ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ- хроническое полиэтиологическое диффузное

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ- хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

ЭТИОЛОГИЯ 1. вирусный гепатит (особенно С и Д) 2. аутоиммунный гепатит 3. хронический алкоголизм 4. генетически обусловленные нарушения обмена веществ -дефицит альфа 1 -антитрипсина - дефицит галактозо- 1 -фосфат- уридилтрансферазы - болезни накопления гликогена - гемохроматоз - гепатоцеребральная дистрофия

ЭТИОЛОГИЯ 5. Лекарственные и химические поражения печени (метилдопа, изониазид и ПАСК, цитостатики, андрогены и стероидные анаболические гормоны; хронические интоксикации ртутью, нитро-, аминосоединениями, четыреххлористым углеродом и др. ) 6. Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей (ПБЦ и др. ) 7. Криптогенный ЦП (15 - 40 %)

• Гибель печеночной паренхимы вследствие различных причин. • Спадение ретикулинового остова в зоне некроза. • Приближение сосудов портального тракта к центральной вене в такой степени, что возможен переход крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную вену, минуя синусоиды соседних неповрежденных участков печени. • Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков приводит к их ишемизации и некрозу. ПАТОГЕНЕЗ ЦП механизм самопрогрессирования ЦП

• При некрозе выделяются вещества, стимулирующие регенерацию печени. • Узлы регенерации сдавливают сосуды и способствуют дальнейшему нарушению кровотока. • Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию; воспалительный процесс при ЦП характеризуется интенсивным фиброзообразованием. • Узлы регенерации имеют собственные сосудистые взаимоотношения, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной. ПАТОГЕНЕЗ ЦП механизм самопрогрессирования ЦП

Стадии ХГ: • • 0 - без фиброза; 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 - умеренный фиброз с портопортальными септами; 3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами; • 4 - цирроз печени: • 1) с проявлениями портальной гипертензии; 2) с проявлениями печеночноклеточной недостаточности

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЦП Тесты «Фиброметр» - представлены в виде трех программ, предназначенных для неинвазивной диагностики заболеваний печени. • Фиброметр V - специальный комплекс, предназначенный для обследования больных с хроническими гепатитами B, С и D и ассоциированными с ними Со-инфекциями. • Фиброметр S - для обследования больных с неалкогольным жировым поражением печени. • Фиброметр А - для обследования больных с алкогольным поражением печени. Название исследования Гиалуроновая кислота Единицы измерения мкг/л Референсные значения 0, 0 -75, 0

ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1. Механическое препятствие току крови при сдавлении мелких печеночных сосудов узлами регенерации. 2. Увеличение резистентности портальных сосудов вследствие редукции конечных ветвей портальной вены и печеночной артерии и сужения просвета синусоидов пролиферирующим эндотелием. 3. Образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 4. Развитие асцита вследствие следующих механизмов: - Повышение транссудации фильтрата через стенки синусоид - Гипоальбуминемия - Значительное депонирование крови в сосудах брюшной полости приводит к снижению эффективного объема плазмы и повышению секреции ренина, антидиуретического гормона и альдостерона - Гиперальдостеронизм поддерживается уменьшением инактивации его печенью - Антидиуретический эффект усиливается гиперэстрогенемией.

Синдром портальной гипертензии возникает, когда давление в системе воротной вены повышается с нормального 180 до 300 - 600 мм вод. ст.

Формы портальной гипертензии 1. Подпеченочная (предпеченочная) форма ПГ (артериовенозная фистула, спленомегалия, не связанная с заб-ниями печени, тромбоз или окклюзия портальной или селезеночной вен) 2. Внутрипеченочная форма ПГ– блок на уровне внутрипеченочных разветвлений воротной вены (острые и хронические заболевания печени): - постсинусоидальный - пресинусоидальный 3. Надпеченочная (постпеченочная) форма (заболевания печеночных вен, нижней полой вены, заболевания сердца)

Ранние симптомы ПГ: • диспептический синдром, • метеоризм ( «ветер перед дождем» ), ощущение постоянно переполненного кишечника, • неустойчивый стул с улучшением самочувствия после эпизода диареи, похудание, • полигиповитаминоз при полноценном питании Клиническая картина внутрипеченочной портальной гипертензии

