Цирроз печени ЦП это последняя стадия различных

Цирроз печени (ЦП) – это последняя стадия различных по этиологии поражений печени, характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов, с преобладанием в клинической картине признаков функциональной недостаточности гепатоцитов и портальной гипертензии.

ЦП — диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов (А. В. Яковенко, 2006)

ЦП — это патологический процесс, при котором возникают необратимые изменения печеночной ткани, которые являются результатом длительного течения хронических заболеваний печени различной этиологии. Основными морфологическими критериями ЦП служат некроз и апаптоз печеночных клеток, участки формирующегося фиброза и узлы-регенераты, приводящие к изменению структуры печени. Спектр клинических симптомов оказывается многообразным и включает как клинически бессимптомные формы, так и формы заболевания, протекающие с тяжелым нарушением функции печени и жизнеугрожающими осложнениями, важнейшим из которых является синдром портальной гипертензии с его последствиями (В. Герок, Х. Е. Блюм, 2009)

Эпидемиология • 242 новых случая ЦП на 100. 000 населения в год (в Дании) • 190 из 242 случаев ЦП имеют алкогольную природу • Показатели смертности от ЦП сместились на 10 лет в более молодую сторону • В возрасте 20 -40 лет смертность от ЦП превышает смертность от ИБС

Этиология 1. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV). 2. Алкоголь (этанола ≥ 80 г в сутки в течение ≥ 5 лет ) 3. Тезаурисмозы — болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона. Коновалова, недостаточность α 1 -антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз). 4. Неалкогольные стеатогепатиты. 5. Иммуные нарушения (исход аутоимуного гепатита) 6. Холестаз внутри - и внепечоночный (длительно существующий). 7. Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бада-Киари, веноклюзивная болезнь, констриктивный перикардит). 8. Неуточненная этиология (криптогеный ЦП).

Этиология 1. Алкоголь 2. Хронический вирусный гепатит В и С 3. Заболевания желчевыводящей системы: • Хронический холангит • Первичный склерозирующий холангит • Деструктивный негнойный холангит 4. Заболевания обмена веществ: • Неалкогольный стеатогепатит • Гемохроматоз • Дефицит альфа 1 -антитрипсина • Галактоземия • Наследственная тирозинемия • Поздняя порфирия кожи • Муковисцидоз • Болезнь Вильсона • Болезнь накопления гликогена типа I и IV • Наследственная непереносимость фруктозы • Болезнь Байлера • Абеталипопротеинемия (В. Герок, Х. Е. Блюм, 2009)

Этиология (продолжение) 5. Нарушения кровообращения (препятствие венозному оттоку) • Закупорка печеночных вен • Синдром Бадда-Киари • Правожелудочковая недостаточность • Констриктивный перикардит 6. Экзогенный вещества (кроме алкоголя) • Метотрексат • Амиодарон и др. 7. Аутоиммунные заболевания • Аутоиммунный гепатит 8. Кишечные анастомозы 9. Не известны (криптогенный цирроз) – чаще всего следствие неалкогольного стеатогепатита (В. Герок, Х. Е. Блюм, 2009)

Миф о Прометее

Патогенетические механизмы ЦП (А. В. Яковенко, 2006): 1. Действие этиологических факторов. Некрозы гепатоцитов обусловлены цитопатогеным действием вирусов, иммунными механизмами, а также следствием гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, проксидантов, эйкозаноидов, ацеталдегида, железа, продуктов пероксидации липидов и др. 2. Нарушение кровоснабжения паренхимы печени (узлов регенерации) за счет капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов 3. Включение иммунных и аутоиммунных механизмов. 4. Активация функции клеток Ито, пролиферация и хемотаксис которых приводит к избыточной продукции компонентов соединительной ткани в пространствах Дисе и перицелюлярно (фиброз), к формированию фиброза печени и циррозу.

