Цирроз печени классификация диагностика прогноз принципы симптоматической терапии

Цирроз печени: классификация, диагностика, прогноз, принципы симптоматической терапии Северов Михаил Викторович Кафедра терапии и профболезней Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 2013 г.

Частота «диффузных» болезней печени (по данным университета Вирджинии, США, 2001, Caldwell SH) • In : Steatohepatitis (NASH and ASH), Kluwer Academic Publishers, Dordrecht 2001, 151 -158

Вследствие нарушения венозного оттока из печени Метаболический • болезнь Вильсона-Коновалова • наследственный гемохроматоз • дефицит α 1 -антитрипсина В исходе неалкогольного стеатогепатита Криптогенный Этиологические факторы цирроза печени Аутоиммунный Алкогольный Лекарственный Вирусный (B, C, D) • синдром Бадда-Киари • вено-окклюзионная болезнь • констриктивный перикардит • кардиальный фиброз/цирроз Холестатический • первичный билиарный цирроз • первичный склерозирующий холангит • вторичный билираный цирроз

• Гистология неизмененной печени человека (Elastichrome, x 16).

Морфологический субстрат цирроза печени • фиброз и узлы-регенераты с нарушением дольковой архитектоники печени • уменьшение массы функционирующей паренхимы

TOSHIO ITO (August 5, 1904 to June 7, 1991), • Chair of Anatomy, Gunma University, Japan. Photograph courtesy of the Department of Anatomy, Gunma University, Japan. • «A gentle man, who was never found far from his beloved microscope»

Friedman SI, Roll FJ, Boyles J, Bissell DM “Hepatic lipocytes: the principal collagen-producting cells of normal rat liver” Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. , 1985; 82: 8681 -8685

• Печеночная звездчатая клетка. • (клетка Ито, • липоцит, • перисинусоидщальная • клетка). • Контролирует • Пространство • Диссе

• Печеночный фиброгенез – динамический процесс, характеризующийся однотипным каскадом событий : а) повреждение, б) мобилизация воспалительных клеток, в) синтез многочисленных медиаторов межкле- точного взаимодействия, выхзывающих прямую или опосредованную активацию печеночных звездчатых клеток (ПЗК) и увеличение их количества. • Активные ПЗК меняют свой фенотип и трансформируются в миофибробласты – главные проду- центы избыточного количества компонентов фиброз- ной ткани во внеклеточном матриксе (ВКМ) печени. Важным этапом этого каскада событий является последующая выработка матрикс-разрушающих протеаз и регуляция их активности специфическими ингибиторами и плазменными белками.

Схема участия печеночных звездчатых клеток (ПЗК) в фиброгенезе • Паракринная стимуляция • Дистрофия гепатоцитов • • Воспаление • Некроз • Фиброз • • Цирроз • Аутокринная • регуляция • Активированные ПЗК Д • > С • С = Д • С > Д • Десятилетия и годы • ПЗК : синтез (с) = деструкции (д) коллагена • c = д • Неизмененная ткань печени • Миофибробласты : из ПЗК, портальных трактов , • костного мозга

Схема участия печеночных звездчатых клеток (ПЗК) в фиброгенезе • Активированные ПЗК üПотеря ретиноидов ü Появление -актина üУвеличение продукции ТМП и ТИМП, м-РНК коллагенов I, III, IV типов, других белков ВКМ; ü Увеличение экспрессии рецепторов к цитокинам • Увеличение продукции коллагена • Увеличение ТИМП Снижение ТМП/ ТИМП Д • > С • С = Д • С > Д • Десятилетия и годы • ПЗК : синтез (с) = деструкции (д) коллагена • c = д • Накопление витамина • А и липидов, • синтез белков ВКМ, • контроль за регене • рацией печени и пространством Диссе • Миофибробласты : из ПЗК, портальных трактов , • костного мозга

Состав белков внеклеточного матрикса печени при развитии цирроза • Ранний фиброгенез: – Коллаген III и V типов – Фибронектин • Поздний фиброгенез: – – – – Коллаген I и IV типов Ундулин Еластин Ламинин Гиалуронан Дерматан Хондроитин сульфат Гепаран сульфат и др.

