Цикл первичной специализации Кафедра психотерапии Психотерапия и психофармакотерапия

Цикл первичной специализации Кафедра психотерапии Психотерапия и психофармакотерапия Случевская София Федоровна, к. м. н.

Общие принципы • Врачи назначают лекарства, о которых мало знают, чтобы лечить болезни, о которых знают еще меньше, у людей, которых иногда вообще не знают. • Франсуа Вольтер • (1694 -1778)

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ модель

Терапия психических расстройств Биологическая терапия методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений Психотерапия -система психологических методов лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного Социальная реабилитация комплекс мер, направленных на максимальное приспособление психически больных к жизни в обществе и восстановление их профессионального функционирования

История развития биологической терапии Пирогенная терапия - маляриотерапия (1918 г) для лечения прогрессивного паралича (форма сифилиса мозга) Юлиус Вагнер-Яуреггом. 1924 год -сульфозинотерапия (в/м 1% взвесь серы в оливковом масле) для лечения шизофрении. В настоящее время не используется. «Шоковые» методы – Инсулинокоматозная терапия (1935 год) Манфред Закель – Электросудорожная терапия, ЭСТ (1938 год) У. Черлетти и Л. Бини – Атропинокоматозная терапия (1950 год) – не используется Нейрохирургическое лечение психических расстройств (1936 год – лоботомия)

Извилистый путь фенотиазина Молекула синтезирована в 1883 году. Ее предшественники - противогистаминные препараты. Впервые была использована в 1934 г. как глистогонное средство. Хирург Лаборит для анестезии попросил создать антигистаминный препарат с низким антигистаминным и высоким седативным эффектами. Так, появился хлорпромазин. Лаборит наблюдал, что это вещество вызывает странные фармакологические эффекты, напоминающие «химическую лоботомию» и рекомендовал его к изучению психиатрам.

Открытие эры психофармакологии. Хлорпромазин был синтезирован Карпентером (Charpentier) и его сотрудниками в декабре 1950 г. Клинические испытание началось 2 мая 1951 г. Впервые применен как лечебное средство к психиатрическому пациенту 19 января 1952 г. в военном госпитале Val de Grace в Париже.

Дж. Делей и П. Деникер

Дж. Делей и П. Деникер • Основоположники психофармакотерапии. • Главные свойства нейролептиков – седативное и антипсихотическое. • Произвели революцию в психиатрии, создали возможность лечения больных с психозами. • За дофаминергическую гипотезу шизофрении А. Карлсон в 2000 году был удостоен Нобелевской премии

История антидепрессантов ИМАО • Ипрониазид первоначально предназначался для применения во фтизиатрии. • Американский психиатр Натан Кляйн и соавт. (1958) доказали, что «эйфоризирующее» действие этого препарата не является его побочным эффектом, а представляет собой одно из свойств эффективного антидепрессанта.

Трициклические антидепрессанты • Имипрамин синтезирован как соединение, имеющее структурное сходство с нейролептиком хлорпромазином. • Швейцарский психиатр Роланд Кун (1957) впервые обнаружил, что новый препарат, не обладая нейролептическим эффектом, улучшает состояние больных депрессиями

«Шоковые» методы • Электро-судорожная терапия (ЭСТ) – при правильной методике проведения (на фоне введения миорелаксантов и внутривенной анестезии, т. е. без судорожных сокращений мышц) имеет хороший терапевтический эффект, безопасна и безболезненна для пациентов. Широко применяется за рубежом, в РФ - редко (из-за отсутствия в психиатрических больницах необходимого оборудования). Основные показания: • Резистентная депрессия • Кататонический синдром (в т. ч. фебрильная кататония) • Резистентная шизофрения • Инсулинокоматозная терапия – введение увеличивающихся доз инсулина до развития гипогликемических ком. Показания: терапевтически резистентная шизофрения. В настоящее время используется редко, безопасность и эффективность подвергается сомнению.

Нейрохирургические методы лечения психических расстройств • - Избирательное хирургическое удаление или разрушение элементов проводящих нервных путей в целях воздействия на психику больного (ВОЗ, 1976) • Лоботомия (Эгаш Мониш 1936 год, Нобелевская премия 1949) – разрушение белых волокон соединяющих лобные доли с другими отделами мозга (префронтальные зоны интегрируют деятельность мозга), в результате – отсутствие эмоций, «лобный синдром» с аспонтанностью, очаги эпилептической активности на месте рубцовой ткани (как осложнение) Показания: резистентные депрессии, тревожные расстройства, агрессивное поведение у больных шизофренией. Расцвет в 50 -70 гг, в мире прооперировано 100 тыс больных. В СССР запрещена с 1950 г. Стереотаксические операции на Г. М. – позволяют воздействовать точно на патологический очаг (при опухолях мозга, эпилепсии), на строго определенные зоны лимбической системы при резистентных депрессиях, обсессивно-компульсивных расстройствах, наркозависимостях. Используются редко, эффективность подвергается сомнению, часто осложнения и рецидивы болезни. •

Альтернативные методы психофармакотерапии • =нелекарственные методы • 1. ЭСТ • 2. Транскраниальная магнитная стимуляция • 3. Плазмаферез • 4. Лазеротерапия • 5. Нормобарическая гипоксия • 6. Нейрофидбэк

Лекарственная терапия психических расстройств Какие препараты относятся к основным психотропными средствам?

«РАСШИРЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ И УЛУЧШЕНИЕ ПРАКТИКИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ» , 2006 г. • К основным психотропным средствам относятся препараты, «удовлетворяющие приоритетные потребности населения в лечении психических расстройств» . Отбор данных препаратов основан на их значимости для общественного здравоохранения, их терапевтической эффективности, безопасности и экономической эффективности. • Они должны быть доступны в системе лекарственного снабжения страны в любое время, в необходимых количествах, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям пациентов, гарантированного качества и сопровождаемые адекватной информацией, по самой низкой стоимости как для самих пациентов, так и для общества» (ВОЗ, 2003 a).

ФЗ РФ «ОБ ОБРАЩЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ» от 24 марта 2010 года • Психотропные лекарственные средства - лекарственные препараты и фармацевтические субстанции, содержащие психотропные вещества и включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации…

МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ СТРЕССО РЫ ЭТИОЛОГИЯ ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ЛИЧНОСТИ ПРОФИЛАКТИ КА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕЧЕНИЕ ЗАЩИТН ЫЕ ФАКТОР Ы ИСХОД РЕАБИЛИТАЦ ИЯ

Лечение больного, страдающего психическими расстройствами, может быть направлено: • на причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия); • на патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия); • на компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия). • Александровский Ю. А. , 2003 г.

