Цикл лекций Болевой синдром Боль в спине

Цикл лекций «Болевой синдром» : Боль в спине: дифференциальный диагноз Е. В. Вострикова, Кафедра клинической неврологии и алгологии, ФПКи ППВ, НГМУ Муниципальный научно-практический неврологический центр, ул. Костычева, 4; 3556075 КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И АЛГОЛОГИИ ФПК и ППС НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Новосибирск

Боль в спине «В 85% случаев боли в спине нельзя быть уверенными в правильной постановке диагноза. Если подходить со строго научных позиций, мы видим, что современная медицина в состоянии достоверно диагностировать всего лишь около 15% случаев острой боли в спине". «Ваша больная спина» О. Уайт

МКБ 10: дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс “болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М 00–М 99)”, Выделены: • артропатии (М 00–М 25); • системные поражения соединительной ткани (М 30–М 36); • дорсопатии (М 40–М 54); • болезни мягких тканей (М 60–М 79); • остеопатии и хондропатии (М 80–М 94); • другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани (М 95–М 99).

Дорсопатии - болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника - деформирующие дорсопатии; - спондилопатии; - другие дорсопатии; - дорсалгии.

Дорсопатии ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ - М 40 Кифоз и лордоз - М 41 Сколиоз - М 41. 1 Юношеский идиопатический сколиоз - М 41. 4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального паралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы) - М 42 Остеохондроз позвоночника - М 42. 0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана) - М 42. 1 Остеохондроз позвоночника у взрослых - М 43 Другие деформирующие дорсопатии - М 43. 1 Спондилолистез - М 43. 4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи. СПОНДИЛОПАТИИ - M 45 Анкилозирующий спондилит - M 46 Другие воспалительные спондилопатии - M 47 Спондилез

Другие дорсопатии (М 50–М 54) - М 50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с болевым синдромом) - М 50. 0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с миелопатией - М 50. 1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией - М 50. 3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела (без миелопатии и радикулопатии) - М 51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов - М 51. 0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с миелопатией - М 51. 1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией - М 51. 2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска - М 51. 3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска - 0 М 51. 4 Узлы [грыжи] Шморля

ДОРСАЛГИЯ М 54. 1 Радикулопатия (плечевая, пояснично-крестцовая, грудная, без уточнения) М 54. 2 Цервикалгия М 54. 3 Ишиас М 54. 4 Люмбалгия с ишиасом М 54. 5 Люмбалгия (боль внизу спины) М 54. 6 Торакалгия М 54. 8 Другая дорсалгия

Варианты формулировки диагноза • Дорсопатия поясничного отдела позвоночника, дегенерация межпозвонковых дисков L 4 -L 5, L 5 S 1 (протрузии до 3 мм), с миелопатией, люмбоишиалгия L 5 -S 1 справа. Рецидивирующее течение, обострение. • Дорсопатия грудного отдела позвоночника, сколиоз, торакалгия, обострение. • Дорсопатия шейного отдела позвоночника, цервикалгия, затянувшееся обострение.

Боль в нижней части спины (БНС) Первичный синдром Вторичный синдром Главные причины первичного синдрома БНС: - Дорсопатии: в большей степени дегенеративные изменения межпозвонковых дисков

Основные причины вторичного синдрома БНС (Kuritsky, 1997) 1. Врождённые аномалии -spina bifida; -спондилолистез; 2. Травма -переломы позвонков; -протрузия межпозвонковых дисков; -повреждение межпозвонковых дисков; 3. Артриты -ювенильный хронический артрит; -анкилозирующий спондилит; -реактивный артрит; -серонегативная спондилоартропатия;

Основные причины вторичного синдрома БНС 4. Другие заболевания -опухоли; -инфекции (туберкулёз, остеомиелит, гнойный дисцит, эпидуральный абсцесс, нагноившаяся гематома забрюшинного пространства); - нарушения метаболизма (болезнь Педжета); -боль «слабой осанки» ; - психические заболевания; - метаболические (остеопороз. остеомаляция); - неврологические (дебют диффузного заболевания нервной системы);

Основные причины вторичного синдрома БНС 5. Отраженная боль при заболеваниях внутренних органов -язва или опухоль задней стенки желудка; -воспаление, киста или опухоль поджелудочной железы; -расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты; -опухоли, дивертикулиты, воспаление толстой кишки; 6. Заболевания мочеполовых органов -альгодисменоррея; -опухоль и нарушение расположения мочеточников; -опухоль и воспаление простаты; -мочекаменная болезнь;

Симптомы- индикаторы серьезной спинальной патологии • Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе • Высока интенсивность боли • Независимость интенсивности боли от положения тела и движений • Усиление боли ночью • Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет • Недавняя травма • Факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенетальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ) • Онкологический процесс в анамнезе • Лихорадка и необъяснимая потеря веса • Общая слабость • Тазовые нарушения • Прогрессирующий неврологический дефицит • Нарушение походки • (О. В. Воробьева, Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова)

Спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с позвонков последующей деформацией позвоночника.