• Одной из основных проблем в патологии печени остается цирроз и весь комплекс его развития: острый гепатит хронический гепатит цирроз рак печени • Е. М. Тареев

Клинические этапы формирования цирроза печени Острый гепатит Хронический гепатит Цирроз печени 0 – 6 месяцев – годы десятилетия неопределенно Рак печени

• Клинико-лабораторная активность Гипотеза 70 -х гг. - Схема эволюции • ОГ диффузных болезней печени • ХГ • ОАГ • ХГ • НАСГ • ХГ • Фи бро з • Цирроз ГЦК • ГЛД Время

• Клинико-лабораторная активность Место фиброза в эволюции диффузных болезней печени • ОГ ХГ • ФИБРОЗ Цирроз • ? • АИГ • ХГ • ОАГ • 6 месяцев • ГХ • НАСГ • ГЛД • Время ГЦК

• F 1 • F 0 • F 1 • F 2 • F 3 • F 4 • F 2 • Септальный фиброз • F 3 • Продвинутый фиброз • Цирроз F 4 • Bedossa et al. Hepatology 1996

Сопоставление любви и фиброза печени Признаки Любовь Фиброз печени Вовлекает 1 -2 человек Начало (Дебют) Незаметное Мы познаём истинное значение Спустя годы Лечение Нет Ключевая фраза Cherchez la femme toujours Cherchez la fibrosis partout

Морфологическая классификация цирроза печени Крупноузловой Мультилобулярный • • • Мелкоузловой Монолобулярный • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • В исходе неалкогольного стеатогепатита • Лекарственный • Вследствие нарушения венозного оттока Вирусный цирроз Алкогольный цирроз Аутоиммунный гепатит Болезнь Вильсона Наследственный гемохроматоз • •

Общие признаки цирроза печени • Астенический синдром • Дефицит истинной массы тела, кахексия • Гипер- -глобулинемия • Коэффициент Де. Ритиса (АСТ/АЛТ) 1 • Гиперкинетический тип кровообращения, артериальная гипотония

Клинические основы диагностики цирроза печени Неровный край печени и ее выраженная плотность при пальпации Наличие“малых” печеночных признаков Синдром портальной гипертензии Цирроз печени Синдром печеночно-клеточной недостаточности

“Малые” печеночные признаки (Срытая (малая) печеночно-клеточная недостаточность) • • • • • телеангиэктазии (сосудистые “звездочки”) пальмарная и/или плантарная эритема гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин нарушение менструального цикла у женщин гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом “хомячка”) расширенная капиллярная сеть на лице (симптом “долларовой” купюры) контрактура Дюпюитрена ринофима - хроническое заболевание кожи носа, характеризующееся увеличением всех её элементов и обезображиванием носа лейконихии – белые полосы на ногтях “барабанные палочки” (пальцы) и “часовые стекла” (ногти)

Синдром печеночно-клеточной недостаточности Клинические признаки Лабораторные признаки Печеночная энцефалопатия, ког- Снижение уровня холинэстеразы нитивные нарушения Гипохолестеринемия Гипогликемия Гипонатриемия Отечно-асцитический синдром Гипопротеинемия за счет гипоальбуминемии Геморрагический синдром Снижение протромбинового индекса, увеличение протромбинового времени, увеличение частичного тромбопластинового времени Прогрессирующая желтуха Гипербилирубинемия, ГГТ, ЩФ

Факторы, способствующие развитию печеночной энцефалопатии Нарушения электролитного баланса Диуретики Рвота Диарея Кровотечение Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка Гастродуоденальные язвы Разрывы слизистой пищевода при синдроме Меллори-Вейса Препараты Психотропные средства Алкоголь Инфекции Спонтанный бактериальный перитонит Инфекции мочевыводящих путей Бронхо-легочная инфекция Запоры Богатая белками пища

