Чувствительность. Органы чувств. Синдромы чувствительных расстройств. Организация

Чувствительность. Органы чувств. Синдромы чувствительных расстройств.

Организация мозга функциональные системы Специфические системы (эфферентные и афферентные) Двигательная система (пирамидная, экстрапирамидная) Протопатическая и эпикритическая чувствительность Лимбическая система (вегето висцеральные функции) Вегетативная нервная система I и II сигнальные системы Неспецифические системы (стабилизация уровня активности и ритма) - ретикулярная формация - диэнцефальная область - перивентрикулярная область (рост и функциональное созревание)

Чувствительность n n n Чувствительность — способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Все восприятия воздействий внешней и внутренней сред в физиологии принято объединять понятием «рецепция» . Анализаторы — это функциональные объединения структур периферической и центральной нервной системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях, происходящих как в окружающей, так и во внутренней среде организма

Анализаторы Анализатор представляет собой сложный нервный механизм, начинающийся воспринимающим прибором и кончающийся в мозге; этот прибор имеет задачей разлагать (анализировать) сложность внешнего мира на отдельные элементы. n Внешние (экстероцептивные) (о явлениях, происходящих в окружающей среде или внутри организма. К ним относятся зрительный, обонятельный, слуховой, тактильный и др. n Внутренние (интероцептивные) анализаторы перерабатывают информацию об изменениях, происходящих во внутренней среде организма,

Анализаторы Анализатор состоит из периферического отдела, - проводниковая часть - представлена не только нейронами ядер таламуса и их проекциями к соответствующим - областям коры мозга, но и такими образованиями, как ретикулярная формация, структуры лимбической системы, мозжечок коркового отдела проекционные нейроны (ядро коркового конца анализатора) n Обратное влияние высших отделов на рецепторную и проводниковую части анализатора

Дуга простейшего рефлекса Полисинаптические цепи

Рецепторы n специализированные чувствительные образования, способные регистрировать определенные изменения в окружающих их тканях и в организме в целом, а также передавать эти раздражения в виде импульсов.

n Окончания афферентных нервных волокон (рецепторы) в коже: n а — свободные нервные окончания (боль, температура), 6 — тактильные мениски Меркеля, в — волосяные манжетки (осязание), г — осязательные тельца Мейсснера. д—пластинчатые тельца Фатера Пачини (давление), е — луковчатые тельца Краузе (холод), ж — тельца Руффини (тепло). n n n

Проприорецепторы n n n Рецепторы мышц сухожилий и фасций, а—анулоспиральные окончания мышечных веретен (растяжение), б — сухожильный орган Гольджи (напряжение), в — тельце Гольджи Маццони (давление). Интерорецепторы (расположенные во внутренних органах баро и хеморецепторы).

Глубокая чувствительность n Поверхностная (экстероцептивная) чувствительность n Болевая Тепловая и холодовая Тактильная n n Чувство положения в тела и конечностей в пространстве (мышечно суставное) Чувство давления и веса Вибрационная чувствительность Кинестетическое чувство Двухмерно пространственное чувство

виды чувствительности n сложные виды чувствительности, обусловленные сочетанной деятельностью разных типов рецепторов и корковых отделов анализаторов (например, чувство локализции, узнавание предметов на ощупь — стереогноз). Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся: зрение, слух, обоняние, вкус, причем n зрение, слух и обоняние называются еще дистантными, т. е. воспринимающими раздражения на расстоянии,

Чувствительный путь Афферентный n Восходящий n Трехнейронный n Через периферический нерв, спинно мозговой узел и задние корешки спинного мозга проводятся все виды чувствительности n Первые нейроны расположены в спинномозговых узлах (для всех чувствительных проводящих путей) n

закон эксцентрического расположения длинных проводников n n По месту начала (спинной мозг) и окончания (вентролатеральные ядра таламуса) этот путь получил название спинноталамического. Волокна в этом пучке распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже, волокна ложатся в пучки снаружи, а от расположенных более высоко — внутри.

