, размер около 4050 мкм Размер ободка цитоплазмы больше диаметра ядра Размер ядра больше 6 мкм Четкая мембрана ядра Хроматин распределен равномерно (пузырьковидные ядра) Цитоплазма обильная

Клетки плоского эпителия. Промежуточные клетки

Клетки плоского эпителия. Парабазальные клетки ¡ ¡ ¡ ¡ Размер клеток мелкий – диаметр 2030 мкм Форма – округлая или овальная Ядро относительно крупное Диаметр ядра больше или равняется ширине ободка цитоплазмы Хроматин нежно-зернистый, распределен равномерно Могут встречаться ядрышки Цитоплазма – базофильная или светлая

Клетки плоского эпителия. Парабазальные клетки

Клетки плоского эпителия. Базальные клетки ¡ В норме базальные клетки располагаются на базальной мембране в один ряд и практически не попадают в цитологические мазки, тк покрыты несколькими слоями парабазальных клеток и не слущиваются с поверхности

Клетки цилиндрического эпителия ¡ ¡ ¡ В норме располагаются небольшими группами, в виде сотоподобных структур, полосок Форма клетки вытянутая: зауженная к базальному полюсу и расширенная к апикальному Ядро расположено эксцентрически (ближе к базальному полюсу) Округло-овальная форма ядра Хроматин зернистый Цитоплазма часто вакуолизирована, с признаками секреции

Клетки цилиндрического эпителия

Клетки метаплазированного эпителия ¡ ¡ ¡ - В норме встречаются в небольшом числе или не встречаются Резервные клетки, незрелые и зрелые метаплазированные клетки практически не отличимы от базальных, парабазальных и промежуточных клеток. Характерны для созревающей плоскоклеточной метаплазии т. н. «клетки-паучки» : полигональной формы, с отростками ядро гиперхромное, занимает большую часть клетки структура хроматина сглажена

Клетки метаплазированного эпителия

Цитологическая классификация опухолей и неопухолевых поражений ш. м. Классификация Bethesda и терминология, принятая в России

Классификация Bethesda и терминология, принятая в России

Оценка качества мазка ¡ ¡ ¡ Материал полноценный – мазок хорошего качества, содержащий клетки плоского эпителия, эндоцервикса и/или метаплазированные М. недостаточно полноценный – отсутствуют клетки эндоцервикса или метаплазированного э. М. неполноценный – м. , по которому нельзя судить о наличии или отсутствие патологических изменений ш. м.

Неполноценный материал «Густой» мазок Скудный клеточный состав

Неполноценный материал Эритроциты Элементы воспаления

Цитограмма в пределах нормы ¡ ¡ Клеточный состав мазков, полученных в разные фазы цикла и различные периоды жизни женщины, отличается между собой У девочек преобладают парабазальные клетки, небольшое число промежуточных, лейкоциты, кокко-бациллярная бактериальная флора

Изменение мазков соответствуют четырем основным периодам менструального цикла: ¡ ¡ ¡ Менструальная фаза В мазках эритроциты, лейкоциты, кокки, клетки эндометрия, промежуточные и поверхностные клетки Пролиферативная фаза Уменьшается число лейкоцитов, увеличивается число поверхностных клеток Овуляторная фаза Клетки максимально плоские, располагаются преимущественно разрозненно

¡ Секреторная фаза (прогестероновая) Промежуточные и поверхностные клетки, увеличивается число лейкоцитов

Беременность Промежуточно-клеточный тип мазка. Реактивные изменения (укрупненные гиперхромные ядра, хроматин равномерный) ¡ Постменопауза Атрофический тип мазка - преобладают клетки парабазального и базального слоя в обширных пластах - немного незрелых промежуточных клеток - голые ядра разрушенных клеток - явления псевдопаракератоза - флора: скудная, кокки - умеренная лейкоцитарная реакция ¡

Постменопауза

Микрофлора влагалища и шейки матки

Нормальная микрофлора ¡ ¡ ¡ При рождении влагалище стерильно После рождения – заселяется Гр+ кокко-бациллярная флора, р. Н 7, 0 В период полового созревания – преобладание лактобацилл, р. Н 4, 4 Lactobacillus acidophilus (палочки Дедерлейна) Толстые, крупные, слегка изогнутые с четко очерченными краями, Гр+ В постменопаузе – кокки, мелкие палочки

Нормальная микрофлора Лактобациллы Постменопауза

Патогенная флора Гонококки -обнаруживаются четко окрашенные диплококки внутри нейтрофильных лейкоцитов и внеклеточно -имеют вид парных бобов -другая бактериальная флора обычно отсутствует ¡

Патогенная флора Трихомонады -размер 5 -30 мкм, форма округлая, овальная, полигональная -ядро вытянутой формы, с заостренными краями, слабобазофильное -цитоплазма кружевная, слабобазофильная ¡

Условно-патогенная флора – дисбактериозы влагалища Дисбактериоз – качественное и количественное нарушение нормофлоры ¡ Виды дисбактериоза влагалища -бактериальный вагиноз -урогенитальный кандидоз -актиномикоз -фузоспирохетоз -лактобациллез -микоплазмозы ¡

Условно-патогенная флора – дисбактериозы влагалища ¡ Бактериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный процесс, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией условно патогенный микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном отделяемом или их отсутствием

Условно-патогенная флора – дисбактериозы влагалища ¡ ¡ ¡ Клинически БВ проявляется зудом, жжением, белями с неприятным запахом В мазках обнаруживают обильную коккобациллярную флору, расположенную на клетках ( «ключевые клетки» ) и распределенную по всему мазку с тенденцией скапливаться около клеток в виде «бактериального песка» В мазках из влагалища – лейкоциты единичные, из ш. м. – в небольшом количестве, из цервикального канала – в значительном количестве