• Спондилит • Специфич еской этиологии туберкулез позвоночника актиномикоз, бруцеллез, гонорея, сифилис, тиф • Неспецифи ческой этиологии гноеродная флора ревматоидный спондилит

Вторичный болевой синдром в спине: • Трудный дифференциальный диагноз: Туберкулезный спондилит Пиогенный спондилит Ming-Chau Chang, Hung Ta H. Wu; Chi-Han Lee; Chien-Lin Liu; Tain-Hsiung Chen, Spine, 2006

Туберкулезный спондилит • Попадание микобактерий туберкулеза в губчатое вещество тел позвонков • Провоцирующая роль – травма позвоночника • В теле позвонка образуются некротические массы (казеоз) • Деформация позвонков — компрессия со снижением высоты образование горба • Прорыв казеозных масс – натечники, парезы

Особенности течения • • Классика – молодой возраст; Медленное, постепенное; +/- общие симптомы Местные: напряжение паравертебральных мышц, болезненность, болезненность при осевой нагрузки, ограничение подвижности в сегменте • Выстояние остистых отростков; • Деформация чаще в грудном отделе; • Диск и соседний позвонок вовлекаются вторично.

Спондилит а — через переднюю стенку тел позвонков (превертебральный абсцесс под передней продольной связкой позвоночника); б — через заднюю стенку тела позвонка (абсцесс расположен под задней продольной связкой позвоночника; в — через межпозвоночный диск.

СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТС

Рентгенограмма позвоночника при туберкулезном спондилите • обширная деструкция тела XII грудного позвонка с клиновидной деформацией и скобкообразными тенями оссификации в переднебоковых отделах.

• Th 12 -L 2 Туберкуле з-ный спондилит Th 12 -L 2

Туберкулез -ный спондилит Th 12 -L 2

Туберкуле з-ный спондилит Th 12 -L 2

Пиогенный спондилит • Бурное/подострое течение; • Чаще поражаются тела поясничных и шейных позвонков; • Разрушение диска, между телами формируется костный блок. • Абсцессы; • Провоцирующие факторы.

Гематогенный гнойный спондилит Ограниченное поражение по типу «дисцита» с субхондральной деструкцией XII грудного позвонка Выраженная форма поражения с очагом деструкции в теле III поясничного позвонка

Пиогенны й спондилит Th 12 -L 2

Пиогенный спондилит Th 12 -L 2

Пиогенны й спондилит Th 12 -L 2

Диагностические отличия между туберкулезным и пиогенным спондилитом № Критерий Туберкулезный Пиогенный 1 Костная деструкция ++++ + 2 Поражение диска -/+ (30 -50%)* ++++ 3 Накопление контраста абсцессы в позвонках с кольцевым накоплением в дисках с в теле позвонка кольцевым накоплением контраста гетерогенное очаговое гомогенное Spine, 2006; *Jung NY, Jee WH, Ha KY, et al. Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1405 -10.

Чувствительность и специфичность симптомов для выявления "серьезной патологии" при болях в спине* Заболевание Инфекционное поражение Симптом Лихорадка Болезненность при пальпации позвоночника Чувств. 0. 27 -0. 83 0, 86 Специф. 0. 98 0, 60

Дополнительные диагностические отличия между туберкулезным и пиогенным спондилитом • При Туберкулезном спондилите чаще развиваются: -параспинальные кальцификаты; -утолщение передней лонгитудинальной связки; -эпидуральные абсцессы с кольцевым накоплением контраста; -у детей поражение дисков в 73 -100%; * Spine, 2006; *Andronikou S, Jadwat S, Douis H. Patterns of disease on MRI in 53 children with tuberculous spondylitis and the role of gadolinium. Pediatr Radiol 2002; 32: 798 -805. Loke TK, Ma HT, Chan CS. MRI of tuberculous spinal infection. Australas Radiol 1997; 41: 7 -12.

Тифозный спондилит

Лечение острой боли: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Режим? НПВП Миорелаксанты Витаминотерапия? Антидепрессанты? Корсеты ЛФК Массаж, ИРТ… Хирургическое лечение

Лечение острой боли: «Балансируя между успехом и риском» * APS 2008: «Balancing Access and Risk in Acute Pain Management» CME Steven D. Passik, Perry G. Fine, Bill H. Mc. Carberg, Knox H. Todd

КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЛИЯНИЯ НА ЦОГ (Frolich J. , 1997) 1. Селективные ингибиторы ЦОГ-1 2. (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты); 3. 2. Неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак, вольтарен, пироксикам, напроксен, ксефокам); 3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 4. (мелоксикам (мовалис), нимесулид); 4. Специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 5. (целекоксиб (целебрекс), рофекоксиб).