Болевая и температурная n n n n n 1 передний спинно таламический 2 средний мозг 3 мост 4 продолговатый 5 спинной 6 тройничный нерв 7 талямус 8 постцентральная борозда окончания Руффини (тепло) луковицы Краузе (холод)

Пути поверхностной чувствительности n n n 1 -ый нейрон – спинномозговой узел 2 -ой нейрон – задние рога спинного мозга Латеральный спиноталамический путь Волокна проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2 3 сегмента выше В составе передних отделов боковых канатиков спинного мозга направляются вверх. Заканчиваются в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра (таламуса)

спинно-таламический путь

Пути поверхностной чувствительности n n n 3 ий нейрон – вентролатеральное ядро таламуса Таламокортикальный путь Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы в составе лучистого венца направляется в постцентральную извилину

n n n Аксоны третьего нейрона начинаются в клетках дорсовентрального ядра таламуса; они направляются к заднему бедру внутренней сумки, где занимают положение позади пирамидного пучка, образуя таламо-корковый пучок. Затем волокна этого пучка веерообразно расходятся (corona radiata) и достигают коры (постцентральная извилина, прилежащие участки теменной доли. площадь корковой чувствительности иннервации для дистальных отделов верхних и нижних конечностей больше, чем для проксимальных. Особенно велика она для большого пальца верхней конечности

Особенности n n n трехнейронное строение, перекрещенность их волокон (раздражение от правой стороны тела воспринимается левым полушарием, и наоборот), совершение перекреста аксонами второго нейрона на протяжении 1 -2 вышележащих сегментов спинного мозга

Глубокая и тактильная n n n 1 путь Голля 2 путь Бурдаха 3, 4 –ядра 5 тройничный нерв 6 средний мозг 7 чувст. ядро V пары 8 мост 9 продолговатый мозг 10 спинной мозг 11 рецепторы 6 — тактильные мениски Меркеля, г — осязательные тельца Мейсснера.

Пути глубокой чувствительности n n n 1 -ый нейрон – спинномозговой узел Попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам одноименной стороны Волокна, идущие от нижележащих отделов располагаются более медиально, образуя тонкий пучок (пучек Голля, fasciculus gracilis)

n n Аксоны первых нейронов заканчиваются в ядре тонкого пучка — ядре Голля (nucleus gracilis) и ядре Бурдаха — ядре клиновидного пучка (nucleus cuneatus). Здесь находятся тела вторых нейронов.

n Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, который переходит на противоположную сторону около нижних олив продолговатого мозга.

в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна для нижних конечностей, а в клиновидном пучке— для туловища и верхних конечностей. n n в мосту мозга к нему присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности (медиальная петля). В ножках мозга общий чувствительный путь располагается в области покрышки, над черной субстанцией, латеральнее красного ядра и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса.

Пути глубокой чувствительности n 3 -ий нейрон – вентролатеральное ядро таламуса n Кроме того, проприоцептивные импульсы проходят по спинно мозжечковым путям Флексига и Говерса в червь мозжечка, где включаются в сложную систему координации движений

Таламо-кортикальные – в заднем бедре внутренней сумки n В составе таламокортикаль ного пучка аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть задней ножки внутренней сумки, через лучистый венец

n и оканчиваются в постцентральной и прецентральной извилинах

Задний канатик

Особенности Пути глубокой и тактильной чувствительности состоят из 3 нейронов. n Перекрест совершают аксоны вторых нейронов на уровне олив продолговатого мозга. n Аксоны третьих нейронов доходят до клеток коры головного мозга. n

Общность в строении проводников поверхностной и глубокой чувствительности n n n n трехнейронном составе первого нейрона в спинномозговом ганглии Второй нейрон болевой и термической чувствительности в так называемых собственных ядрах спинного мозга собственные ядра заднего столба (nucll. proprii), переднего спинно мозжечкового пути и спинно таламического глубокой и тактильной чувствительности на уровне нижнего края олив третьего — в вентролатеральном ядре таламуса Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и прецентральной извилины