МИШЕНИ ТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ НАРУШЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ КОГНИЦИИ СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ПРОДУКТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ и ПСИХОТЕРАПИЯ НЕГАТИВНАЯ СИМПТОМАТИКА СЕМЕЙНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ СОЦИАЛЬНАЯ УЯЗВИМОСТЬ

• Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. • Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда «психотропность» препарата находит наиболее благоприятную «почву» в характере психопатологической структуры состояния. (Александровский Ю. А. , 2003 г. )

• Нельзя пренебрегать возможностью саногенеза и психогенеза с использованием собственных внутренних терапевтических возможностей, имеющихся у каждого человека. • Идея Гиппократа : природа «никем не наученная делает то, что нужно» .

Влияние клинических и биологических факторов на терапевтический эффект (Мосолов С. Н. )

Группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях (Александровский Ю. А. ): • 1) особенности психопатологии и течения психического заболевания (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетические); • 2) конституционально-личностная типология больного; • 3) физиологические особенности организма и функционального состояния; • 4) фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, его связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выделение); • 5) фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами, последействие) и особенности психотропного терапевтического эффекта.

Терапевтическая эффективность психотропных препаратов • -многокомпонентное понятие: • 1. чистое «эффект» психотропного препарата • 2. ряд взаимодействующих факторов.

Рандрмизированные контролируемые исследования Неспецифические Факторы терапии Чистый эффект психотропного препарата Спонтанное течение болезни Обсервационные исследования (практика врача)

Неспецифические факторы Социальнопсихологические факторы Личностнопсихологические факторы 1. Позитивные или нейтрализующие события жизни 2. Поддержка социального окружения 3. Контакт с профессионаломпсихиатром (харизматический облик врача) 4. Условия, в которых проводится лечение 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Личностноконституциональные характеристики пациента Особенности его реагирования Уровень алекситимии Внутреннюю картину болезни Копинг-стратегии Мотивацию Фактор ожидания, механизмы психологической защиты

Терапевтические эффекты плацебо • -представляет собой результат действия неспецифических факторов (прежде всего личностно -психологических). • -достигает при некоторых психических расстройствах и, по некоторым данным, 70%. • -плацебо-ответ отражает уровень неспецифической конституционально-биологической резистентности/ реактивности (возможно, генетически обусловленной). Люпаева Н. В. Плацебо-эффект как предиктор эффективности терапии антидепрессантами. Рос. психиатр. журн. 2003; 4: 55– 60.

Факторы выбора терапевтического воздействия • 1) выраженность и длительность расстройства; • 2) выраженность дезадаптации в связи с расстройством; • 3) результаты предшествовавшего лечения; • 4) имеющиеся возможности поддержки со стороны близких; • 5) культуральные и социальные особенности больного. • В. Н. Краснов и И. Я. Гурович (1999)

Резистентность к психофармакотерапии • - отсутствие ожидаемого (прогнозируемого) лечебного эффекта применении адекватной психофармакотерапии. (С. Н. Мосолов) • -30% пациентов • -Удовлетворительный прогноз терапии на основе оценки клинических факторов, включающих нозологическую оценку наблюдаемого расстройства, регистрируется у 45– 50% больных.

Генетический полиморфизм некоторых значимых для метаболизма психотропных средств печеночных ферментов .

Факторы, способствующие формированию терапевтической резистентности: • • • Поздний возраст Особенности преморбидной личности Неблагоприятное социальное и семейное положение Частые стрессовые воздействия, неразрешающаяся психотравмирующая ситуация Интеркуррентные соматические и неврологические заболевания Коморбидные психические расстройства (алкоголизм, токсикомания, обсессивно-компульсивные расстройства и др. ) Органическая стигматизация или "почва" Снижение физиологической толерантности (ранее возникновение побочных явлений) Несоблюдение режима терапии, (25– 60% амбулаторных больных) Ятрогенные факторы

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Биологическая терапия Психоаналитическая Психофармакотерапия (психодинамическая психотерапия) Бихевиористская Инсулинотерапия (поведенческая психотерапия) Электросудорожная Экзистенциальнотерапия гуманистическая Психохирургия «Директивная» (инвазивная, неинвазивная) (суггестивная психотерапия) Эфферентная терапия Патогенетическая Физиотерапия, ГБО, (личностно-ориентированная лазеротерапия, психотерапия) электроаналгезия, магнитотерапия и др.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Биологическая терапия Психофармакотерапия Инсулинотерапия Электросудорожная терапия Психохирургия (инвазивная, неинвазивная) Эфферентная терапия Физиотерапия, ГБО, лазеротерапия, электроаналгезия, магнитотерапия и др. Психотерапия Психоаналитическая (психодинамическая психотерапия, в т. ч. патогенетическая (личностно-ориентированная) Бихевиористская (когнитивно-поведенческая психотерапия) Экзистенциальногуманистическая Семейная психотерапия «Директивная» (суггестивная психотерапия)

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СИНАПСА (на примере дофаминергического) Окончание аксона Пресинаптическая мембрана к й пте а ре Постсинаптическая мембрана Синаптическая щель инактивация связывание Рецепторная область нейрона

СИНАПС (трехмерная схема) Окончание аксона Рецепторная область нейрона

СИНАПС (электронная микрография) Рецепторная область нейрона а с ап ин г пуз с ы иц н ра Окончание аксона ны мбра ме ыр ьки х ито м я дри он

МОНОАМИНЫ НОРАДРЕНАЛИН СЕРОТОНИН Эрготропная Трофотропная функция Активация коры Уровень тревоги Побуждения Бодрствование Импульсы Активность Биоритмы Эмоции Либидо Настроение Аппетит Когнитивные Сон функции Уровень энергии и агрессивности активности …НО НЕ ТОЛЬКО! ГАМК Глутамат Нейропептиды: Натриевые каналы Получение удовольствия Желания, влечения, инициатива Гормоны Внимание щитовидной мелатонин, вазопрессин, энкефалины, эндорфины… ДОФАМИН железы Эстрогены и т. п. Stahl, Essential Psychopharmacology, 2000

