Цирроз печени Лечение и профилактика осложнений Мультимедийный атлас

Цирроз печени. Лечение и профилактика осложнений. Мультимедийный атлас к практическим занятиям кафедра госпитальной терапии № 1

Цирроз печени n n Фиброз с формированием узлов-регенератов и нарушением дольковой архитектоники Уменьшение массы функционирующей паренхимы

Этиологическая классификация цирроза n n n n Вирусные гепатиты (В, С, D, G? ) Алкоголь Метаболические нарушения (наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность альфа 1 -антитрипсина, муковисцидоз и др. ) Заболевания желчных путей (внепеченочная и внутрипеченочная обструкция, холангиопатии) Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, венооклюзионная болезнь, ПСН) Лекарства, токсины, химикаты Иммунные нарушения Другие причины (сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит и др. )

Модифицированная классификация степени тяжести цирроза по Чайльду-Пью Стадия Признаки А В С 2 2 -3 3 Альбумин, г% 3, 5 2, 8 -3, 5 >2, 8 Протромбиново е время, сек 1 -4 4 -6 >6 Стадия печеночной энцефалопатии Латентная или отсутствует 1 -2 3 -4 - небольшой напряженны й Билирубин, мг% Асцит

Основные направления лечения цирроза печени. 1. Воздействие на патогенетические звенья прогрессирования цирроза. 2. Уменьшение портальной гипертензии. 3. Лечение осложнений портальной гипертензии (кровотечений из ВРВП, печеночной энцефалопатии, отечноасцититческого синдрома, спонтанного бактериального перитонита и т. д. )

Некро-воспалительные и фиброзные изменения в печени перестройка дольковой структуры печени (обратное развитие в течение 5 лет) Хронический гепатит «капилляризация синусоидов» регенерация Формирование регенераторного узла обратное развитие в Структурно-функциональные нарушения гепатоцитов течение 10 лет развитие цирроза Сужение синусоидов Обратное развитие в течение 20 лет Портальная гипертензия Образование коллатералей (ВРВП, спленоренальные анастомозы и т. д. ) обратимый цирроз Печеночная недостаточность необратимый цирроз Ч. С. Павлов с соавт. , 2006

Портальная гипертензия Повышение давления в воротной вене свыше 12 мм рт. ст. n Повышение градиента давления между воротной и нижней полой веной более 6 мм рт. ст. n Образование портосистемных коллатералей n

Диагностика портальной гипертензии Физикальное обследование Асцит, спленомегалия, «голова медузы” Ультразвуковое исследование Спленомегалия, асцит, расширение вен портальной системы, реканализация пупочной вены Эзофагогастродуоденоскопия Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, портальная гастро- и энтеропатия Ректоромано- и колоноскопия Варикозное расширение верхнепрямокишечных вен, портальная колонопатия Общий анализ крови Панцитопения Лапароцентез Асцит, спонтанный бактериальный перитонит Рентгенография органов грудной клетки Цирротический гидроторакс

Осложнения портальной гипертензии n n n n n “Гиперспленизм” Спонтанный бактериальный перитонит Формирование грыж (пупочной, белой линии живота и др. ) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка Геморроидальные кровотечения Оккультные желудочно-кишечные кровотечения вследствие портальной гастро-, энтеро- и колопатии Порто-системная энцефалопатия Гепато-ренальный синдром Печеночно-легочный синдром

Лечение портальной гипертензии n Вазоконстрикторы – вазопрессин, соматостатин, неселективные беттаадреноблокаторы n Вазодилататоры – нитроглицерин, пролонгированные нитраты

Факторы риска первого эпизода кровотечения из ВРВП Большой размер ВРВП n Наличие «красных знаков» (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровянистые кисты) n Тяжелый цирроз по Чайлд-Пью n Употребление алкоголя больными АБП n

Профилактика кровотечений из ВРВП n Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2 -3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития n Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1 -2 года. Профилактическое лечение таким больным может не проводится n Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными -адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению, или изосорбита-5 мононитрата n Больным с противопоказаниями к назначению адреноблокаторов и нитратов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода

Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода • Гемостатическая терапия ( -аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса) • Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма) • Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид) • Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора-Сенгстакена) • Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен) • Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт • Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н 2 -гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы) • Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы) • Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Основные фармакологические средства для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода • Вазопрессин 0, 1 -0, 9 Ед/мин • Нитроглицерин 0, 01% раствор 25 мкг/мин (1 мл за 4 мин), далее под контролем АД • Терлипрессин 2 мг в/в струйно, далее 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов • Сандостатин 0, 1 мг п/к 3 раза в день

Профилактика рецидивов кровотечений из ВРВП n Больные выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП нуждаются в профилактическом лечении беттаадреноблокаторами (пропранолол, надолол, тимолол) или в эндоскопической перевязке или склерозировании узлов Критерий эффективной дозы: урежение пульса на 25% от исходного или до 55 ударов в минуту. n Если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст. рационально присоединение в бетта-АБ изосорбида мононитрата в дозе 10 -20 мг в сутки. n Больным, у которых кровотечение развилось на фоне приема бетта-АБ, вторичная профилактика должна быть комплексной (выполнение эндоскопического лигирования варикозно-расширенных узлов).