Ядра серого вещества n Нервные клетки формируют ядра, которые на протяжении спинного мозга сливаются в передние, боковые и задние столбы серого вещества n 26 собственные ядра заднего столба (nucll. proprii), переднего спинно мозжечкового пути и спинно таламического 25 — дорсальное ядро задний спинно мозжечковый путь 22, 23 центральное промежуточное вещество и латеральное промежуточное вещество в грудном отделе является центром симпатической иннервации В передних столбах серого вещества находятся передние медиальные и латеральные, задние медиальные и латеральные n n n

Исследование чувствительности

Расспрос больного n n Исследования болевой и температурной чувствительности начинают с изучения жалоб. К числу самых частых относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая и др. ), ее локализацию и распространенность, является ли она постоянной или возникает периодически (приступами). При исследовании необходимо создать надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться (покой, тишина, достаточно комфортная температура воздуха в помещении); при утомлении больного следует сделать перерыв

Болевая чувствительность n n исследуется острием булавки или концом заостренного гусиного пера. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Болевые раздражения наносят, чередуя с тактильными; исследуемому дается задание отмечать укол словом "остро", прикосновение словом "тупо". Для уточнения границы зоны из мененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении. Границы расстройств можно отметить на коже дермографом.

Тактильная чувствительность n Чувство осязания, прикосновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см 2; n n n закрыть глаза, Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же регистрировать словом "да" или "чувствую". Раздражения следует наносить не слишком часто и с неравномерными интервалами между ними. Кроме того, прикосновения ваткой или кисточкой должны быть не "мажущими" (во избежание суммации раздражений), а касательными. градуированный набор щетинок и волосков Фрея (их толщина и сила производимого раздражения кожи постепенно нарастают от первого до десятого номера в наборе). Эта методика позволяет выявить скрытое снижение чувствительности.

Температурная чувствительность n n n складывается из двух различных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследования термической чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (+40. . . +50 °С) и холодной (не выше +25 °С) водой. Температура воды должна быть достаточной для вызывания отчетливого ощущения тепла и не слишком высокой, чтобы не вызвать ожога. Для ориентировочного суждения иногда можно воспользоваться металлическими предметами с высокой и малой (резиновые предметы, палец исследуемого) теплопроводностью. Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах до 2 °С). Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раздражений на разных участках кожной поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной чувствительности. Исследование проводятраздельно для тепловой и холодовой чувствительности (они могут нарушаться в разной степени). Температурные раздражения должны наноситься в таком же темпе, как уколы, иначе больной не успеет правильно оценить их характер и интенсивность

Другие виды поверхностной чувствительности Другими видами поверхностной чувствительности, которые редко исследуются в клинике, являются n волосковая и n электрокожная, n чувство зуда, n щекотное чувство, n ощущение влажности. n

Исследование глубокой чувствительности n При исследовании глубокой чувствительности проверяют раздельно чувство пассивных движений, чувство положения, кинестезию кожи, чувство давления и веса, вибрационную чувствительность.

Суставно мышечное чувство n n или чувство положения и движения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. больному объясняют, какие движения будут производить (вверх — вниз, кнаружи — кнутри), затем просят больного закрыть глаза и определить направление производимого движения (рис. 25). Здоровый человек способен различать перемещение в суставе под углом 1 -2°. Исследование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Отмечаются расстройства суставно мышечного чувства записью: "расстроено до локтевого (коленного или других) сустава включительно". Утрата суставно мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространство: утрачивается представление о направлении и объеме движения

Чувство положения n Чувство положения исследуют так: конечности придают определенное положение, и больного (при закрытых глазах) просят описать, в каком положении находится конечность. Можно предложить придать такое же положение здоровой конечности или открыть глаза, посмотреть и спросить, так ли он представлял себе положение конечности. n Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения.

n n n Вибрационное чувство исследуется вибрирующим камертоном (обычно С 1 256 кол/мин), ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость, остистые отростки позвонков или суставы). Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность (в секундах) и интенсивность. Интенсивность выясняют путем сравнения с ощущением на симметричном участке. Когда больной перестал ощущать колебания камертона, последний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощущается в течение 9 11 с). Чувство давления определяется простым надавливанием пальца или особым прибором барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более детальное исследование чувства давления и веса проводят с помощью гирек разной массы, помещаемых на определенные участки конечностей или туловища. Чувство веса исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15 20 г.