Клинические эффекты блокады рецепторов антагонистами 5 -HT 2 A редукция негативных симптомов улучшение когнитивных функций (? ) 5 -HT 2 C противотревожный эффект D 2 редукция позитивных симптомов экстрапирамидные побочные эффекты, гиперпролактинемия H 1 седативный эффект, прибавка веса 1 2 A седативный эффект. антидепрессивный эффект (? ) . кардиоваскулярные побочные эффекты увеличение объема сердечного выброса

Психотропные препараты I. АНТИПСИХОТИКИ (НЕЙРОЛЕПТИКИ)

АНТИПСИХОТИКИ (НЕЙРОЛЕПТИКИ) • Основное действие – антипсихотическое (редукция бреда и галлюцинаций) • В 1952 году было обнаружено действие хлорпромазина на симптомы психозов • Позже описаны двигательные (экстрапирамидные, ЭПС) побочные эффекты хлорпромазина, поэтому препараты этой группы стали называть нейролептики (греч. neuron – нерв, leptikos – способный взять)

Дофаминовая теория • Основной механизм действия всех антипсихотиков – блокада постсинаптических дофаминовых рецепторов. • В 2000 году даже нобелевская премия была присуждена Арвиду Карлссону. • Влияние на другие рецепторные системы мозга способствует развитию других терапевтических и некоторых побочных эффектов, спектр которых индивидуален для каждого из препаратов этой группы.

АНТИПСИХОТИКИ КЛАССИЧЕСКИЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ хлорпромазин галоперидол трифлуоперазин и др. клозапин рисперидон оланзапин и др. ДЕЗИНГИБИРУЮЩИЕ ТИМОНЕЙРОЛЕПТИКИ Замещенные бензамиды: сульпирид (эглонил, догматил, просульпин) тиаприд (тиапридал) амисульприд

Классификация нейролептиков по химической структуре • Фенотиазины – хлорпромазин (аминазин), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (трифтазин, стелазин), тиоридазин (меллерил, сонапакс) • Тиоксантены – хлорпротиксен (труксал), зуклопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флюанксол) • Бутирофеноны – галоперидол, трифлуоперидол (триседил) • Замещенные бензамиды – сульпирид (эглонил, просульпин), амисульприд (солиан), тиаприд (тиапридал)

Антипсихотические препараты Обычная дозировка (мг/день) Типичные (классические, стандартные) нейролептики: Низкопотентные · Хлорпромазин (Аминазин) 10 -200 · Тиоридазин (Меллерил, Сонапакс) 10 -200 Высокопотентные · Галоперидол 0, 25 -2 · Тиопроперазин (Мажептил) 0, 5 -2 · Зуклопентиксол (Клопиксол) 1 -4 · Флюпентиксол (Флюанксол) 0, 5 -2 · Трифлюоперазин (Трифтазин, Стелазин) 0, 5 -2 · Флюфеназин (Модитен) 05 -2 Атипичные антипсихотики: · Клозапин (Азалептин, Лепонекс) 25 -100 · Рисперидон (Рисполепт) 4 -6 · Оланзапин (Зипрекса) 10 -20 Название лекарства

А. Традиционные антипсихотики (нейролептики) • • 1) Преимущественно с седативным действием – имеют выраженное седативное действие за счет блокады гистаминовых и альфа-1 адренорецепторов (из-за этого еще сильно снижают АД!). Быстро купируют состояния психомоторного возбуждения!! Аминазин – табл. по 25 мг, 2, 5% р-р для в/м введения (в/в нельзя флебиты!). Для купирования психомоторного возбуждения 2, 0 в/м. Тизерцин 2) Преимущественно с антипсихотическим действием – имеют высокое сродство к дофаминовым рецепторам, мало влияют на другие рецепторы. Оказывают выраженное антипсихотическое действие, вызывают выраженные экстрапирамидные (поэтому часто назначают с корректорами ЭПС, например, т. циклодола 2 -4 мг/сут) и эндокринные (гиперпролактинемия) побочные эффекты Галоперидол – табл. по 1, 5 мг и 5 мг, 0, 5% р/р для в/м и в/в Трифтазин Клопиксол

" src="https://present5.com/presentation/-56950933_232281783/image-52.jpg" alt="Антипсихотики (нейролептики) • 3) "Малые" антипсихотики - имеют малое сродство к дофаминовым рецепторам =>" /> Антипсихотики (нейролептики) • 3) "Малые" антипсихотики - имеют малое сродство к дофаминовым рецепторам => слабое антипсихотическое действие, но обладают анксиолитическим, седативным, снотворным, вегетостабилизирующим действием. Используются для терапии резистентных тревожных расстройств, для коррекции поведенческих расстройств у страдающих психопатиями, олигофрениями, купирования возбуждения у пожилых больных (например, при сосудистой спутанности), для лечения расстройств сна • Сульпирид (эглонил) • Тиоридазин (сонапакс) – табл по 10 и 25 мг • Тиапридал (тиаприд) – табл по 100 мг

«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТАГОНИСТОВ ДОФАМИНА заторможенность уплощение аффектов обеднение мышления снижение энергии ослабление побуждений Трудноотличимы от "ядерных" дефицитарных симптомов Экстрапирамидный синдром Обусловливает нон-комплайенс Поздняя дискинезия Необратима Злокачественный нейролептический синдром Представляет опасность для жизни

Экстрапирамидные побочные эффекты развиваются у 75 % больных, получающих типичные нейролептики Акатизия 50% Злокачественный нейролептический синдром 1, 0 -2, 4% (из них – до 30% со смертельным исходом) Судорожный синдром Лекарственный 1% паркинсонизм (акинеторигидный Острые дистонические реакции симптомокомплекс) 40%-без корректоров, 10 15 -25% -13% - с корректорами Поздние дискинезии 15 -25%

СХОДСТВО ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ АНТИПСИХОТИКОВ ДИСТОНИЯ КАТАТОНИЯ, МАНЕРНОСТЬ АКАТИЗИЯ АЖИТАЦИЯ АКИНЕЗИЯ СТУПОР, АПАТИЯ ИЛИ ДЕПРЕССИЯ АРГУМЕНТЫ ПРОТИВ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ КОРРЕКТОРОВ: у многих больных ЭПС никогда не возникает; осложнения в виде сухости во рту, расстройства зрения, помрачения сознания, задержки мочеиспускания, непроходимости кишечника; при длительном применении - кариес и дивертикулез; ухудшение когнитивных функций; риск формирования лекарственной зависимости.

АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ЭПС АКАТИЗИЯ ПОЗДНЯЯ ДИСКИНЕЗИЯ легкая или умеренная Антихолинергические корректоры и/или снижение дозы антипсихотика. При дискинезиях – хлорпромазин + димедрол + диазепам + кофеин + Ca. Cl 2 Бензодиазепины или бета-блокаторы, фенибут и/или снижение дозы антипсихотика неудовлетворительная реакция Следующий этап антипсихотического алгоритма Переход на новые атипичные антипсихотики или на замещенные бензамиды. Амантадин или юмекс, витамины группы В, Е, вальпроаты, нифедипин. тяжелая Переход на клозапин

«КЛАССИЧЕСКИЕ» НЕЙРОЛЕПТИКИ (дофаминовые антагонисты) Малоактивны в отношении негативной симптоматики Не оказывают заметного влияния на прогноз заболевания Побочные эффекты трудноотличимы от «ядерных» шизофренических симптомов и обусловливают некомплаентность пациентов В течение года после первого приступа В у ⅔ пациентов симптоматика обостряется вновь В 25 -30% случаев больные шизофренией резистентны к терапии антагонистами дофамина

• Пролонгированные формы антипсихотиков • Специальные лекарственные формы нейролептиков, которые после в/м введения постепенно высвобождаются из мышечного депо в кровь и оказывают терапевтическое действие в течение длительного времени (до 1 месяца) • Преимущества перед таблетированными формами: – Полный контроль приема препарата (многие больные перестают принимать препарат на начальных стадиях обострения, что еще более ухудшает их состояние) – Удобство приема (1 -2 раза в месяц) – Меньшие колебания концентрации препарата -> меньше побочных эффектов • Препараты: – Галоперидол-деканоат – Клопиксол-депо – Рисполепт-конста

• Области применения антипсихотиков (нейролептиков) • Лечение (купирующее и поддерживающее) психозов различной этиологии • Лечение и профилактика маниакальных фаз при биполярном аффективном расстройстве (в т. ч. непсихотического уровня) • Коррекция поведения (возбуждение, агрессия) в том числе у детей и стариков

Б. Атипичные антипсихотики • Клозапин (азалептин, лепонекс) – препарат, используемый при терапевтической резистентности к другим антипсихотикам • Рисперидон (рисполепт, сперидан) • Оланзапин (зипрекса) • Кветиапин (сероквель) • Зипразидон • Палиперидон (инвега) • Сертиндол (сердолект) • Арипипразол ∙ Сульпирид • Азенапин (сафрис) ∙ Амисульприд

АТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИКИ (серотонин-дофаминовые антагонисты) Не уступают классическим нейролептикам в устранении продуктивной симптоматики Отчетливо редуцируют негативные симптомы Хорошо переносятся, лучше предотвращают рецидивы Вызывают гораздо меньше экстрапирамидных побочных эффектов, редко приводят к развитию поздней дискинезии Позволяют преодолевать фармакорезистентность Открывают перспективы профилактического применения в преморбидном периоде и в продромальной стадии заболевания

АТИПИЧНЫЕ НЕЙРОЛЕПТИКИ Блокаторы D 2 -дофаминовых и 5 -HT 2 -серотониновых рецепторов (бициклические производные) Рисперидон (рисполепт) Зипразидон (зелдокс) Мультирецепторные блокаторы (атипичные трициклические производные) Клозапин (лепонекс, азалептин) Оланзапин (зипрекса) Кветиапин (сероквель)

Фазы антипсихотической терапии: российский подход 1. Купирование острой психотической симптоматики: быстрое воздействие на психомоторное возбуждение и нарушения поведения Длительность терапии: от 4 до 12 недель (в среднем 6 -8 недель) 2. Долечивающая или стабилизирующая терапия, направленная на подавление резидуальной продуктивной симптоматики, коррекцию негативной симптоматики, борьбу с ранними обострениями Длительность терапии: от 3 до 9 месяцев 3. Противорецидивная или поддерживающая терапия: предотвращение рецидивов заболевания, замедление темпа прогредиентности заболевания Длительность терапии: после первого эпизода – не менее 2 лет после второго эпизода – не менее 5 лет после третьего эпизода – неопределенно длительное время (по С. Н. Мосолову) « Купирование острого психотического состояния составляет не более 5% всего времени терапии шизофрении « В части случаев шизофрении острые психотические состояния возникают крайне редко или не возникают совсем

Как часто терапия больных шизофренией прекращается преждевременно и по каким причинам? Ответ на эти вопросы дают современные научные исследования длительной терапии шизофрении, например, CATIE

Что такое CATIE? • • CATIE Clinical Antipsychotic Trials of Interventional Effectiveness • Исследовательская программа по оценке эффективности антипсихотиков при шизофрении и болезни Альцгеймера у больших групп больных в реальных условиях Исследование по терапии шизофрении проводилось в 53 медицинских центрах США Спонсором программы являлся Национальный Институт Психического Здоровья (NIMH) Длительность наблюдения в 1 фазе программы составляла 18 месяцев Всего было включено 1460 больных шизофренией Больным, двойным слепым методом, назначались атипичные антипсихотики: оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон и типичный антипсихотик перфеназин (в России зарегистрирован под торговым названием этаперазин) • • •

CATIE: высокий процент больных преждевременно прекративших лечение антипсихотиками Выбывшие больные (%) 100 Большая часть больных шизофренией (74%) не закончила 18 месячного курса терапии антипсихотиками 80 60 40 20 0 оланзапин зипразидон перфеназин рисперидон кветиапин адаптировано из Lieberman et al. , 2005

Общее число выбывших из CATIE и основные причины выбывания ОЛЗ КВЕТ РИСП ПЕРФ ЗИПР Число больных 336 337 341 261 185 Средние дозы (мг/сут) 20, 1 543, 4 3, 9 20, 8 112, 8 Доля выбывших в целом (%) из них 64 82 74 75 79 Недостаточный эффект (%) 15 28 27 25 24 Интолерантность (%) 18 15 10 15 15 Решение больных (%) 24 33 30 30 34 « В среднем у четверти больных была зафиксирована недостаточная эффективность применявшейся терапии « Около трети больных сами решили не принимать назначенный препарат « От 10 до 18% больных прекратили лечение вследствие непереносимых побочных эффектов Адаптировано из J. Lieberman, 2007

