Cиндром лихорадки в амбулаторной практике Цель: знать тактику ведения пациента с ЛНГ Попова Анна Александровна ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины)
Лихорадка - это повышение температуры тела над ее нормальными циркадными колебаниями в результате изменений в центре терморегуляции, расположенном в переднем гипоталамусе.
Общая средняя t для нормальных индивидов, в возрасте от 18 до 40 лет - 36, 8 + 0, 4 С Максимальная нормальная t в ротовой полости в 6 А. М. - 37. 2 С, а в 4 Р. М. - 37. 7 С. Ректальные температуры обычно выше на 0, 6 С. t в нижней части пищевода ближе всего к температуре ядра. При нормальном циркадном ритме температуры, последняя обычно отличается на 0, 5 С, но иногда на целый градус в точках max и min.
Что может менять уровень базальной температуры в норме? У женщин в периоде менструации А. М. t обычно ниже за 2 нед. до овуляции, поднимаясь почти на 0, 6 С с овуляцией, пока не наступит менструация Сезонные колебания t тела Пищевая нагрузка Беременность Эндокринная перестройка Возраст
Пирогены Экзогенные - микробы, их продукты или токсины - медикаменты (нейролептики, наркотические средства, препараты Са и т. д. ) Эндогенные - цитокины (ИЛ-1, ФНО, простагландины и т. д. ) - стимуляторы цитокинов - стимуляторы гипоталамических структур
Что хорошего в лихорадке? Рост и вирулентность отдельных видов бактерий тормозится при высокой t. Лечение лихорадкой практиковали при нейросифилисе, пока не появились антибиотики. К исключительно чувствительным к высокой t относятся пневмококки типа III. t в пределах лихорадки усиливает биоцидную функцию фагоцитов и лимфоцитов. ИЛ-1 сильнее активирует Т- и В-клетки, а ИЛ-2 -Т-клетки и фагоциты при 39 о. С чем при 37 o. С.
Что отрицательного в лихорадке? (1) 1. Дискомфорт и нарушения мозговой деятельности. Снижение остроты мышления, горячка и ступор, судороги у детей. 2. Боль в спине, общая миалгия (ломота), артралгия, анорексия и сонливость. 3. Озноб, чувство жара и чрезмерное потоотделение. Повышение температуры на 1 С увеличивает потребность в кислороде на 13%, усиливает энерготраты и расход жидкости.
Что отрицательного в лихорадке? (2) 4. Рост метаболического запроса миокарда может усиливать проявления сердечной недостаточности. 5. Эндогенные пирогены, как ИЛ-1 и ФНО усиливают катаболизм мышечной ткани, ведя к потере веса и отрицательному азотистому балансу. 6. Парализуется секреция желудочного, панкреатического и кишечного сока, усиливается гниение, тормозится моторика желудка и кишечника. 7. Лихорадка стрессирует плод. Уже одиночный эпизод лихорадки в первом триместре беременности удваивает риск дефектов нервной трубки у плода.
Лихорадка неизвестного происхождения – это неоднократные подъемы t тела выше 38, 3 С на протяжении более 3 нед, если их причина остается неясной после недельного обследования в стационаре. Петердорф и Бисон
Лихорадка неясного генеза – критерии (современ. ) - Наличие у больного температуры 38 0 С и выше - Длительность лихорадки 3 недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока - Неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых методов
Чем обусловлено повышение температуры? Воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции, располагающийся в переднем гипоталамусе. Эндогенный пироген – интерлейкин, продуцируемый макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и эозинофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, эндотоксины, продукты клеточного распада.