Тяжесть печеночно-клеточной недостаточности при ЦП по системе Child-Pugh (FDA: assesment of liver function, 2003) Оценка в баллах/ Показатель 1 2 3 Степень тяжести энцефалопатии 0 1 -2 3 -4 Асцит нет контролируем лекарствами плохо контролируемый Билирубин мкмольл <30 30 -50 >50 Альбумин гл >35 28 -35 <28 Протромбиновое время % или МНО >54 44 -54 <44 <1, 70 1, 71 -2, 20 >2, 20 Классы: А = 5 -6 баллов; В = 7 -9; С = 10 -15

Печеночная энцефалопатия – потенциально обратимые неврологические и когнитивные симптомы, наблюдающиеся при остром или хроническом поражении печени, сопровождающимся синдромом печеночно-клеточной недостаточности (или при наличии порто-кавального шунтирования) Кома Явная ПЭ 40% Минимальная ПЭ 30 – 70% Госпитализация (даже в случаях II – IV стадии ПЭ) Пациент чувствует себя больным Пациент не чувствует себя больным, отклонения в психометрических тестах.

ПКН является функциональным, а не анатомическим понятием • Клиническая картина и лечение ПКН при различных заболеваниях печени в целом одинаковы и не зависят от этиологии • Постоянные морфологические признаки отсутствуют; особенно важно, что при ПКН не всегда выявляется некроз гепатоцитов.

• Печеночно-клеточная недостаточность (ПКН) – синдром, который сможет осложнять течение практически всех заболеваний печени.

СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА q АСПАРАГИНОВАЯ (АСТ) q АЛАНИНОВАЯ (АЛТ) … § Билирубин (прямой, конъюгир. ) § Железо Клинически - Слабость

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА q· ПРЯМОЙ БИЛИРУБИН q· -ГЛУТАМАТ-ТРАНСПЕПТИДАЗА (ГГТ) q ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА (ЩФ) q· ХОЛЕСТЕРИН Клинические признаки: КОЖНЫЙ ЗУД, ЖЕЛТУХА, ПИГМЕНТАЦИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, КСАНТОМЫ, КСАНТЕЛАЗМЫ, СТЕАТОРЕЯ и др.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО - ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ • -ГЛОБУЛИНЫ • α-2 ГЛОБУЛИНЫ • СОЭ • ИММУНОГЛОБУЛИНЫ • РЕВМАТОИДНЫЙ ФАКТОР • LE-КЛЕТКИ • АУТОАНТИТЕЛА (АГМ, АМХ, к СПЛ, АКЛ, АНА, к ДНК, АНЦа и др. ) Клинически – широкий спектр проявлений, в первую очередь , системных

ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ И РЕГЕНЕРАЦИЯ • -ФЕТОПРОТЕИН

Синдром портальной гипертензии • Спленомегалия • Изолированный асцит (редко в сочетании с цирротическим гидротораксом ) • Расширение венозных коллатералей: ü расширение параумбиликальных вен (“голова медузы”) ü варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка ü варикозное расширение верхних прямокишечных вен • Портальная гастро-, энтеро- и колопатия • Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным УЗИ

Осложнения синдрома портальной гипертензии • • • “Гиперспленизм” Спонтанный бактериальный перитонит Формирование грыж (пупочной, белой линии живота и др. ) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка Геморроидальные кровотечения Оккультные желудочно-кишечные кровотечения вследствие портальной гастро-, энтеро- и колопатии Порто-системная энцефалопатия Гепато-ренальный синдром Печеночно-легочный синдром

Диагностика синдрома портальной гипертензии Физическое обследование Асцит, спленомегалия, “голова медузы” Лучевые методы диагностики Спленомегалия, асцит, расширение вен портальной системы, реканализация пупочной вены Эзофагогастродуоденоскопия Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, портальная гастро- и энтеропатия Ректоромано- и колоноскопия Варикозное расширение верхне-прямокишечных вен, портальная колонопатия Общий анализ крови Панцитопения Лапароцентез Асцит, спонтанный бактериальный перитонит Рентгенография органов грудной клетки Цирротический гидроторакс