Поздние симптомы ПГ: • значительная спленомегалия, гиперспленизм, • варикозное расширение вен с возможными кровотечениями, • «голова медузы» при реканализации пупочной вены, • асцит Клиническая картина внутрипеченочной портальной гипертензии

• Клиника гепатолиенального или кишечномезентериального типа внутрипеченочной портальной гипертензии зависит от преобладающего типа коллатерального кровообращения: - в области пищевода и кардиального отдела желудка, где желудочные вены портальной системы анастамозируют с межреберными, диафрагмальнопищеводными и верхней непарной веной кавальной системы, - верхняя геморроидальная вена портальной системы анастомозирует со средней и нижней геморроидальными венами кавальной системы, - спленоренальный анастомоз через селезеночную вену с левой почечной веной Клиническая картина внутрипеченочной портальной гипертензии

• Расширение просвета селезеночной вены в воротах более 5 мм, на протяжении более 10 мм, ее извитость, выявление вен внутри селезенки, увеличение ее. • Расширение просвета воротной вены более 12 мм (при ПГ на выдохе и на вдохе не меняется) • Расширение просвета верхней брызжеечной вены более 10 мм. • Реканализация пупочной вены • Варикозное расширение вен пищевода , верхней трети желудка • Спленоренальные анастомозы • Асцит (до 1 - 1, 5 л только при УЗИ) • Замедление кровотока в воротной вене по данным допплеровского исследования. УЗИ признаки портальной гипертензии

ДИАГНОЗ ЯВЛЯЕТСЯ ДОСТОВЕРНЫМ ПРИ НАЛИЧИИ НЕ МЕНЕЕ ТРЕХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ

1. • • Компенсированная: Выраженный метеоризм, частый жидкий стул, после которого метеоризм не уменьшается Расширение вен передней брюшной стенки Повышение давления в воротной и печеночных венах(определяется путем их катетеризации) Увеличение диаметра воротной вены и недостаточное расширение ее во время вдоха (при УЗИ) Стадии портальной гипертензии

2. • • • 3. • • • Субкомпенсированная (начальной декомпенсации): Варикозное расширение вен нижней трети пищевода (ФЭГДС) Выраженный гиперспленизм и спленомегалия Начальный асцит (по данным УЗИ) Декомпенсированная (осложненная): Выраженный геморрагический синдром Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода Напряженный асцит, плохо поддающийся медикаментозной терапии

* Продолжающееся действие первичного патогенного фактора и аутоиммунных процессов; * Уменьшение массы функционирующих гепатоцитов и их функциональной активности; * Гемодинамические расстройства в печени: • Отвод крови от печени по портокавальным анастомозам • Внутрипеченочное шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхимы печени • Нарушение внутридольковой микроциркуляции ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНО- КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клинические проявления ПКН • Синдром «плохого питания» (снижение аппетита, тошнота, отрыжка, метеоризм, нарушения стула, похудание, сухая шелушащаяся кожа, проявления гиповитаминоза • Лихорадка вследствие процессов аутолиза и поступления в кровь токсических продуктов и пирогенного стероида – этиохоланолона, инактивация которого нарушена. • Желтуха

• Кожные изменения – «малые признаки» цирроза: телеангиоэктазии, ангиомы у крыльев носа, пальмарная и плантарная эритемы, лакированный ярко-красный язык и слизистая оболочка полости рта и губ • Эндокринные нарушения: - половых желез (гинекомастия, гипогонадизм), - глеводного обмена (снижение толерантности к углеводам вследствие гиперпродукции контринсулярных гормонов), - гиперальдостеронизм. • Печеночный запах изо рта • Геморрагический диатез

1. • • 2. • • Компенсированная (начальная): Общее состояние удовлетворительное, клинически выраженных проявлений ПКН нет. Функциональные пробы печени изменены незначительно. Субкомпенсированная стадия: Выраженные субъективные проявления заболевания (слабость, боли в пр. подреберье, поносы, метеоризм, кожный зуд, головные боли, бессоница) Снижение массы тела, желтуха, «малые признаки ЦП» Содержание альбумина снижено до 40%, сулемовой пробы до 1, 5 мл. Стадии ПЕЧЕНОЧНО- КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

