Циррозы печени Ассистент кафедры внутренней медицины 2

Циррозы печени Ассистент кафедры внутренней медицины № 2, к. мед. н. Килесса А. В.

Циррозы печени от ·греч. kirrhos желтый Летальность 7 8% на 100000, в странах с высоким уровнем употребления алкоголя 40 45% на 100000. Среди причин смерти цирроз печени 1 3%

Классификация цирроз печени

Схема критериев Чайльда-Пью

Этиологические факторы ЦП

Патогенез цирроза печени • Некроз регенерация перестройка сосудистого русла портальная гипертензия ишемия паренхимы некроз и т. д.

Основные патофизиологические изменения при ЦП Морфология циррозов печени: мелкоузловые (менее 3 мм), крупноузловые, смешанные

Клинические проявления 20% протекают бессимптомно 15 20% диастируются посмертно

«Печёночные знаки» • Сосудистые звёздочки • Печёночные ладони • Ксантелазмы

• Гинекомастия • Асцит, «голова медузы» • Эрозии языка • Контрактура Дюпюитрена

Схема развития осложнений ЦП

Портальная гипертензия • синдром повышенного давления в системе портальной вены ( в норме 7 10 мм. рт. ст) • Локализации порто системных шунтов: • 1. Кожные анастомозы в районе пупка • 2. Анастомозы в н 3 пищевода и кардиального одела желудка • 3. Геморроидальные вены

Схема развития асцита при ЦП

Механизм развития асцита

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода 1. Происходит безболезненно. 2. Может быть без видимой мелены. 3. Диагностика ЭГДС

Печёночно-клеточная недостаточность 1. Истинная угнетены все функции печени 2. Печёночная энцефалопатия (порто системная, аммиачная) – нарушение сознания, изменения личности, астериксис Индукторы: ЖКК, избыток белков в пище, дисэлектролитные нарушения, эвакуация большого количества асцитической жидкости, приём гепатотоксичных препаратов, оперативные вмешательства.

Патогенез печёночной энцефалопатии

• АСТЕРИКСИС быстрые размашистые неритмичные колебательные подёргивания в конечностях, вызванные пароксизмальным падением тонуса в мышцах, поддерживающих определённую позу (напр. , при вытягивании рук кисти вначале быстро опускаются, а затем более медленно возвращаются в исходное положение). • Двусторонний астериксис, появляющийся на фоне помрачения сознания, наблюдается при метаболических энцефалопатиях (напр. , печёночной или уремической), интоксикации противосудорожными средствами. Односторонний может возникать при инсульте.

Клинические стадии печёночной энцефалопатии

Тест Рейтана (связи чисел)

Диф. диагностика ПЭ

Типы зрачков при коме

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) Может развиться без очевидного источника инфекции. Клиника внезапная гипертермия, озноб, симптомы раздражения брюшины Диагностика асцитическая жидкость с большим количеством лейкоцитов, бактерии.

Гепато-ренальный синдром (ГРС) • развитие олигурии • повышение уровня креатинина и мочевины

Тромбоз воротной вены • быстрое развитие портальной гипертензии • Диагностика ангиография, Допплер УЗИ

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) • в 80% случаев формируется на фоне ЦП Диагностика УЗИ, КТ, МРТ, определение уровня АФП и РЕА.

Естественное течение ЦП

Главные синдромы при ЦП

Диагностические критерии ЦП

Диф. диагностика ЦП 1. Первичный рак печени и цирроз рак редко спленомегалия, быстрое начало, лихорадка, значительное ускорение СОЭ. В диагностике КТ, биопсия печени, АФП, РЕА 2. Фиброз печени верификация диагноза только морфологическая! 3. Аутоиммунный гепатит выраженный цитолиз, высокий уровень Ig, антиядерные антитела, морфология!

4. Острый вирусный гепатит 5. Альвеолярный эхинококкоз- реакция Каццони, выявление специфических антител 6. Констриктивный перикардит (зарастание полости перикарда фиброзной тканью, снижение фракции сердечного выброса, венозный застой, гипертензия в системе верхней полой вены). Диагностика эхо КГ

7. Гемохроматоз (бронзовый диабет, наследственное заболевание с усилением всасывания железа в кишечнике) резкое повышение уровня железа в крови и отложение в печени, коже, ретикулоэндотелиальной системе. Триада симптомов: гепато спленомегалия, бронзовая окраска кожи, диабет. Диагностика- определение содержания железа в сыворотке крови, наличие пигмента в гепатоцитах.