К ЛНГ не относят случаи неясных субфебрилитетов - - Одно из проявлений вегетативных дисфункций - Инфекционно – воспалительный процесс (туберкулез)
Что важно в сборе анамнеза? Хронология событий Тип лихорадки (субфебрилитета) Длительность лихорадки Переносимость лихорадки Жалобы на фоне лихорадки Сведения о перенесенных заболеваниях, переохлаждениях, перегреваниях Аллергические реакции Вакцинации Контакты с другими больными Сведения о гемотрансфузиях, инвазивных, оперативных вмешательствах Данные го путешествиях, личных увлечениях Контакт с животными, насекомыми Прием лекарств, алкоголя Очаги хронической инфекции
> 2 -х недель < 2 недель Лихорадка Инфекция (чаще вирусная) Прием лекарств Другие причины Скрытая бактериальная инфекция На фоне иммунодефицита
Четыре группы ЛНГ: 1. «Классический» вариант (известные ранее заболевания + болезнь Лайма, синдром хронической усталости) 2. ЛНГ на фоне нейтропении (кол-во нейтрофилов < 500 на 1 мкл или прогнозируется через 1 -2 дня при бактер. инф, герпесе) 3. Нозокомиальные ЛНГ (у б-х получающих интенсивн. Терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации) 4. ЛНГ, связанные с ВИЧ – инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирус, криптококкоз, гистоплазмоз)
На что обратить особое внимание при осмотре пациента? Кожные покровы и слизистые (сыпь) Лимфоузлы Осмотр лор-органов Шумы в сердце Уплотнения в брюшной полости Увеличение селезенки, печени Аускультация легких. Вены на нижних конечностях
Основные причины лихорадки (ЛНГ 1 гр. ) - Инфекции (40%) бактериальные вирусные грибковые паразитарные Новообразования (30%) Ревматические болезни (15%) Другие причины (15%) (наслед. заболевания связ. с нарушением обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки)
Бактериальные инфекции Пневмонии Периодонтит Синуситы, мастоидиты Инфекционный эндокардит Абсцессы брюшной полости и малого таза Холецистит, холангит Простатит Септический тазовый флебит Остеомиелит Инфицированные протезы, сосудистые трансплантанты и другие медицинские устройства Системные инфекции (туберкулез, атипичные микобактерии, сальмонеллез, бруцеллез, борелиоз и т. д. )
Вирусные - цитомегаловирусная инфекция - вирус Эпштейна-Барр - ВИЧ-инфекция - Вирусные гепатиты Грибковые -криптококкоз -гистоплазмоз Паразитарные - малярия - амебиаз - токсоплазмоз - пневмоцистная пневмония
Новообразования Лимфомы Лимфогранулематоз Лейкозы Рак почки Печоночноклеточный рак Метастазы в кости, печень, ЦНС Миксома предсердия Гепатома Злокачественный гистиоцитоз
Ревматические болезни Ревматическая атака СКВ Ревматоидный артрит Синдром Стилла Смешанное заболевание соединительной ткани Системные васкулиты
Другие причины Лекарственная лихорадка Саркоидоз Рецидивирующая ТЭЛА Болезнь Крона Болезнь Уиппла Алкогольный гепатит Гемолиз Гематома Инфаркты любых тканей Эндокринные заболевания Периодическая болезнь Расстройства терморегуляции Синдром хронической усталости Симуляция
Типы лихорадки (1) Перемежающаяся (интермитирующая) лихорадка – суточные колебания t усилены (норм. /высокая) - при нерегулярном приеме жаропонижающих средств; - при абсцессах; - туберкулезе; - лимфомах; - лимфогранулематозах. Постоянная (ремитирующая) лихорадка – суточные колебания минимальны (в пределах 1 гр. ) - тяжелые инфекции.
Типы лихорадки (2) - Возвратная (рекурентная) лихорадка – периоды высокой (39 – 40 гр. ) сменяются субфебрильной или нормальной температурой: при малярии лимфомах лимфогранулематозе ревматических (системных) болезнях некоторых атипичных инфекциях
Типы лихорадки (3) Послабляющая – в течение суток температура колеблется от 1 до 2 гр. , достигает норм. значения: - Гнойные заболевания Гектическая – резкие перепады темп. (более 3 гр. ): - Септические состояния
Типы лихорадки (4) Волнообразная – постепенное (изо дня в день) снижение темп. : - Лимфогранулематоз - Бруцеллез Неправильная – не отмечается закономерности суточных колебаний темп. - ревматизм, пневмония, онкология Извращенная – утренние показания темп. выше вечерних: - Вирусные инф, сепсис.
По уровню повышения температуру различают: - Субфебрильную (37 – 37, 9) Фебрильную (38 – 38, 9) Пиретическую (высокую, 39 – 40, 9) Гиперпиретическую (чрезмерную, 41 и более)
По длительности лихорадка может быть: - Мимолетная - до 2 -х часов Острая – до 15 дней Подострая – 16 – 45 дней Хроническая – более 45 дней
Измерение температуры В подмышечной впадине (слабо коррелируют с реальной температурой) Ректальная температура (достаточно информативна, но некомфортна для больного) В полости рта (влияют на результаты дыхание через рот, питье холодных или горячих жидкостей или нагретый кислород) Температура барабанной перепонки (отражает температуру гипоталамуса и, таким образом центральную температуру тела).