3. Стадия выраженной декомпенсации: • Симптомы печеночной энцефалопатии • Уровень протромбина ниже 60%, общего белка- меньше 65 гл, альбумина- ниже 35%, холестерина- менее 2, 9 мкмольл. Стадии ПЕЧЕНОЧНО- КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ - Значительная активизация пат. процесса в печени - Формирование портокавального анастомоза - Развитие осложнений у больного циррозом печени (желудочнокиш. кровотечения, тромбоз воротной вены, перитонит) - Употребление алкоголя и гепатотоксических или церебротоксических лекарственных препаратов (снотворные, седативные, туберкулостатические, цитостатические и т. д. ) - Экзо- и эндогенная инфекция - Хирургические вмешательства и наркоз - Парацентез с эвакуацией большого кол-ва асцитической жидкости - Избыточной применение диуретиков, почечная недостаточность - Метаболический алкалоз - Запор

ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ - Выпадение дезинтоксикационной функции печени и воздействие на мозг токсических веществ - Появление в крови ложных нейромедиаторов: валин +лейцин + изолейцин_______ фенилаланин+ тирозин + триптофан = 1, 5 и меньше (норма 3, 0 - 3, 5) - Нарушение кислотно- щелочного равновесия - Гипоксемия и гипоксия органов и тканей - Гипогликемия - ДВС- синдром - Нарушение функции почек

• Субклиническая стадия : Психический статус: Невнимательность при выполнении обычной работы, снижение способности к вождению. Двигательные нарушения: Нарушение выполнения стандартизованных психомоторных тестов. • Стадия 1( предвестники комы): Психический статус: Нарушение ритма сна и бодрствования, повышенная раздражительность, эйфория или депрессия. Незначительные ошибки при счете. Двигательные нарушения: Мелкий тремор, нарушение координации при выполнении точных движений, дизграфия и дизартрия. Сумма баллов по шкале Глазго = 13 -14 СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ( Международная ассоциация по изучению болезней печени)

• Стадия 2( сомноленция, прекома 1 ): Психический статус: Замедленная реакция, патологическая сонливость, дезориентация во времени, неадекватное поведение, гнев и апатия. Двигательные нарушения: Хлопающий тремор, дизартрия, гиперрефлексия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия. Сумма баллов по шкале Глазго = 11 -12 Стадия 3 ( сопор) Психический статус: Дезориентация в пространстве, спутанность сознания (сопор), амнезия, паранойяльный бред, делирий Двигательные нарушения: Патологические рефлексы, нистагм, прогрессирующая ригидность. Сумма баллов по шкале Глазго = 10 и менее

• Стадия 4 ( кома): Психический статус: Сознание отсутствует. Зрачки расширены, не реагируют на свет; Дыхание Куссмауля, затем Чейн- Стокса и Биота. Двигательные нарушения: Опистотонус, ригидность мышц затылка и конечностей, патологический рефлексы. Гепатокардиальный синдром, анурия.

Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Сhild-Pugh) баллы Билирубин Альбумин Протромбин Печеночна асцит я Мгдл % энцефалопатия, стадия 1 Менее 2 более 3, 5 80 - 60 нет 2 2 -3 2, 8 -3, 5 60 - 40 1 -2 Мягкий, эпизодиче ский 3 Более 3 Менее 2, 8 Менее 40 3 -4 Напряже нный, рефрактерный

Цифровые эквиваленты показателей суммируются и результат позволяет отнести больного к одному из классов по Сhild-Pugh: • Класс А – от 5 до 6 баллов. Продолжительность жизни составляет в среднем 6 -7 лет. • Класс В – от 7 до 9 баллов. Продолжительность жизни составляет в среднем 3 года. • Класс С – более 9 баллов. Продолжительность жизни составляет в среднем 2 месяца.