8. Амилоидоз- отложение амилоида в печени, почках, селезёнке – при длительных системных хронических заболеваниях. Диагностика – биопсия печени (обнаружение амилоида) 9. Доброкачественный сублейкемический миелоз, макроглобулинемия Вальденстрема проявления: гепатосленомегалия. Диагностика трепанбиопсия, стернальная пункция.

Лечебная программа при ЦП

Лечебное питание при ЦП • пожизненное соблюдение диеты в режиме стол № 5 • Диета при циррозе печени выбирается исходя из: • конкретного вида цирроза, • имеющихся нарушений функций печени (компенсированный или декомпенсированный цирроз), • возникших осложнений и других заболеваний.

• Диета при компенсированном циррозе печени, когда печень сохраняет функцию обезвреживания аммиака с помощью синтеза мочевины, должна обогащаться полноценными белками (120 140 г), которые содержат в оптимальных пропjроциях все незаменимые аминокислоты и липотропные составляющие (холин, метионин и др. ) – по 50% растительных и животных белков. • 4 6 гкг угеводов, 1. 5 гкг – жиров. Исходя из этого показано применение в рационе молочных продуктов (творога, кефира), постной говядины, маложирных видов рыбы, яичного белка, соевой муки, пшена, гречневой крупы, растительные масла.

• Диета при декомпенсированном циррозе печени, когда: • нарушена функция нейтрализации аммиака, • увеличен уровень аминокислот в крови, • наблюдается аминоацидурия ( повышено выведение с мочой одной или нескольких аминокислот или промежуточного продукта аминокислотного обмена, не содержащегося в моче здорового человека), • после создания портокавальных анастомозов для уменьшения инток сикации организма (энцефалопатии), особенно в прекоматозном состоянии, должна быть ограничена по содержанию белка в суточном рационе до 20 30 грамм.

• При угрозе возникновения печеночной комы белок в диете по полностью устраняют из рациона. После выхода из комы белок в питании должен появляться постепенно. Содержание жиров (1, 2 1, 8 г/кг массы тела) и углеводов (4 6 г/кг массы тела) такое же, как при хроническом гепатите. Жиры следует использовать главным образом растительного происхождения (подсолнечное, оливковое, кукуруз ное и др. ), а также сливочное масло. Углеводы должны иметь в основном легкоусвояемую форму (сахар, мед, варенье, мармелад). В диете должно содержаться достаточное количество витаминов (группы В, токоферолов, кальциферолов, ретинола, аскорбиновой кислоты).

• При возникновении отечно-асцитического синдрома нужно уменьшить жидкость и соль (до 2 5 г). Так как уровень калия в организме снижается, особенно при асците, при использовании разного рода мочегонных средств и кортикостероидных гормонов (преднизолон и др. ), нужно дополнительно употреблять продукты, содержащие калий. Для этого необходимо введение в рацион овощей, фруктов, ягод и их соков, которые содержат большое количество солей калия (изюм, курага, чернослив, инжир, картофель и т. д. ).

• При этом важно ограничивать в диете содержание отдельных минеральных веществ, например, при гемохрамотозе железо избыточно накапливается в тканях и органах, поэтому необходимо уменьшать в рационе продукты с повышенным содержанием железа (печень, почки, мясо живот ных и птиц, яичный желток, какао, сушеные белые грибы, чечевица и др. ), а при гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона Коновалова) нужно ограничивать продукты с повышенным количеством меди (какао, фундук, гречневая, овсяная крупы, горох, фасоль, печень, кальмары и др. ).

• При продолжительном использовании кортикостероидных гормонов, для предупреждения остеопороза и спонтанных переломов костей, необходимо в диету вводить кальций. • При проблемах с опорожнением кишечника, некоторых сопутствующих заболеваниях кишечника ( например, геморроя), нужно вводить в диету послабляющую пищу (морковь, свекла, абрикосы, чернослив в виде пюре или соответствующих соков, молочнокислые продукты).

• При возникновении асцита больного можно переводить на диету № 10. • Диета № 10 с содержанием белков на нижней границе физиологической нормы, умеренным огра ничением жиров, содержанием углеводов в рационе в стро гом соответствии с физиологическими потребностями орга низма в условиях полупостельного режима. В диете резко ограничиваются поваренная соль, продукты, возбуждающие центральную нервную систему и сердце, раздражающие пе чень и почки, вызывающие метеоризм, содержащие холесте рин. Диета обогащается липотропными веществами, калием, магнием, кальцием, фосфором, витаминами А, В 1 В 2, С, РР и др.

Лечение компенсированного ЦП (класс А по Чайлд-Пью)

Лечение субкомпенсированного и декомпенсированного ЦП (класс В, С по Чайльд-Пью)

Показания к плановому хирургическому лечению ЦП