сложные виды чувствительности двухмерно пространственное чувство, n локализации, n чувство дискриминации, n стереогноз. n

Двухмерно пространственное чувство n Исследование двухмерно пространственного чувства. Исследующий рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (треугольник, круг, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами. Писать надо без большого нажима, размеры изображаемых цифр и фигур не должны быть очень крупными.

Чувство локализации n n Чувство локализации проверяют нанесением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см. Для определения чувства локализации исследуемому предлагается с закрытыми глазами точно указывать пальцем место, на которое наносится раздражение.

Дискриминационное чувство n n n Дискриминационное чувство — способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела. Исследование проводят при помощи циркуля Вебера или эстезиометра Зивекинга. Можно пользоваться циркулем для черчения, измеряя расстояние между его ножками миллиметровой линейкой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи или слизистой оболочки, выясняют у обследуемого, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка до 60 70 мм в лопаточной области).

Стереогностическое чувство n n Стереогностическое чувство — это способность узнавать при ощупывании знакомый предмет с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и т. д. ). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества (плотность, мягкость и другие свойства). Отдельные восприятия качеств данного предмета (температура, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, монета, ключ), то происходит его "узнавание". сопоставление полученного восприятия от предмета о прежде имевшимся представлением о нем (анализ и синтез). астереогнозия возникает и в результате выпадения тактильной и суставно мышечной (ложный астереогноз).

Патология чувствительности n n n По определению Международной ассоциации по изучению боли, «боль это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным тканевым повреждением или описываемое в терминах такого повреждения » . Боль сопровождается рядом объективных изменений (дыхание, кровообращение, статику и кинетику, вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др. Анальгетические (антиноцицептивные) зоны (эндогенные болеутоляющие системы) центральное серое вещество среднего мозга и система нисходящих связей ядер ретикулярной формации.

Качественные нарушения поверхностной чувствительности n n n Дизестезия извращение восприятий раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод как тепло и т. д. Полиестезия представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно. Синестезия ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой либо другой области (обычно в одноименном сегменте дерматоме противоположной стороны).

Качественные нарушения поверхностной чувствительности n n n Расстройства возникающие без нанесения внешних раздражении Парестезии ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т. д. Спонтанные боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении рецепторов, чувствительных проводников или центров.

Топическая диагностика n периферического типа невральный полиневритический корешковый спинального типа сегментарный проводниковый церебральный тип проводниковый корковый

Клинические синдромы поражения проводников чувствительности n n Локализация а или b: корковое или подкорковое поражение сенсомоторной зоны руки (а) или ноги (в) вызывает парестезии (покалывание, мурашки и т. д. ) и онемение в соответствующей конечности на противоположной стороне, более выраженные в дистальных отделах. Парестезии могут возникать в форме фокальных сенсорных припадков. При вовлечении двигательных зон коры наблюдаются также двигательные фокальные припадки (Джексоновские атаки). Локализация с: поражение, вовлекающее все чувствительные пути непосредственно перед их входом в таламус, вызывает нарушение всех видов чувствительности в противоположной половине тела.

n n Локализация d: если повреждаются все чувствительные пути за исключением проводников болевой и температурной чувствительности, то гипестезия наступает на противоположной стороне лица и туловища; при этом болевая и температурная чувствительности сохраняются. Локализация е: если зона поражения расположена в стволе мозга и ограничивается областью петли тройничного нерва и латерального спинно таламического пути, то на противоположной стороне тела и туловища нарушается болевая и температурная чувствительность, а все остальные виды чувствительности остаются сохранными.