1. Лечение отечно- асцитического синдрома: • диета: белок 1 г на 1 кг массы больного (при отсутствии симптомов ПКН), в том числе 40 -50 г белков животного происхождения, углеводов 400 г, жиров 80 -90 г. Энергетическая ценность 1600 -2000 ккал. Соль- 0, 5 – 2 г/сутки, жидкость – 1. 5 л при диурезе 1 л. При выраженном асците – бессолевой стол № 7. • Постельный режим – уменьшает явления вторичного гиперальдостеронизма. - Если в течение недели бессолевой диеты и постельного режима больной потерял менее 2 кг массы тела, рекомендуется медикаментозная терапия СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЦП

Мочегонная терапия: - 1. антагонисты альдостерона – верошпирон 150 мг/ сутки в течение недели, затем поддерживающая доза 2 таб. день - 2. при снижении эффекта от монотерапии- комбинация с фуросемидом 40 -80 мг утром 2 -3 раза в неделю на фоне постоянного приема верошпирона, затем другие комбинации. (Коррекция побочных действий!) - 3. при рефрактерном асците необходимо коррекция гипоальбуминемии нативная свежезамороженная плазма и 20% р-р альбумина по 100 -150 мл № 5.

4. Абдоминальный парацентез: показания: асцит, рефрактерный к лечению диетой, диеретиками и комбинированной терапией. 5. Асцитосорбция: очищение от токсических метаболитов 2 -3 л асцитической жидкости с последующим ее внутривенным введением. 6. Ультрафильтрация крови 7. Хирургические методы лечения: наложение перитонеовенозного шунта наложение лимфовенозного анастомоза между грудным лимфатическим протоком и яремной веной.

• Неселективные бета-блокаторы (анаприлин 40 – 80 мгсутки длительно (1 -2 года) • Нитропрепараты (изосорбида мононитрат 40 мг 2 раза в сутки и их комбинация с бета- блокаторами. • Эндоскопическая склеротерапия: введение склерозантов, которые приводят к облитерации варикозных вен. Снижение портальной гипертензии и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен

1. Строгий постельный режим 2. Холод на эпигастрий 3. Увеличение ОЦК 4. Снижение портального давления: - Вазопрессин 20 ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы за 15 мин. , повторяют каждые 4 часа, рек-но сочетать с нитропрепаратами. - Соматостатин в. в 250 мкг. 5. Гемостатическая терапия: - Аминокапроновая кислота, контрикал, дицинон 6. Предупреждение энцефалопатии и комы (очистительные клизмы и введение неомицина), инфузионная терапия 7. Лазерная коагуляция 8. Баллонная тампонада пищеводным зондом Блэкмора 9. Хирургическое лечение (гастростомия с прошиванием вен) Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

1. Диета: резкое ограничение белка до 30 гсутки с исключением белков животного происхождения, в период угрозы комы белок исключается полностью. Кол-во жиров 80 г (преимущественно растительные), углеводов- 200 -300 г, энергетическая ценность – 5001200 ккал. При появлении признаков нарушения сознанияперевод на парентеральное питание. Лечение хронической печеночной энцефалопатии

2. Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии: • Подавление микрофлоры кишечника: • Очистительные клизмы 1 -2 разасутки. • неомицин перорально каждые 6 часов перорально, в клизмах или через зонд 4 -6 гсутки в течение недели. • Лечение лактулозой (осмотическое слабительное уменьшает всасывание аммиака и аромат. аминокислот из кишечника) 30 мг 3 -5 раздень после еды до легкого послабляющего эффекта Лечение хронической печеночной энцефалопатии

• Лечение орницетилом (глюконат орнитина, связывающий аммиак). Вв капельно 15 -25 гсутки в 5% р-ре глюкозы. • Лечение глютаминовой кислотой- 300 -500 мл 1% раствора • Коррекция метаболического алкалоза калиевая диета и вв капельное введение 50 – 80 мл 4% р-ра хлорида калия, препараты магния. • Дезинтоксикационная терапия - Глюкоза, витамины, растворы хлорида натрия, Рингера и т. д. общим объемом 2, 5 – 3 л под контролем диуреза и ЦВД. - Энтеросорбенты (энтеродез, белосорб, энтеросорбент АУВ ) - гемосорбция, гемофильтрация • Лечение препаратами разветвленных аминокислот фалькамин (сод. лейцин, валин и изолейцин) по 1 Х 3 раза во время еды