Дифференциальный диагноз портальной гипертензии Предпеченочная Печеночная -пресинусоидальная -постсинусоидальная Надпеченочная Тромбоз портальной вены Тромбоз селезеночной вены Наследственные аномалии развития портальной вены Экстравазальная компрессия портальной вены Шистосомоз Врожденный фиброз печени Ранние стадии ПБЦ и ПСХ Саркоидоз Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия Токсическое поражение (мышьяк, медь, винилхлорид, метотрексат, азатиоприн) Цирроз печени любой этиологии Атака острого алкогольного гепатита Гипервитаминоз А Нецирротическая узловая гиперплазия Веноокклюзионная болезнь Алкогольный гиалиновый склероз (веноокклюзионный синдром) Синдром Бадда-Киари Тромбоз нижней полой вены Врожденная аномалия развития верхней полой вены Констриктивный перикардит Правожелудочковая недостаточность

Спонтанный бактериальный перитонит • Грам-отрицательная флора • Боль в животе • Лихорадка • Вздутие и напряжение живота • Ослабление перистальтики • Нарастание энцефалопатии • Диагностический парацентез Признаки Транссудат Экссудат Общий белок 20 г/л Общий цитоз 500 кл/мкл Нейтрофилы 200 кл/мкл

Гепаторенальный синдром – функциональная почечная недостаточность у больных с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью • Азотемия • Олиго- или анурия • Сохранная функция канальцевого аппарата: ü низкая концентрация натрия в моче ü повышение осмолярности мочи ü коэффициент соотношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы 1 ü повышение уровня креатинина мочи ü коэффициент соотношения креатинина мочи к креатинину сыворотки крови 30

Печеночно-легочный синдром – гипоксемия у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии вследствие раскрытия артерио-венозных шунтов в легких • Ортодеоксия - снижением сатурации (насыщения) кислорода в крови в вертикальном положении тела • Платипноэ - это связанное с этим появление одышки • Визуализация внутрилегочных шунтов: ü контрастная эхокардиография ü радиоизотопное сканирование легких с микроагрегированным альбумином, меченным технецием ü ангиография

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита Общие признаки Симптомы Лабораторные данные Исключение других причин ЦП Сочетающиеся нарушения Лечение • Молодой возраст больных • Преимущественно женщины • Эндокринные нарушения • Системность поражения • Гипер- -глобулинемия • LE-феномен • ANA (гомогенного типа) - 30% • SMA - 40% • LKM-1 • HCV-Ab и HCV RNA (АИГ II типа) • Биопсия печени • Тиреоидит Хашимото • Синдром Шегрена • Язвенный колит • Синовит • Кортикостероиды и цитостатики

Болезнь Вильсона-Коновалова Общие признаки Симптомы Диагностика Лечение • Наследственый анамнез (аутосомнорецессивный) • Возраст 5 -50 лет (в среднем – до 35 лет) • Поражение печени ( стеатоз, ОГ, ХАГ, ЦП) • Поражение ЦНС (тремор, дистония, дизартрия, дисфагия, дискоординация, шизофреноподобный синдром, МДС) • Кольцо Кайзера-Флейшера • Аменорея • Гематурия • Тубулопатия (повышение почечной экскреции мочевой кислоты, фосфора, кальция, глюкозы) • Кольцо Кайзера-Флейшера • Низкий церулоплазмин сыворотки • Повышение экскреции меди с мочой • D-пеницилламин

Первичный билиарный цирроз Общие признаки Симптомы Лабораторные данные Диагностические методы Сочетающиеся заболевания • Женщины – 90% • Возраст 40 -60 лет • Кожный зуд (часто без желтухи) • Гиперпигментация кожи • Диарея, стеаторея • Ксантелазмы, ксантомы • Оссалгии • Гепатомегалия • >ЩФ, > -ГТ • >АЛТ, АСТ 1, 5 -3 N • Гипербилирубинемия • Гиперхолестеринемия • >Ig. M • >АМА • Эозинофилия • Биопсия печени • Синдром Шегрена 75% • Синдром Рейно • Склеродермия 4% • Тиреоидит Хашимото 20% • Ревматоидный артрит • Дерматомиозит, СКВ • Целиакия, НЯК • ХГН, ПКА • Фиброзирующий альвеолит • Рак молочной железы в 4, 4 раз чаще • Панкреатическая недостаточность • ЖКБ 39% • Саркоидоз