Бактериальный вагиноз

Условно-патогенная флора – дисбактериозы влагалища Урогенитальный кандидоз -чаще наблюдается поражение грибами типа Candida albicans -морфологически характерны почкующиеся дрожжевые клетки округлой или вытянутой формы и толстые двухконтурные нити псевдомицелия -клинически заболевание известно как молочница слизистых оболочек ¡

Кандидоз

Вирусные инфекции Вирус простого герпеса (НSV) -клинически проявляется мелкими пузырьками на слизистой оболочке вульвы, влагалища или ш. м. В мазке появляются: - многоядерные крупные клетки - размытая структура хроматина - ядерная мембрана контурируется четко - нагромождение ядер - признаки пара- и гиперкератоза ¡

НSV

Доброкачественные изменения эпителия

Гиперкератоз, паракератоз, дикератоз ¡ ¡ Реакция эпителия на хроническое повреждение или раздражение (при хроническом воспалении, гормональном воздействии, нарушении трофических процессов) может проявляться усиленным размножением клеток Это может приводить к различным видам патологического ороговения

Гиперкератоз ¡ ¡ Это патологическое ороговение (избыточное накопление в цитоплазме белков цитокератинов) с удалением (разрушением) ядер поверхностных клеток многослойного плоского неороговевающего эпителия В препаратах из ш. м. обнаруживают безъядерные чешуйки плоского эпителия, скопления из голубых блестящих безъядерных клеток

Гиперкератоз

Паракератоз ¡ ¡ ¡ Характеризуется наличием мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной или полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах Ядра пикнотичные, округлые или овальные, расположены центрально Цитоплазма зрелая, плотная, голубая

Паракератоз

Дискератоз ¡ Характеризуется эпителиальными клетками небольших размеров вытянутой формы с увеличенными гиперхромными ядрами, плотной блестящей цитоплазмой

¡ ¡ Клетки, напоминающие клетки при паракератозе (псевдопаракератоз) могут встречаться в постменопаузе (связаны с дегенеративными изменениями), в эндоцервикальных мазках во второй половине менструального цикла Визуально явления патологического ороговения могут проявляться лейкоплакией. Термин обозначает плотные белые бляшки, при кольпоскопии – тонкие или плотные белые налеты, йоднегативные

Плоскоклеточная метаплазия ¡ ¡ Физиологический процесс - защитный механизм, благодаря которому железистый эпителий в участках эктопии на влагалищной порции ш. м. замещается многослойный плоским эпителием Патологический процесс – если она развивается в эндоцервикальном канале, характеризуется замещением цилиндрического эпителия на плоский на поверхности слизистой оболочки цервикально канала

Плоскоклеточная метаплазия. Этапы развития

Воспаление ¡ ¡ ¡ Дегенеративные изменения Связаны с воспалением, следствие гормонального влияния Проявляются пикнозом ядер, кариорексисом и кариолизисом, нарушение структуры хроматина Могут приводить к выраженному укрупнению ядер. Структура хроматина нарушена, петли хроматина чередуются с пустотами, четко контурируются ядрышки

Воспаление. Дегенеративные изменения

Воспаление Репаративные изменения ¡ При воспалении, вызванном любой микрофлорой, на эктоцервиксе могут возникать поверхностные изъязвления с обнажением стромы, истинные эрозии ¡ Эпителизация дефектов слизистой оболочки происходит за счет выраженной пролиферации клеточных элементов ¡ Характерно: -синцитиоподобные скопления -ядра ориентированы в одном направлении ¡

Воспаление. Репаративные изменения -клетки крупных размеров с укрупненными ядрами -ядрышки -хроматин нежнозернистый -часто встречаются митозы -слабо выражена атипия ядер ¡ Репаративные изменения, сопровождающие воспаление, способны создать дополнительные трудности в интерпретации цитограмм, поэтому окончательная оценка состояния эпителия м. б. дана только после лечения воспаления

Воспаление. Репаративные изменения

Воспаление ¡ ¡ Воспалительная атипия Сочетание дегенеративных и репаративных изменений при воспалении может стать причиной ложноположительного диагноза дисплазии или рака Цитологически в. а. проявляется увеличением ядер, гиперхромией, наличием многоядерных клеток Распределение хроматина более равномерное, контуры глыбок смазанные

Воспаление. Воспалительная атипия

Воспаление ¡ ¡ Железистая гиперплазия Характеризуется пролиферацией железистых структур в ш. м. Эндоцервикоз (псевдоэрозия) – развитие цилиндрического эпителия на влагалищной части ш. м. В связи с тем, что визуально при этом процессе на ш. м. имеются участки красного цвета, иногда это состояние называют эрозией. Этот термин не совсем правомочен, т. к. истинная эрозия представляет собой дефект слизистой оболочки

Воспаление. Железистая гиперплазия ¡ ¡ ¡ Источником цилиндрического эпителия на влагалищной порции ш. м. считают эпителий эндоцервикса и полипотентные резервные клетки Различные причины могут привести к неправильной дифференцировке этих клеток и пролиферации Пролиферирующие и заживающие псевдоэрозии являются наиболее опасными с т. зр. опухолевой трансформации

Дифференциальный цитологический диагноз Физиологическая эктопия спокойные клетки цилиндрического эпителия нормальных размеров и формы, расположенные в виде пчелиных сот и одно-, двухрядных полосок

Дифференциальный цитологический диагноз Пролиферирующая псевдоэрозия -цилиндрический эпителий располагается железитсоподобными структурами -ядра укрупнены -хроматин распределен равномерно, небольшая гиперхромия -при заживающих эндоцервикозах обнаруживают большое число метаплазированных клеток

Воспаление. Железистая гиперплазия