Таким образом до ¾ всех больных шизофренией преждевременно прекращает прием антипсихотика и нуждается в назначении другого антипсихотического препарата

Непереносимые побочные эффекты приведшие к некомплаентности «В рамках Европейского исследования когорты больных шизофренией (Euro. SC) изучили 222 некомплаентных больных «Был выявлен спектр непереносимых побочных эффектов, приведших к отказу от лечения «Наиболее часто к некомплаентности приводят увеличение веса, акинезия (ЭПС) и повышенная сонливость (седация) % б-ных Azorin et al, ICOSR, 2007

Метаболический синдром • развивающийся при терапии антипсихотиками (нейролептиками), — наличие у пациента ожирения, гиперлипидемии и резистентности к инсулину, которые могут приводить к развитию диабета и сердечнососудистых заболеваний

Критерии Американской диабетической ассоциации • абдоминальное ожирение (окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин или оценка с помощью ИМТ — индекса массы тела); • повышенный уровень триглицеридов (более 150 мг/дл) • сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (менее 40 мг/дл у мужчин и менее 50 мг/дл у женщин) • гипертония (артериальное давление 130/85 мм рт. ст. и более) • содержание глюкозы в крови натощак более 110 мг/дл

Риск развития метаболического синдрома • у пациентов, принимающих нейролептики, повышают следующие факторы: • возраст старше 45 лет • наличие ожирения, дислипидемии или артериальной гипертензии • малоподвижный образ жизни • поликистоз яичников • принадлежность пациента к азиатской или африканской расе • метаболические или сердечно-сосудистые заболевания у родственников • женский пол • нарциссическая акцентуация у пациента • отмечаемое у пациента усиление аппетита при возникновении тревожных или депрессивных состояний • большая длительность приёма нейролептика

САФРИС Молекулярная структура азенапина O CI H H N CH 3 l Азенапин является тетрацикликом и принадлежит к дибензооксепино-пирроловому семейству l По своей структуре азенапин не похож ни на один из известных антипсихотиков 73 Shahid et al. J Psychopharmacol 2009; 23: 65– 73

Азенапин является мощным мультирецепторным антагонистом ● Азенапин действует как антагонист клонированных человеческих серотониновых, норадреналиновых, дофаминовых и гистаминовых рецепторов ● Оказывает мощное антагонистическое действие in vivo в отношении серотониновых 5 -HT 2 A, α 2 -адренергических, and D 2 – дофаминовых рецепторов ● Является in vivo парциальным агонистом серотониновых 5 -HT 1 A рецепторов Affinity (p. Ki) 11 10 9 8 7 6 5 10. 2 5 -HT 2 A / α 2 9. 9 9. 8 9. 6 антидепрессант? 9. 5 9. 4 9. 0 8. 9 8. 8 8. 6 8. 4 D 2 8. 2 5. 1 5 -HT 2 C 5 -HT 2 A 5 -HT 7 5 -HT 2 B 5 -HT 6 2 B D 3 H 1 D 4 1 A 2 C D 2 D 1 5 -HT 6 / 5 -HT 7 когниция/антидепрессант? 5 HT /5 HT 6 7 D 2 / 5 -HT 2 A антипсихотик антиманиакальное действие 5 -HT 5 5 -HT 1 A 5 -HT 1 B H 2 M 1 Receptor class Serotinergic Dopaminergic -Adrenergic Muscarinic Histaminic 74 *Clinical significance unknown p. Ki, a measure of binding affinity Shahid et al. J Psychopharmacol 2009; 23: 65– 73; Ghanbari et al. Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19: 177– 187; Huang et al. Neuropsychopharmacol 2008; 33: 2934– 2945

Сафрис Форма выпуска Сафриса Таблетки подъязычные 5 мг или 10 мг По 10 таблеток в ПВХ/ПА/AL блистер По 2, 6 или 10 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку. 75

Сафрис: дозировки – Шизофрения – начинать с 5 мг дважды в день (10 мг/сут), затем можно повысить до 10 мг два раза в сутки (20 мг/сут) – Биполярное аффективное расстройство: начинать с 10 мг два раза в сутки (20 мг/сут), затем можно снизить до 5 мг дважды в сутки (10 мг/сут) – Дополнительная терапия – по 5 мг дважды в день (10 мг/сут), можно повысить до 10 мг два раза в сутки (20 мг/сут) 76 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сафрис, Утверждена МЗ и Соц. Разв РФ

Как принимается Сафрис? – Лекарственная форма: таблетки подъязычные, то есть таблетки для сублингвального приема. Абсолютная биодоступность при сублингвальном приеме – 35%, а приеме внутрь <2% – В течение 10 мин после приема азенапина не следует пить или принимать пищу. Прием воды через 2 или 5 минут после приема азенапина приводил к снижению концентрации препарата в крови на 19 и 10% соответственно – Таблетку нельзя ломать или разжевывать – Руки, достающие таблетку из блистера, должны быть сухими – Таблетка обладает неприятным горьковатым вкусом – Азенапин обладает анестетическими свойствами. Гипестезия и парестезия ротовой полости могут возникнуть (у 5 -7% больных) непосредственно после приема препарата и обычно проходят в течение 1 часа – Принимается 2 раза в сутки – При комбинированной терапии принимается последним 77 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Сафрис, Утверждена МЗ и Соц. Разв РФ

Психотропные препараты • II. АНТИДЕПРЕССАНТЫ

АНТИДЕПРЕССАНТЫ • Основное действие андитепрессантов – тимоаналептическое (улучшающее настроение). Противотревожное или стимулирующее действия – рассматриваются как вторичные и определяют клиническую классификацию антидепрессантов. • Механизм действия антидепрессантов основан на повышении содержании моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина) в синаптической щели. • Различные группы антидепрессантов способствуют повышению содержания моноаминов различными путями (ингибируют обратный захват, блокируют их разрушение моноаминоксидазой (МАО) и пр. ), могут действовать как на все моноамины, так и избирательно. На механизме действия основана фармакодинамическая классификация. • Исторически: первое поколение – трициклические антидепрессанты (1955 г) и необратимые ингибиторы МАО (1956 г).