Первичный склерозирующий холангит Общие признаки Симптомы Лабораторные данные Диагностические методы Сочетающиеся заболевания • М/Ж – 2/1 • Возраст 25 -45 лет • Желтуха • Кожный зуд • Потеря веса, слабость • Боли в правом подреберье • Лихорадка (восходящий холангит) • 25% асимптомное течение • >ЩФ, > -ГТ, >АЛТ, АСТ • Эозинофилия редко • ЭРХПГ, МРХГ • Биопсия печени • ЯК • Болезнь Крона • Холангиокарцинома • Ретроперитонеальный фиброз • Иммунодефицит

Алкогольный цирроз печени Факторы риска Патогенез Симптомы Лабораторные данные Биопсия печени Сочетание с другими заболеваниями Особенности Лечение • Злоупотребление 5 -8 лет • Дозы >160 г/сут • Повреждающее действие ацетальдегида • Гепатомегалия • Внепеченочные проявления: «алкогольный орнамент» • Гиперэстрогенемия • Гипоандрогенемия • Макроцитоз эритроцитов • > -ГТ, >АЛТ, >АСТ • Гиперурикемия • Увеличение Ig. A • Стеатоз • Сидероз (<10%) • Язвенная болезнь • ЖКБ • Раннее развитие портальной гипертензии • Печеночная энцефалопатия • Высокий риск ГЦК при HBV+, HCV+ • Абстиненция

Вирусный цирроз печени Эпиданамнез • Факторы риска заражения • ОВГ в анамнезе Симптомы • Печеночные • Внепеченочные Лабораторные данные • >АЛТ • > -глобулины • >СОЭ • Маркеры HBV, HDV, HCV • Биопсия печени Сочетающиеся заболевания • Узелковый периатрериит • Ревматоидный артрит • ХГН • Смешанная криоглобулинемия • Болезнь Рейно • Красный плоский лишай • Поздняя кожная порфирия • Синдром Гийена-Барре

Клинические признаки в зависимости от этиологии цирроза печени Алкогольный • Контрактура Дюпюитрена • Гигантский паротит • Гинекомастия • Атрофия яичек • “Поля” сосудистых звездочек • Пальмарная эритема • Хронический панкреатит • Портальная гипертензия (ВРПР) • Гепато-ренальный синдром • Макроцитоз эритроцитов • > -ГТ, >Ig. A Вирусный • Единичные сосудистые звездочки • Внепеченочные проявления (артралгии, пурпура…) • Спленомегалия • Гиперспленизм • Маркеры HBV, HCV

Цирроз печени Лечение циррозов печени • Этиотропное: • противовирусная терапия • абстиненция • отмена лекарства • Патогенетическое: • удаление избытка железа и меди • иммунодепрессивная терапия • лечение холестаза • Симптоматическое: • лечение печеночной энцефалопатии • лечение синдрома портальной гипертензии

Лечение печеночной энцефалопатии (I) • Устранение провоцирующих факторов ü Остановка желудочно-кишечного кровотечения, удаление крови из желудочно-кишечного тракта ü Подавление роста протеолитической микрофлоры в толстой кишке ü Нормализация электролитных расстройств ü Лечение инфекционных заболеваний ü Исключение приема седативных и аналгезирующих препаратов

Лечение печеночной энцефалопатии (II) • Уменьшение степени гипераммониемии А. Уменьшение аммиакогенного субстрата: - очищение желудочно-кишечного тракта (сифонные клизмы, слабительные) - уменьшение потребления белка Б. Связывание аммиака в крови: - L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) - Гепастерил А В. Подавление образования аммиака: - антибиотики широкого спектра действия - ацидификация кишечного содержимого лактулозой (Дюфалак, Лактусан); ацидифицирующие клизмы

Лечение печеночной энцефалопатии (III) • Препараты, модифицирующие соотношение нейромедиаторов ü Бромокриптин ü Флумазенил ü Аминокислоты с разветвленной цепью • Поддерживающая терапия ü Лечение инфекций ü Коррекция анемии и гипоксии, коррекция нарушений электролитного баланса и р. Н и др.