Лечение асцита n n n Строгий постельный режим Гипонатриевая диета: при минимальном и умеренном асците ограничение приема поваренной соли до 1 -1, 5 г/сут при напряженном асците – до 0, 5 -1 г/сут Ограничение приема жидкости (до 0, 8 -1, 5 литров в день) при напряженном асците

Лечение асцита • Диуретическая терапия: ü антагонисты альдостерона (верошпирон 50 -400 мг/сут, альдактон) ü плюс натрийуретики при отсутствии эффекта антагонистов альдостерона (фуросемид 20 -160 мг/сут, урегит 50 -100 мг/сут) Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200 -400 мл/сут при малом объеме асцита и 500 -800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени Спиронолактоны Петлевые диуретики Гиперкалиемия и метаболический ацидоз +++ — Гипокалиемия и метаболический алкалоз — +++ Азотемия + +++ — — +++ Гинекомастия Ототоксичность

Гепато-ренальный синдром – функциональная почечная недостаточность у больных с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью • Азотемия • Олиго- или анурия • Сохранная функция канальцевого аппарата: ü низкая концентрация натрия в моче ü повышение осмолярности мочи ü коэффициент соотношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы 1 ü повышение уровня креатинина мочи ü коэффициент соотношения креатинина мочи к креатинину сыворотки крови 30

Печеночная энцефалопатия Потенциально обратимое нарушение функции мозга, обусловленное метаболическими расстройствами и возникающее вследствие острой или хронической печеночно-клеточной недостаточности печени и/или портосистемного шунтирования крови

Печеночная энцефалопатия: патогенез Печеночно-клеточная недостаточность Порто-системное шунтирование крови Аммиак Аминокислотный дисбаланс Изменение постсинаптических рецепторов Отек и функциональные нарушения астроглии Изменение процесса нейротрансмиссии Изменение проницаемости ГЭБ Клинические проявления печеночной энцефалопатии Эндогенные нейротоксины Снижение обеспечения нейронов АТФ

Разрешающие факторы развития печеночной энцефалопатии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Желудочно-кишечное кровотечение Инфекции Наложение портокавального анастомоза Оперативные вмешательства Избыточное употребление в пищу белка Запор Нарушение электролитного баланса Прием седативных препаратов, транквилизаторов и антидепрессантов Прием алкоголя Чрезмерная физическая нагрузка Декомпенсация заболевания печени Почечная недостаточность

Классификация печеночной энцефалопатии (по В. Т. Ивашкину, 2002 г. ) I. Острая форма II. Хроническая форма 1. Латентная 2. Клинически выраженная: А. хроническая Б. рецидивирующая 3. - Особые формы: Гепато-церебральная дегенерация Спастический парапарез

Цирроз печени Степени тяжести печеночной энцефалопатии Стадия Психический статус Двигательные нарушения Субклин При рутинном исследовании ическая изменения не выявляются, снижение способности к вождению Нарушение выполнения стандартизованных психомоторных тестов (тест линий, связи чисел) I Легкая несобранность, нарушение ритма сна, возбуждение, апатия, беспокойство, утомляемость. Легкий тремор нарушение координации, астериксис II Сонливость, летаргия, дезориентация, неадекватное поведение Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый) III Сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь Гиперрефлексия, патологические рефлексы, миклония, гипервентиляция. IV Кома Децеребрационная ригидность, на ранних стадиях сохранен ответ на болевые раздражители, на поздних – отсутствие ответа

Лечение печеночной энцефалопатии (I) n Устранение провоцирующих факторов ü Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта ü Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке ü Нормализация электролитных расстройств ü Лечение инфекционных заболеваний ü Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов

Лечение печеночной энцефалопатии (II) n Уменьшение степени гипераммониемии А. Уменьшение аммиакогенного субстрата: - очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные) - уменьшение потребления белка Б. Связывание аммиака в крови: - L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) В. Подавление образования аммиака: - антибиотики широкого спектра действия - ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак); ацидифицирующие клизмы

Основные пути образования и снижения уровня аммиака (по Conn H. O. ) Фермент Субстрат Продукт белок бактерии аммиак уменьшение потребления снижение активности удаление комбинации указанных факторов

Возможные механизмы снижения концентрации аммиака при портосистемной энцефалопатии

Возможные механизмы снижения концентрации аммиака при портосистемной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии (III) n Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов Бромокриптин Флумазенил Аминокислоты с разветвленной цепью • Поддерживающая терапия ü Лечение инфекций ü Коррекция анемии и гипоксии, коррекция нарушений электролитного баланса и р. Н и др.

Обоснованность лечения латентной ПЭ n Долговременная профилактика ПЭ оправдана у пациентов с выраженным коллатеральным кровотоком и легкими нарушениями функции печени n Необходимо проводить лечение уже на ранней стадии ПЭ, когда у пациентов наблюдается быстрая утомляемость, нарушения ритма сна и бодрствования, и они особенно подвержены риску при управлении транспортными средствами

Лечение латентной печеночной энцефалопатии • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ • Ограничение потребления животного белка • Лактулоза в дозе 10 -30 мл 3 р/сут • Гепа-мерц (гранулят) 1 -2 пакетика 3 р/сут Каждые 3 мес проводят клиническое обследование (тест на цифровую последовательность и анализ почерка)

Лечение печеночной энцефалопатии I-II стадии • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ • Ограничение потребления белка (50 -70 г/сут) • Лактулоза в дозе 20 -50 мл 3 р/сут • Гепа-мерц (гранулят) 1 -3 пакетика 3 р/сут • • Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/ут)

Лечение печеночной энцефалопатии III-IV стадии • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ • Ограничение потребления белка (10 -30 г/сут) • Лактулоза в дозе 20 -50 мл 3 р/сут и клизма с 300 мл лактулозы на 1200 мл воды • Гепа-мерц (концентрат для инфузий) до 40 г/сут внутривенно (5 г/час) • • Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/сут)