Классификация антидепрессантов по химической структуре • Трициклические – амитриптилин (триптизол), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил) • Атипичные трициклические – тианептин (коаксил) • Тетрациклические – миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), мапротилин (лудиомил), пиразидол • Бициклические – сертралин (золофт), пароксетин (паксил), тразодон (триттико), циталопрам (ципрамил) • Моноциклические – флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел) • Производные S-аденозилметионина - гептрал

Классификация антидепрессантов по механизму действия • ТЦА • • • – амитриптилин, мелипрамин, анафранил ОИМАО-А – пиразидол, аурорикс СИОЗС – паксил, золофт, ципрамил, феварин, прозак СОЗД – коаксил ИОЗН – леривон, лудиомил ИОЗСН – велафакс, симбалта, иксел На. ССА – ремерон

КАК РАБОТАЮТ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В СИНАПСЕ? ИМАО блокируют фермент, разрушающий моноамины Другие АД блокируют обратный захват моноаминов Ауторецептор

Клиническая классификация антидепрессантов Антидепрессанты Стимулирующий эффект сбалансированного действия Мапротилин (лудиомил) Венлафаксин (велафакс, велаксин) Сертралин (золофт) Пароксетин (паксил) Пирлиндол (пиразидол) Кломипрамин (анафранил) Антидепрессанты - стимуляторы Имипрамин (мелипрамин) Милнаципран (иксел) Моклобемид (аурорикс) Флуоксетин (прозак) Седативный эффект Антидепрессанты - седатики Амитриптилин Миансерин (леривон) Миртазапин (ремерон) Дулоксетин (симбалта) Флувоксамин (феварин)

Дозировки антидепрессантов Группы Торговое название Дозы, мг/сут Амитриптилин 100 -250, в/м и в/в 100 Леривон 30 -150 15 -80 Эффексор 75 -400 20 -80 50 -200 Феварин 100 -400 Прозак 20 -80 Ципрамил Другие Лудиомил Золофт ОИМАО 20 -50 Паксил СИОЗС 75 -300, в/м и в/в 100 -150 Ремерон СИОЗСи. Н 200 -400, в/м и в/в 100 -150 Коаксил Тетрациклические Мелипрамин Анафранил Трициклические 150 -350, в/м и в/в 100 -150 20 -60, в/в 40 Аурорикс 300 -600 Пиразидол 150 -500, в/м и в/в 100 -200 Гептрал 1200 -1600, в/м и в/в 200 -400

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЦА Побочные эффекты Купирование Холинолитические (сухость во рту, прозерин 1 -4 мг/сут п/к запоры, нарушение аккомодации, физостигмин 0, 5 -2 мг в/м или п/к задержка мочеиспускания, делирий) каждый час пилокарпин 1 -2% (глазные капли) Сердечно-сосудистые (тахикардия, снижение дозы, кордиамин 2%-1, 0 ортостатическая гипотензия, в/м нарушения ритма) Желудочно-кишечные (диспепсия) дробное введение, постепенное наращивание дозы–снижение дозыотмена Гематологические (лейкоцитоз, отмена терапии лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения) Центральные (седация, астения, снижение дозы – бета-блокаторы - головокружение, нистагм, атаксия, отмена дизартрия, судорожные пароксизмы, тремор, инверсия фазы)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОИМАО Побочные эффекты Купирование Холинолитические (сухость во рту, прозерин 1 -4 мг/сут п/к запоры, нарушение аккомодации, физостигмин 0, 5 -2 мг в/м или п/к задержка мочеиспускания, делирий) каждый час пилокарпин 1 -2% (глазные капли) Сердечно-сосудистые (тахикардия, снижение дозы ортостатическая гипотензия) Желудочно-кишечные (желтуха, отмена терапии гепатит) Центральные (возбуждение, снижение дозы – отмена, соли раздражительность, атаксия, лития, нейролептики тремор, сонливость днем – бессонница, мания)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СИОЗС Побочные эффекты Купирование Сердечно-сосудистые снижение дозы Желудочно-кишечные дробное введение, постепенное наращивание дозы–снижение дозыотмена терапии – ципрогептадин (перитол) 16 -32 мг/сут, дезинтоксикация, соли лития, нейролептики (тахикардия, повышение АД) (диспептические жалобы) Центральные (серотониновый синдром) (тремор, дизартрия, акатизия, мышечный гипертонус, миоклонии, атаксия, ажитация, раздражительность, инсомния, реже – спутанность, в тяжелых случаях – гипертермия, профузный пот, кома)

Клинические эффекты антидепрессантов • Тимоаналептическое действие антидепрессантов развивается не ранее чем через 2 недели приема! Стимулирующее и седативное сразу! (Опасность назначения стимулирующих антидепрессантов: депрессия сохраняется, а идеомоторной заторможенности нет – риск суицида в первые 2 недели приема) • Антидепрессанты назначаются длительными курсами (не менее 3 -х месяцев). Опасности развития зависимости (пристрастия) нет (т. к. не обладают свойствами ПАВ). • При рекуррентной депрессии антидепрессанты назначают в качестве противорецидивной терапии. • Антидепрессанты – наиболее эффективная группа препаратов для лечения тревожных расстройств (тревожнофобическое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, панические атаки и пр. )

Показания для назначения антидепрессантов • Тоскливые и тревожные депрессии – предпочтительно назначение седативных или сбалансированных антидепрессантов • Апатические депрессии – стимулирующие (при отсутствии риска суицида) • При тяжелых депрессиях – показаны трициклические антидепрессанты (наиболее «сильные» , «золотой стандарт» эффективности, но имеют много побочных эффектов). При депрессивно-бредовых состояниях – антидепрессанты комбинируют с антипсихотиками • При умеренных и легких депрессиях (особенно маскированных, сопровождающихся сенестопатиями и ипохондрическими переживаниями, при соматических заболеваниях) показаны антидепрессанты с минимально выраженными побочными эффектами (СИОЗС, коаксил и пр. )

АНТИДЕПРЕССАНТЫ побочные эффекты на ЦНС: • Для седативных антидепрессантов: сонливость днем, заторможенность, рассеянное внимание, замедленная реакция (особенно нежелательно для работающих амбулаторных пациентов) • Для стимулирующих: бессонница, тревога, суицидные мысли. • Для трициклических антидепрессантов при передозировке возможно возникновение делирия (холинолитические эффекты) • Тремор, головные боли – для антидепрессантов любых групп •

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ • Термин «транквилизатор» (от лат. tranquille делать спокойным, безмятежным) ввел американский психиатр В. Rush в 1810 г. , назвав так сконструированное им деревянное смирительное кресло. • Первые бензодиазепиновые транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум) – 1959 г, диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон) – 1961 г. • Основное действие транквилизаторов анксиолитическое (от лат. anxietas – тревога, lytikos – ослабляющий, т. е. противотревожное) или транквилизирующее (успокаивающий) действие.