Лечение печеночной энцефалопатии I-II стадии • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ • Ограничение потребления белка (50 -70 г/сут) • Лактулоза в дозе 20 -50 мл 3 р/сут • Гепа-мерц (гранулят) 1 -3 пакетика 3 р/сут • • Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/сут, рифаксимин 1, 2 гсут)

Лечение печеночной энцефалопатии III-IV стадии • Выявление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ • Ограничение потребления белка (10 -30 г/сут) • Лактулоза в дозе 20 -50 мл 3 р/сут и клизма с 300 мл лактулозы на 1200 мл воды • Гепа-мерц (концентрат для инфузий) до 40 г/сут внутривенно (5 г/час) • • Антибиотики в подобранных дозах (неомицин 4 г/сут, амоксициллин 2 г/сут, ампициллин 4 г/сут, метронидазол 750 мг/сут, рифаксимин 1, 2 гсут )

Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода • Гемостатическая терапия ( -аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса) • Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма, одногрупная кровь) • Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид) • Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора. Сенгстакена) • Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен) • Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт • Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н 2 -гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы) • Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы) • Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики)

Основные фармакологические средства для лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода • Вазопрессин 0, 1 -0, 9 Ед/мин • Нитроглицерин 0, 01% раствор 25 мкг/мин (1 мл за 4 мин), далее под контролем АД • Терлипрессин 2 мг в/в струйно, далее 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов • Сандостатин 0, 1 мг п/к 3 раза в день

Профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода • Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в профилактическом лечении неселективными адреноблокаторами (пропранолол, надолол, тимолол) или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных узлов Критерий эффективной дозы: урежение пульса на 25% от исходного или до частоты 55 уд/мин • По возможности, гемодинамический эффект применения адреноблокаторов необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст. , рационально присоединение к адреноблокаторам изосорбита мононитрата (10 -20 мг 2 р/сут) • При развитии первого эпизода кровотечения из ВРВП на фоне приема -адреноблокаторов вторичная профилактика должна быть комплексной и включать -адреноблокаторы и эндоскопическое лигирование варикозных узлов

Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода • Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2 -3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития • Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1 -2 года. Профилактическое лечение таким больным не проводится • Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными -адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению • Больным с противопоказаниями к назначению адреноблокаторов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода

Рекомендации по лечению асцита Диуретическая терапия: антагонисты альдостерона (верошпирон 50 -400 мг/сут, альдактон) üНатрийуретики фуросемид 20 -160 мг/сут, урегит 50 -100 мг/сут Критерий эффективности - положительный водный баланс, составляющий 200 -400 мл/сут при малом объеме асцита и 500 -800 мл/сут при отечно-асцитическом синдроме Форсированнный диурез (более 1 л/): опасность развития ПЭ, ГРС, “ложной” (гипокалиемической) комы Возможные осложнения диуретической терапии при циррозе печени Спиронолактоны Гипер К -емия и метаб. ацидоз Гипо К -емия и метаб. алкалоз Азотемия Гинекомастия Ототоксичность Петлевые диуретики + + + — — + + +

Рекомендации по лечению напряженного асцита • Терапевтический парацентез (5 -6 л) с внутривенным введением раствора альбумина (раствор альбумина из расчета 8 г на 1 литр удаленного асцита ) • Ультрафильтрация • Перитонео-венозный шунт Le. Veen или Denver, трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт • Трансплантация печени

Показания к спленэктомии • Сегментарная внепеченочная портальная гипертония • Выраженный гиперспленизм с геморрагическим синдромом • Отставание в физическом и половом развитии детей с циррозом печени • Гигантская спленомегалия с выраженным болевым синдромом (инфаркты, периспленит)

Лечение спонтанного бактериального перитонита Антибиотики Тип применения Доза Цефатаксим Парентерально 2 г 2 -3 р/сут Цефтриаксон Парентерально 1 г 2 р/сут Цефтизаксим Парентерально 2 г 3 р/сут Цефоницид Парентерально 2 г 2 р/сут Азтреонам Парентерально 1 г 3 р/сут Амоксициллин + клавулановая кислота Парентерально / перорально 2 г 4 р/сут Перорально 400 мг 2 р/сут Офлоксацин