НПВП в лечении болей в нижней части спины: Кохрановский обзор, 2008 Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Low Back Pain: An Updated Cochrane Review 2008 Pepijn D. D. M. Roelofs, Rick A. Deyo, Bart W. Koes, Rob J. P. M. Scholten, Maurits W. van Tulder¶, Spine, Volume 33, Number 16, Posted 08/13/2008 -Системный обзор рандомизированных контролируемых исследований; --Оценить эффективность НПВП в лечении неспецифической боли в нижней части спины и выделить наиболее эффективный НПВП

НПВП в лечении болей в нижней части спины: Кохрановский обзор, • 65 трайлов; 2008 • 11. 237 человека; • Сравнивались: -НПВП-плацебо -НПВП неселективные - селективные/специфические (мелоксикам/нимесулид/валдекоксиб/эторикоксиб/-диклофенак; нимесулид - ибупрофен) -НПВП-парацетамол -НПВП+миорелаксант -НПВП+витамины группы В

Результаты: • Эффективность НПВП в лечении острой БНС подтверждена; • Не получена достоверная разница в эффективности между отдельными группами препаратов; • Эффективность НПВП при кратковременном лечении острого болевого синдрома сравнима в целом с эффективностью парацетамола (у парацетамола меньше ПЭ); • Побочные эффекты: меньше у селективных и специфических (за исключением риска цереброваскулярной патологии); • НПВП + миорелаксанты не обеспечивали дополнительного облегчения • Спорные результаты: НПВП+витамины гр. В Эффективнее? НПВП

Алгоритм лечения боли (Е. Л. Насонов, 2003) 1. Слабая боль: парацетамол 2. Сильная или умеренная боль: - Без повышенного риска НПВПгастропатий и сердечно-сосудистых осложнений – неселективные НПВП; - Повышенный риск НПВП-гастропатий и сердечно-сосудистых осложнений - селективные/специфические ингибиторы ЦОГ 2

НПВП сегодня: • Если есть 1 и более факторов риска НПВП – осложнений – селективные НПВП; • Нимесулиды – безопасный курс – 14 дней; • Нимесулиды - осторожно при заболеваниях печени; • Коксибы: ограничения при ЦВЗ, + аспирин

• НПВП+аспирин?

Риск смерти в зависимости от применения ингибиторов ЦОГ-2 или других НПВС Целекоксиб высокая доз. низкая Рофекоксиб высокая доз. низкая Ибупрофен высокая доз. низкая Диклофенак высокая доз. низкая Другие НПВС Gislason. GH et al. Abstracts. AHA scientificsessions 2005, abstract 1838. www. theheart. org

Профилактика НПВП гастропатий • Назначение НПВП с учетом факторов риска осложнений; • Добавление к НПВП ингибиторов протонной помпы (омепразол- «Омез» 20 мг/сутки) или синтетических простагландинов (мизопростол- «Сайтотек» 200 мг, 4 раза в день, ); • Эрадикационная антихеликобактерная терапия перед назначением НПВП.

* Риск развития побочного действия НПВП не зависит от пути введения препарата, а является результатом системного подавления синтеза протекторных простагландинов.

риск Церебро васкуляр ный гастроинтестинальный низкий умеренный высокий НПВС ЦОГ 2 ингибитор или НПВС, (+) ИПП, (-) аспирин ЦОГ 2 ингибитор, (+) ИПП, (-) аспирин умеренный НПВС или ЦОГ 2 ингибитор, (±) аспирин НПВС или ЦОГ 2 ингибитор, (±) ИПП, (±) аспирин ЦОГ 2 ингибитор, (+) ИПП, (±) аспирин высокий НПВС или ЦОГ 2 ингибитор, (±) ИПП, (+) аспирин ЦОГ 2 ингибитор, (+)ИПП, (+) аспирин низкий НПВС или ЦОГ 2 ингиб итор, (+) аспирин

Ксефокам Профиль безопасности • Короткий период полувыведения (3 -4 часа) Возможность восстановления физиологического уровня простагландинов между вводимыми дозами* Уменьшение риска осложнений по сравнению с препаратами с большим периодом выведения** *Dickon JF, Willkens RF. , 1994 **Adams SS, 1987

КСЕФОКАМ Форма выпуска • Таблетки - 4 мг, 8 мг. • Флаконы – 8 мг (растворять в 2 мл. воды для инъекций)* • Ксефокам рапид 8 мг Продолжительность внутривенного введения раствора должна составлять не менее 15 секунд, внутримышечного - не менее 5 секунд.

Показания к применению в неврологии • • Острая боль в спине Радикулярные синдромы любой этиологии Миофасциальные боли любой этиологии и выраженности Невралгии и нейропатии любой этиологии (сопровождающиеся болями и/или другими неприятными ощущениями любой степени выраженности) Головные боли Послеоперационные болевые синдромы Болевые синдромы при системных воспалительных заболеваниях Болевые синдромы онкологического генеза

Городской научно-практический неврологический центр • Ул. Костычева, 4, 3556075 • Бесплатные консультации: Бесплатные консультации Невролог, отоневролог, эпилептолог, реабилитолог, травматолог, афазиолог, психотерапевт • Дополнительные услуги: ЭЭГ, ЭЭГ сна, ЭЭГ с депривацией Дополнительные сна, Электромиография, слуховые, зрительные, соматосенсорные, когнитивные вызванные потенциалы, ЛФК; реабилитация на дому, в стационаре, массаж, электросон, электростимуляция, консультации на дому.