n n n Локализация g: повреждение ядра и спинального пути тройничного нерва и латерального спинноталамического пути приводит к нарушению болевой и температурной чувствительности на ипсилатеральной стороне лица и контрлатеральной стороне туловища. Локализация h: повреждение задних канатиков вызывает нарушение чувства позы, вибрационной, дискриминационной и других видов глубокой чувствительности, приводящее к развитию атаксии на стороне поражения. Локализация i: повреждение задних рогов спинного мозга ведет к утрате болевой и температурной чувствительности на стороне поражения; все остальные виды чувствительности остаются сохранными (диссоциированное расстройство чувствительности).

периферического типа а падающая кисть (лучевой нерв), б когтистая кисть (локтевой нерв), в благословляющая рука (срединный нерв), г обезьянья лапа (срединный и локтевой нервы). УМРУ

периферического типа

периферического типа

Сегментарная инервация

Cклеротомная инервация (Jnman, Saunders 1944 г. ) Зоны Захарьина Геда

Корешковый тип. Зоны Захарьина Геда

спинальный тип

Медиальная петля

Перерыв

“Боль — это сторожевой пес здоровья, который может превратиться в дикого зверя” Scott Sherrington Более 70% всех существующих болезней сопровождаются болями той или иной степени тяжести

«Биомедицинская модель» n n модель восходит к древним грекам Древние греки считали, что причиной боли являются стрелы, выпущенные богами.

"теории специфичности" n Первым кто попытался объяснить понятие боль был Аристотель. Он полагал, что боль отражает одну из страстей души; Интенсивное чувство света, звука, осязание, благодаря внутренним процессам происходящим в сердце, может создавать боль. n Биомедицинская модель в XVII в. была внесена в медицинские представления Декартом. n Его учение о рефлексе послужило основой для создания в последующем "теории специфичности"

"теории специфичности" n n n Декарт Суть ее состоит в том, что жалобы пациентов связаны с конкретным заболеванием, обусловленным биологическими изменениями. Диагноз подтверждается данными объективных исследований и медицинскими вмешательствами и конкретно указывает на необходимость коррекции функции органа или на источник патологии.

n n Согласно «биомедицинской модели» , сопутствующие признаки хронических заболеваний, такие как нарушение сна, депрессия, психосоциальные отклонения и боль, рассматриваются как реакция на заболевание и, следовательно, считаются вторичными. Предполагается что если болезнь будет «излечена» , то и «вторичные» реакции регрессируют.

теория "воротного контроля" n n С 19 го века предпринимались многочисленные попытки создать новую теорию боли, основанную на суммации нервных раздражений до определённого порога, за которым возникает болевое ощущение. "Теория паттернов" имела несколько вариантов, эволюционировавших в 60 е годы в теорию "воротного контроля" (R. Melzack, P. Wall, 1965).

Patrick Wall Ronald Melzack

торможение генерируется в студенистом веществе заднего рога спинного мозга n n 1. Передача нервных импульсов в центральную нервную систему модулируется специальными "воротными" механизмами, расположенными в задних рогах спинного мозга. 2. Спинальные воротные механизмы представляют собой взаимосвязь активности афферентных волокон большого диаметра (L) и волокон малого диаметра (S): активность L-волокон тормозит передачу импульсов ("закрывает ворота"), в то время как активность S-волокон облегчает их передачу ("открывает ворота").

теория нейроматрикса (R. Melzack, 1999) n n n Анализ феномена фантомных болей привёл к следующим заключениям: во первых, поскольку фантомная конечность ощущается настолько реальной, то следует, что её нормальное ощущение обусловлено процессами в самом головном мозге, а значит может возникать и в отсутствие входных проприоцептивных сигналов; во вторых, поскольку все сенсорные ощущения, включая боль, также могут возникать в отсутствие раздражителей, можно считать, что источники возникновения нервных паттернов, формирующих качество переживания, находятся не в периферической нервной системе, а в нейрональных сетях головного мозга.

n Нейроматрикс представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функциональные петли между таламусом и корой, корой и лимбической системой. Синаптические связи в этой нейронной сети генетически детерминированы и, в некотором смысле, составляют материнскую "матрицу» . n Нейронные петли расходятся в пространстве и формируют три основных компонента нейроматрикса "нейромодули", в которых ведётся одновременная параллельная обработка данных.