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке неизвестного происхождения (I) Обязательные исследования - ОАК - Биохимические показатели функции печени и показатели функции почек - Посев крови - Серологические реакции на сифилис - Электрофорез сывороточных белков - Рентгенография грудной клетки - ОАМ - Острофазовые белки плазмы крови
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке неизвестного происхождения (II) Дополнительные исследования Лабораторные - - Серологические реакции на вирусные гепатиты Серологические реакции на инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-барр, цитомегаловирусом и ВИЧ, болезнь Лайма, токсоплазмоз, другие инфекции Определение антинуклеарных антител Определение ревматоидного фактора, Leклеток Определение антител к стрептолизину О
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке неизвестного происхождения (III) - Исследование крови методом толстой капли (малярия) - Пункция костного мозга (лейкоз)
Обязательно (согласно приказам): - Брюшной тиф, паратиф (анализ крови на гемокультуру) - Сыпной тиф и др. (р-ия непрямой гемагглютинации с сыпнотифозным, псевдотуберкулезным, иерсиниозным, сальмонелезным антигеном) - Малярия - Маркеры вирусных гепатитов
Посевы крови Один посев крови – это образец, полученный в одно время и из одного места, несмотря на то, сколько пробирок или флаконов было послано в лабораторию на исследование В большинстве лабораторий засевают 1 мл крови на 5 мл среды. Высеваемость из вены такая же как из артерии Получение двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 мин – наилучший способ определить, истинный это патоген (обычно оба посева положительны) или же контаминирующий организм (один положительный, второй отрицательный) Парные образцы крови забирают сразу после подъема температуры; Через 24 ч берут парные образцы повторно Для одного посева забирают по крайней мере 10 -15 мл крови Результаты посева не могут быть абсолютно достоверными, так как бактериемия бывает интермитирующая
ВЕРОЯТНОСТЬ ТРАНЗИТОРНОЙ БАКТЕРИЕМИИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ПРОЦЕДУР Процедура/манипуляция Удаление зуба Жевание конфет или парафина Чистка зубов Периодонтальные операции Бронхоскопия Тонзилэктомия Назотрахеальная интубация Гастроинтестинальная эндоскопия Сигмоидальная эндоскопия Бариевая клизма Перкутанная биопсия печени Бужирование уретры Катетеризация уретры Цистоскопия Трансуретральная резекция простаты Нормальные роды Биопсия шейки матки Удаление/введение внутриматочных спиралей Процент позитивных гемокультур 18 -85 17 -51 0 -26 32 -88 15 28 -38 16 8 -12 0 -9, 5 11 3 -13 18 -33 8 0 -17 12 -46 0 -11 0 0
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке неизвестного происхождения (IV) Неинвазивные инструментальные - - - Рентгенография придаточных пазух носа КТ или МРТ головы Эхо. КГ Абдоминальное Узи и Узи почек Доплеровское исследование вен ног Вентиляционно-перфузионная сцинтиография легких КТ или МРТ органов грудной клетки Томография органов средостения и легких Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и ирригоскопия Эзфгдс ФКС, РРСК КТ или МРТ брюшной полости и малого таза Экскреторная урография Обзорная рентгенография и сцинтиграфия костей Узи суставов
Лабораторные и инструментальные исследования при лихорадке неизвестного происхождения (V) Инвазивные инструментальные - Биопсия кожи Биопсия печени Трепанобиопсия подвздошной кости Биопсия лимфоузлов Исследование перикардиального, плеврального, суставного выпота, асцитической жидкости Люмбальная пункция Диагностическая лапаротомия. -
Инфекции Резкий подъем t Высокая или субфебрильная лихорадка Гиперемия кожи, зева Сыпь Миалгия, артралгия Блефароспазм, слезотечение Лимфаденит Диспепсия, рвота Головная боль Серологические реакции Эпиданамнез
СЕПСИС это: Патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний инфекционной природы, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органо-системных повреждений на дистанции первичного очага.
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИМИКРОБНОГО СЕПСИСА Гнойно-воспалительные заболевания ЖКТ и УГТ Обширные (ожоговые) поражения кожи Катетеризация больных неврологического и хирургического профиля Больные с иммунодефицитами независимо от очага инфекции Смертность достигает 37 -54%
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАНДИДОЗНОГО СЕПСИСА Высокий индекс тяжести общего состояния (например, по шкале APACHE II>15 баллов) Длительное пребывание в ОРИТ (>21 дня) Парентеральное питание Применение стероидов Тяжелая почечная дисфункция, потребовавшая проведение экстракорпоральной детоксикации
Сепсис Подъемы t от затяжного субфебрилитета до гектической, ремитирующей или постоянной лихорадки Ациклическое течение Очаги хронической инфекции Геморрагическая сыпь Гепатоспленомегалия Бактериологический анализ крови Вторичные очаги септикопиемии (легкие, почки, печень, селезенка, сердце, мозг). Лейкоцитоз ( высокий или низкий) Анемия
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА (R. Bone и соавт. 1992). СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ (СВР) – характеризуется двумя или более признаками: Т тела >380 С или < 360 С ЧСС>90/мин. ЧД>20/мин. Лейкоциты крови > 12 х109/л или <4 х109/л, или незрелых форм > 10%. СЕПСИС – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизма Наличие очага инфекции и двух или более признаков СВР. ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии. СЕПСИС С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Тяжелый сепсис с дисфункцией двух и более систем РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.
ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИЭ Наличие искусственных клапанов сердца; Врожденный порок сердца; Ревматические и другие приобретенные поражения клапанов; Гипертрофическая кардиомиопатия; Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией; Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов; Стоматологические процедуры; Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, МВП при наличии инфекции данных органов; Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей; Наркомания.
Классификация инфекционного эндокардита ИЭ естественных клапанов; ИЭ у наркоманов, использующих в/в путь введения наркотических веществ; ИЭ искусственных (протезированных) клапанов: - ранний (развивающийся в течение 60 дней после операции) – чаще вследствие контаминации клапанов или в результате периоперационной бактериемии; - поздний (развивающийся более чем через 2 мес после операции) – может иметь одинаковый патогенез с ранним ИЭ, но более продолжительный инкубационный период; может также развиться в результате транзиторной бактериемии.
Инфекционный эндокардит Расширение сердца, шумы Общая слабость, потливость, сердцебиение, одышка, боль в сердце Миалгии и артралгии «Барабанные палочки» Цвет кожи «Кофе с молоком» Положительная гемокультура ЦИК, иммуноглобулины Лейкоцитоз или лейкопения Анемия, СОЭ Данные Эхо. КГ Гепатоспленомегалия Пороки сердца
Тромбофлебит Данные о травмах, опухолях Профессиональный анамнез Вредные привычки Боль в икроножных мышцах Нарушения ходьбы Отек стопы и нижней трети голени Бледность или синюшность кожи Интермитирующая лихорадка Доплер сосудов нижних конечностей
Лихорадка при новообразованиях - Паранеопластические реакции: артралгии, миалгии, оссалгии кожный зуд потливость, потеря массы тела геморрагическая сыпь Увеличение лимфатических узлов Волнообразный характер лихорадки Цитологическое исследование крови, костного мозга, трепанобиопсия Биопсия лимфоузлов Узи органов, КТ, томография Исключение воспалительных процессов
Системные заболевания Ремитирующая лихорадка Длительность – неделями Увеличение СОЭ, повышение альфа и гамма глобулинов, титра антистрептолизина, ревматоидного фактора, Le-клеток, среактивного белка, фибриногена и т. д. Артриты Внесуставные проявления: серозиты, кардиты, гепатолиенальный синдром Лимфаденопатия Эритема разной локализации Персистирующая протеинурия Рентгенологические изменения суставов
Другие причины гипертермии Тепловой удар (тепловой удар физического напряжения: физическая нагрузка при высокой температуре и влажности воздуха) Классический тепловой удар – высокая температура воздуха, особенно на фоне приема М-холиноблокаторов, Н 1 блокаторов, антипаркинсонических препаратов, диуретиков, фенотиазинов
Другие причины гипертермии Лекарственная гипертермия (амфетамины, ингибиторы МАО, кокаин, фенциклидин, трициклические антидепрессанты) Злокачественный нейролептический синдром (фенотиазины, бутирофеноны (галоперидол, бромперидол), флуоксетин, локсапин, трицеклические дибензодиазепины, метоклопрамид, домперидон, тиотиксен, молиндон) Злокачественная гипертермия (ингаляционные анестетики, суксаметония хлорид) Заболевания эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома)
Синдром хронической усталости Гетерогенное состояние, в происхождении которого играют роль как психогенные факторы, так и вирусная инфекция. (Wessely S. , 1997; Afari N. , Buchwald D. , 2003) - Длительный субфебрилитет Увеличение лимфоузлов Миалгии Длительность не менее 6 месяцев.
Классификация астенических состояний Физиогенные астении Неврастении Синдром хронической усталости Головные боли напряжения Мигрень Функциональные астении: - Нейроциркуляторная дистония - Синдром раздраженного кишечника Вейн А. М. , 1991, Воробьева О. В. , 2004
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Cиндром лихорадки в амбулаторной практике Цель знать тактику
Лек. по лихорадке студентам на флэш.ppt