Транквилизаторы (анксиолитики) Анксиолитическими свойствами обладают некоторые: - нейролептики (сонапакс, терален, тиаприд, тизерцин и др. ); - антидепрессанты (амитриптилин, леривон, ремерон и др. ); - антигистаминные (атаракс); - адренергические (клофелин); - бета-блокаторы (анаприлин, атенолол).

Транквилизаторы (анксиолитики) «Транквилизаторы – это препараты, которые не относятся ни к нейролептикам, ни к снотворным» J. Delay, P. Deniker (1961) Транквилизаторы – это препараты с анксиолитическими свойствами, не обладающие антипсихотическим действием и не вызывающие экстрапирамидных побочных эффектов.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНКСИОЛИТИКОВ по химическому строению Производные глицерола - мепробамат Бензодиазепины (> 50) …… зепам …… зепат …… золам Производные триметоксибензойной кислоты - триоксазин Производные азапирона - буспирон Другой химической структуры – атаракс, мебикар, оксилидин и др.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ • ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ период полужизни более 20 часов элениум, диазепам, транксен, медазепам • СРЕДНЕЙ ДЛИТЕЛЬНОСТИ период полужизни 5 -20 часов лоразепам, оксазепам, альпразолам • КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ период полужизни менее 5 часов триазолам

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Блокада бензодиазепиновых рецепторов: ГАМК-ергическое действие (стимуляция выработки ГАМК, усиление активности ГАМК-ергических синапсов) • В спинном мозге – • В стволе и коре – миорелаксирующее; противосудорожное; • В лимбической системе – анксиолитическое действие; • В мозжечке – атаксические нарушения.

СПЕКТРЫ КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ТРАНКВИЛИЗАТРОВ • Феназепам • Клоназепам • Феназепам • Элениум • Клоназепам* • Диазепам** • Диазепам • Феназепам • Диазепам • Грандаксин • Триоксазин Анксиолитический – Антифобический – Седативный – – Противосудорожный – – Миорелаксирующий – – Снотворный – – Вегетостабилизирующий – Психостимулирующий –

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ: показания • Невротические расстройства • Расстройство личности в период декомпенсации • Абстинентный синдром и метаалкогольные психозы (на фоне дезинтоксикационной терапии) • Расстройства сна (оксазепам, нитразепам) • Судорожный синдром (прямое купирующее действие на параксизмальные состояния, в т. ч. Эпилептический статус!; клоназепам – классический противосудорожный пр-т)

СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ (НОРМОТИМИКИ, ТИМОИЗОЛЕПТИКИ) препараты, способные нивелировать циркулярные расстройства аффективной сферы и профилактическом применении предотвращать развитие депрессивной и маниакальной симптоматики (J. Delay, P. Deniker)

НОРМОТИМИКИ • Соли лития (карбонат, оксибутират, контемнол) • Карбамазепин • Соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин) • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин)

Механизм действия нормотимиков • Влияние на пре- и постсинаптические рецепторы, а также на пострецепторную активность (систему вторичных мессенджеров) катехоламинергической, индоламинергической, холинергической и ГАМКергической систем. • Влияние на клеточные механизмы ионного транспорта (Li, Na, Ca). • Снижение активности тиреоидных гормонов и гормона роста. • Блокада явлений киндлинга. • Синхронизация циркадианных ритмов.

НОРМОТИМИКИ Основным показанием к применению является наличие в картине болезни фазнопротекающих аффективных нарушений психотического уровня. Помимо способности нивелировать аффективные циркулярные колебания, обладают отчетливым антиманиакальным эффектом.

КАРБОНАТ ЛИТИЯ Таблетки по 0, 3 ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ: Ø Необходимость поддержания концентрации в плазме на уровне 0, 6 -1, 2 ммоль/л. При изменении доз измерять концентрацию через неделю. Ø Начинать с 300 -600 мг/сут, через неделю определить концентрацию, при необходимости повысить дозу на 300 мг. Обычная доза – 900 -1200 мг/сут, распределенная на 3 приема. Ø Повторять анализы раз в 2 месяца, затем – раз в 4 -6 месяцев.

КАРБОНАТ ЛИТИЯ Таблетки по 0, 3 МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ: FНачинать с 900 мг/сут FПовышать за 4 -5 дней до 1500 -2100 мг/сут с концентрацией в плазме не выше 1, 2 ммоль/л FПосле купирования мании - снижение дозы с поддержанием концентрации на уровне 0, 6 -0, 8 ммоль/л

ЛИТИЙ: ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ • Контроль функции щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев. • Общий анализ крови раз в 6 месяцев. • Контроль за функцией почек (анализ мочи, определение концентрационной способности почек, клиренса креатинина, электролитов, азота, мочевины в крови) 1 раз в 6 месяцев. • Обследование окулистом (выявление помутнения хрусталика) 1 раз в год. • Содержание электролитов в крови 1 раз в 6 месяцев.

ЛИТИЙ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • АБСОЛЮТНЫЕ Заболевания почек со снижением их функции (гломерулонефрит, пиелонефрит и др. ) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Эу- и гипотиреоидный зоб, микседема. Бессолевая диета. Помутнение хрусталика (старческая катаракта) Костные заболевания с остеопорозом. Заболевания, протекающие с высокой температурой и обильным потоотделением. Первые 3 месяца беременности и период лактации.

РАННИЕ ПЭ ТЕРАПИИ ЛИТИЕМ требуют временного снижения дозы • Желудочно-кишечные (тошнота, изжога, боли в животе, потеря аппетита, извращение вкуса, неустойчивый стул) • Центральные (вялость, усталость, головные боли, головокружение, легкий тремор рук) • Почечные (жажда, частое мочеиспускание)

ПОЗДНИЕ ПЭ ТЕРАПИИ ЛИТИЕМ требуют специальной коррекции или отмены терапии • Неврологические: стойкий тремор, дизартрия, мышечные подергивания • Почечные: жажда, частое мочеиспускание, полиурия, никтурия, отеки, симптомы ХПН • Увеличение веса тела • Желудочно-кишечные: диарея, стойкая потеря вкуса • Гипотиреодный зоб • Сердечно-сосудистые: нарушения ритма и проводимости, снижение или инверсия зубца Т • Кожно-аллергические • Гематологические: нейтрофилия, эозинофилия, эритроцитоз • Психические: анестетическая субдепрессия, астения • Прочие: снижение либидо и потенции, облысение, множественный кариес.

ЛИТИЕВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ концентрация лития в плазме крови свыше 1, 5 -2, 0 ммоль/л • тошнота, рвота, диарея • токсический облик • фасцикулярные мышечные подергивания, гиперрефлексия, менингизм • заторможенность, сонливость, атаксия, дизартрия, спутанность сознания, карфология, нарушение памяти • при нарастании интоксикации - олигурия, угнетение сердечно-сосудистой деятельности, судорожный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, сопор, кома.

ЛИТИЕВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ концентрация лития в плазме крови свыше 1, 5 -2, 0 ммоль/л • Обильное питье, поваренная соль. • Осмотические диуретики (маннитол до 60 г или мочевина до 60 г/сут в/в капельно + 20 мл 2, 4% р-ра эуфиллина). • Антагонисты лития – в/в Na. Cl 10% до 300, 0, Na 2 CO 3 5% - до 300, 0 в сутки. • Пирацетам в капельницу или в/м. • Гемодиализ. • Профилактика пневмонии, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. • Контроль водно-электролитного баланса и щелочнокислотного равновесия.

КАРБОНАТ ЛИТИЯ Литический гармоничный вариант редукции циркулярности с переходом на субаффективный уровень; у 15 -20% больных - временное учащение рецидивов. АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ Критический ( 1/3 больных) дисгармоничный вариант редукции циркулярности с появлением рудиментарной бредовой, сенесто-ипохондрической или астенической симптоматики. При применении карбамазепина возможно усиление

КАРБАМАЗЕПИН (ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН) Таблетки по 0, 2 • Первоначальная доза 200 -400 мг после еды • Наращивание дозы на 200 мг еженедельно • Оптимальная доза через месяц лечения варьирует от 400 до 1000 мг/сут • При появлении в ремиссии субклинических аффективных колебаний доза вновь увеличивается до появления первых признаков побочного действия препарата и может составлять от 600 до 1600 мг/сут • Обладает слабым антидепрессивным эффектом • Несовместим с ИМАО и СИОЗС

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (ДЕПАКИН, КОНВУЛЕКС) Капсулы и таблетки по 0, 15, 0, 3 и 0, 5 • Начальная доза 150 -300 мг/сут после еды • Наращивание дозы на 150 мг раз в 2 -3 дня • Эффективная профилактическая доза - 600 -1400 мг/сут • Малотоксичность • Антиманиакальные свойства

КАРБАМАЗЕПИН: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • • АБСОЛЮТНЫЕ АV блокада и другие нарушения ритма. Аллергическая гиперчувствительность к КРБ или ТЦА. Сочетание с ИМАО или применение менее чем через 2 нед. после их отмены. Тяжелые заболевания печени. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Глаукома. Заболевания простаты (задержка мочи). Сердечно-сосудистая недостаточность. Почечная и печеночная недостаточность. Пожилой возраст. Заболевания крови с угнетением белого ростка. Первые 3 месяца беременности/период лактации.

ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ: ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ АБСОЛЮТНЫЕ • Гиперчувствительность. • Тяжелые заболевания печени. • Геморрагический диатез. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ • Сердечно-сосудистая недостаточность. • Почечная и печеночная недостаточность. • Заболевания крови (особенно - с тромбоцитопенией). • Первые 3 месяца беременности и период лактации.

НООТРОПЫ «Адресующиеся к высшим корковым функциям» Стимуляция мозгового метаболизма Антигипоксический эффект (продукция энергии путем усиления утилизации глюкозы) Церебропротекторное действие (защита нейронов) Повышение устойчивости к экстремальным воздействиям

Спектр клинического действия ноотропов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Психостимулирующее Антиастеническое Седативное Антидепрессивное Повышение вигилитета Антиэпилептическое Ноотропное Мнемотропное Адаптогенное Вазовегетативное Антипаркинсоническое Антидискинетическое Основным показанием являются церебрастенические и энцефалопатические проявления различного генеза

Дозировки (г/сут); курс лечения – 1 -3 мес. • • Аминалон - 1, 5 -3, 0 Ацефен - 0, 3 -1, 0 (0, 5 – парентерально) Пикамилон - 0, 1 -0, 2 Пиридитол - 0, 3 -0, 5 Бемитил - 0, 5 -1, 5 Пантогам - 1, 5 -3, 0 (при эпилепсии – 4, 5 -6, 0) Фенибут - 0, 5 -1, 5 Пирацетам - 2, 4 -8, 0 (при органических психозах и коматозных состояниях – до 20 -30 г/сут парентерально

НООТРОПЫ Седативные Стимулирующие (фенибут, пикамилон, пантогам): (ацефен, пиридитол, бемитил, пирацетам): при органических нарушениях с гиперстеническими чертами при эпилепсии при интолерантности к нейролептикам при органических депрессиях при астенодепрессивных и астеноапатических состояниях У пожилых пациентов могут вызывать гиперстимуляцию (тревожность, раздражительность, нарушения сна)

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ Обычно применяется через день в течение 2 -4 недель при фармакорезистентной депрессии. Эффективна в большинстве случаев (70 -90%). Побочные эффекты: спутанность после сеанса ЭСТ (20 -50%) Приблизительно у 1/2 больных с хорошим результатом применения ЭСТ рецидив депрессии происходит в течение 6 месяцев (если не проводится поддерживающая терапия антидепрессантами или нормотимиками).

ФОТОТЕРАПИЯ (яркий белый свет) 1. Пациент каждое утро сидит около яркого люминисцентного источника в течение 45 -60 минут 2. «Моделирование рассвета» : свет включается в ранние утренние часы и затем постепенно рассеивается. 1 -й вариант эффективен при любых депрессиях; 2 -й вариант – при отчетливой сезонности Эффект антидепрессантов и фототерапии эквивалентен? (Golden R. N. et al. , 2005)

Психофармакотерапия и психотерапия – единство или борьба?

Спасибо за внимание!