Патогенез осложнений ЦП: • • • Портальная гипертензия Отечно-асцитический синдром Гипонатриемия разведения Печеночная энцефалопатия Гепато-ренальный синдром

Жалобы • Снижение работоспособности (60 -80%) • Диспептические расстройства – неустойчивый стул и изменение его окраски, тошнота и рвота, а также чувство тяжести в животе (50 -70%) • Похудание (30 -40%) • Боли в верхней половине живота (20 -40%) • Снижение либидо и ослабление потенции (30% у молодых мужчин с алкогольным ЦП) • Желтуха (30 -40%) • Повышенная кровоточивость и субфибрильная температура

Портальная гипертензия 1. Варикозное расширение вен нижней трети пищевода, реже — желудка и аноректальной зоны. Умбиликальное расширение вен ( «голова медузы» ) развивается редко, только в случае сохранения у больного кровотока по пупочной вене после рождения. 2. Асцит — наличие свободной жидкости в брюшной полости. Может достигать больших размеров с выпотом в правый плевральный синус. Первым симптомом асцита служит увеличение в размерах живота , что заставляет больного обратиться к врачу. Может появиться одышка, связанная с подъемом диафрагмы. Согласно классификации Международного общества по изучению асцита (IAC), выделяют 3 степени асцита : 1 -я степень — жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании , 2 -я степень — проявляется симметричным увеличением живота , 3 -я степень — представляет собой напряженый асцит. 3. Спленомегалия. 4. Гиперспленизм (синдром аутоиммунной цитопении) проявляется анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией. Синдром свидетельствует о наличии тяжелой, длительно существующей портальной гипертензии и является плохим прогностическим признаком. 5. Портальная гастроэнтеропатия проявляется эрозивно -язвенными изменениями слизистой оболочки верхних отделов желудочно -кишечного тракта , энтеритом и колитом вследствие венозного застоя и ишемии кишечника.

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью Параметр Баллы 1 Асцит Нет Энцефалопатия Нет Билирубин, мкмоль/л Альбумин, г/л Меньше 34 2 Умеренновыраженный Легкая 34 -51 3 Значительновыраженный Тяжелая Больше 51 Питание Сумма баллов по всем признакам: 28 -35 Меньше 28 1 -3 4– 6 Больше 6 Хорошее Протромбиновое время (увеличение) Больше 35 Среднее Класс по Чайлд-Пью 5 -6 А 7 -9 В 10 -15 С Снижение (истощение)

Гипонатриемия разведения Клинически проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией и головной болью. Неврологические симптомы при гипонатриеми разведения мало отличаются от проявлений печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относятся: – нарушение зрительного восприятия; – снижение внимания и памяти ; – замедление процесса мышления ; – нарушение концентрации внимания ; – снижение работоспособности ; – снижение быстроты реакции; – раздражительность.

Ключевой фактор в развитии ПЭ - аммиак Нарушение церебрального энергетического обмена АММИАК Нарушение нейротрансмиссии Аминокислотный дисбаланс Другие факторы

Печеночная энцефалопатия • В норме за сутки в кишечнике образуется около 4 г аммиака, всасывается и поступает с кровью в печень -3, 5 г. • В печени около 80% аммиака обезвреживается и превращается в мочевину, основная часть которой выводится с мочой, а небольшое количество экскретируется в кишечник. • Оставшийся аммиак, не превратившийся в мочевину, трансформируется в печени в глутаминовую кислоту, а затем в глутамин. Последний переносится кровью в печень и почки, где гидролизуется в аммиак, который превращается в мочевину или выделяется с мочой.

Клинические признаки синдрома ПЭ: – Нарушение психического состояния. – Нервно-мышечные растройства (астериксис). – Печеночный запах и гипервентиляция.

Стадии печеночной энцефалопатии (Ивашкин В. Т. , 2002) Стадия ПЭ Состояние сознания Интеллект Поведение Нейромышечные нарушения МПЭ Не изменено Клинически не обнаруживаются I (легкая) Нарушение ритма сна: сонливость днем, бессонница ночью Снижение внимания, концентрации, быстроты реакции Акцентуация личности. Неврастения, эйфория, депрессия, болтливость, раздражительность Нарушение тонкой моторики, изменение почерка. Мелкоразмашистый тремор II (средняя) Летаргия Отсутствие чувства времени, амнезия, нарушение счета Изменения личности. Страх, апатия, отсутствие торможения Астериксис. Смазанная речь. Гипорефлексия, оцепенение, атаксия III (тяжелая) Сомноленция, дезориентация в пространстве и времени Неспособность к счету Неадекватное поведение, ярость, паранойя Гиперрефлексия, нистагм, патологические рефлексы, спастичность IV (кома) Отсутствие сознания и реакции на боль Отсутствие функции Прекращение функции Арефлексия, потеря тонуса

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью Параметр Баллы 1 Асцит Нет Энцефалопатия Нет Билирубин, мкмоль/л Альбумин, г/л Меньше 34 2 Умеренновыраженный Легкая 34 -51 3 Значительновыраженный Тяжелая Больше 51 Питание Сумма баллов по всем признакам: 28 -35 Меньше 28 1 -3 4– 6 Больше 6 Хорошее Протромбиновое время (увеличение) Больше 35 Среднее Класс по Чайлд-Пью 5 -6 А 7 -9 В 10 -15 С Снижение (истощение)

Гепато-ренальный синдром На практике о ГРС говорят при суточном диурезе менее 100 мл и быстром нарастании азотемии у больного циррозом при отсутствии других причин почечной недостаточности.

Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью Параметр Баллы 1 Асцит Нет Энцефалопатия Нет Билирубин, мкмоль/л Альбумин, г/л Меньше 34 2 Умеренновыраженный Легкая 34 -51 3 Значительновыраженный Тяжелая Больше 51 Питание Сумма баллов по всем признакам: 28 -35 Меньше 28 1 -3 4– 6 Больше 6 Хорошее Протромбиновое время (увеличение) Больше 35 Среднее Класс по Чайлд-Пью 5 -6 А 7 -9 В 10 -15 С Снижение (истощение)

Базисная терапия • Адекватный пищевой режим • Отмена лекарственных препаратов, не имеющих «жизненных» показаний • Полное воздержание от алкоголя • Заместительная терапия витаминами групп А, К, D, В 1, В 6 при наличии соответствующих клинических проявлений • Контроль и коррекция кислотно-щелочного состояния и содержания электролитов (устранение гипокалиемии, алкалоза или ацидоза; при гипонатриемии – ограничение приема жидкости) • Активное лечение основного заболевания (аутоиммунного гепатита, вирусного гепатита) • Своевременное и целенаправленное лечение инфекционных заболеваний

Портальная гипертензия и ЖКК Профилактика кровотечений из ВРВП: • 1. Полное воздержание от алкоголя • 2. Полное исключение приема аспирина • 3. Применение неселективных – β-блокаторов (пропранолол, надолол, тимолол) • 4. Применение пролонгированных нитратов (изосорбит -5 -мононитрат) • 5. Склеротерапия вен • 6. Портосистемное шунтирование

Портальная гипертензия и ЖКК Мероприятия первого ряда по остановки кровотечения из ВРВП: 1. Катетеризация вены для введения крови и растворов 2. Установка назогастрального зонда или зонда Эвальда для оценки тяжести кровотечения и промывания желудка перед эндоскопией 3. Переливание СЗП (устранение дефицита факторов свертывания) 4. Переливание крови для стабилизации гемодинамики 5. Обеспечение защиты дыхательных путей у больных с массивным кровотечением и при появлении признаков ПЭ 6. Проведение терапии АБ

Отечно-асцитический синдром (лечение) • Одновремено с натрийуретиками обязательно назначают препараты калия или антагонисты альдостерона (верошпирон) • Необходимо помнить, что при наличии у больного гипоальбуминемии фуросемид не работает.

Печеночная энцефалопатия • К препаратам, уменьшающим образование аммиака в толстой кишке, относится лактулоза • Лечение начинается с назначения Лактулозы в дозе 30 -90 мл (1 -2 ст. л. – 2 -3 раза) в сутки. Постепенно увеличивают дозу до 90 -120 мл, до появления 2 -3 -х кратного стула по типу «легкой» диареи. Далее дозу снижают до 45 -90 мл в сутки, а затем до 15 -30 мл (возможно однократное применение на ночь). • В качестве альтернативы лактулозе в данное время используются АБ: ципрофлоксацин 500 -1000 мг/ сутки, метронидазол до 1 г в сутки. Антибиотики быстрее купируют симптомы ПЭ и лучше переносятся, чем лактулоза, но продолжительность их применения ограничена (по 5 -7 дней). • К препаратам, улучшающим обезвреживание аммиака в печени, относятся препараты: Гепа-Мерц (орнитин-аспартат) и орнитин –αкетоглутарат (орнитин- α-КГ).

Лечение цирроза печени с позиции доказательной медицины Диуретики (фуросемид + верошпирон) Альбумин Β-блокаторы (неселективные) Лактулоза (если лактулоза, назначенная в связи с печеночной энцефалопатией, вызывает диарею, дозу препарата уменьшают, чтобы предотвратить гиповолемию). • L-орнитин –L-аспартат (Гепа-Мерц) • Антибиотики (ЦС III-цефотаксим 2 г-3 р/сутки в/в-7 дней, амоксициллина/клавунат (1 г/0, 2 г-каждые 6 часов-14 дней) - при развитии спонтанного бактериального перитонита • •