Теория нейроматрикса n n предполагается, что многоплановое переживание боли связано с характерными паттернами нервных импульсов, производимыми широко распространенной нейронной сетью, которая образует «собственный нейроматрикс организма» . Другая важная характеристика теории нейроматрикса заключается в наличии предположения о том, что генерация ощущения боли может быть связана с изменениями непосредственно в ЦНС независимо от периферической стимуляции.

Функциональная МРТ, позитронно-эмиссионная томография, воксельная морфометрии n n А. V. Apkariап и соавт. предполагают, что уменьшение объема серого вещества может быть признаком такого необратимого процесса, как нейродегенерация. Максимальное повреждение таламус и дорсо латеральная префронтальная кора. Apkarian V. et all. 2004 1 год хронической боли уносит 1, 3 куб. см неокортекса; его объем на 10 15% менее чем у лиц без боли.

Концепция патологической боли n n n В результате многолетних исследований Г. Н. Крыжановским был открыт общий механизм нервных расстройств при повреждениях ЦНС. Было доказано, что, помимо хорошо известных структурно функциональных дефектов, в поврежденной нервной системе возникает еще один, ранее неизвестный патологический эффект — образование новых функциональных интеграции из первично поврежденных и вторично измененных структур ЦНС. Разработка этой проблемы привела к созданию концепции патологической боли, которая позволила объяснить сохранение боли после завершения процессов заживления

Дизрегуляция. Дизрегуляционная патология. n n Транзиторная гиперактивация нейронов — результат временного дисбаланса между возбуждающими и тормозными процессами; она возникает при разных патологических процессах и исчезает после их ликвидации. термины «функциональные нарушения» , «расстройство» , «дисфункция» , «дистония» n n n Дизрегуляционная патология — устойчивое нарушение баланса между возбуждающими и тормозными механизмами, она не исчезает после ликвидации причин патологических процессов и сама является причиной новой патологии.

Генератор патологически усиленного возбуждения n n Агрегат расторможенных гиперактивных нейронов, который продуцирует усиленный и неконтролируемый поток импульсов, представляет собой ГПУВ. Вместо одиночного ответа на слабое одиночное раздражение нерва возникает мощный высокочастотный послеразряд. n По мере нарушения тормозных механизмов, частота разрядов и их амплитуда увеличиваются и приобретает значение постоянной усиленной патологической активности. n Возникающая патологическая самоподдерживающаяся активность может продолжаться неопределенно долгое время и даже активироваться без каких либо дополнительных воздействий. академик РАМН Георгий Николаевич Крыжановский (2009)

n Однако эта концепция не позволяет объяснить широкую индивидуальную вариабельность в проявлении боли у лиц с идентичной степенью повреждения.

Биопсихосоциальная концепция. Предпосылки n n n Люди значительно отличаются друг от друга по тому, как они ощущают физические симптомы, по склонности обращаться к врачам по поводу одних и тех же симптомов и по реакции на одно и то же лечение. Часто характер реакции пациентов на лечение имеет очень отдаленное отношение к их объективному физическому состоянию.

Заболевание, расстройство n Заболевание обычно определяется как «объективное биологическое событие» , которое связано с повреждением конкретных структур организма или систем органов, обусловленным патологическими анатомическими или физиологическими изменениями. n Наоборот, расстройство определяется как «субъективное переживание» , имеющее место при заболевании, которое вызывает физический дискомфорт, эмоциональный стресс, поведенческие ограничения и психологические нарушения. Иными словами, расстройство — это то, как больной человек, члены его семьи и социальное окружение воспринимают, реагируют на симптомы и нетрудоспособность больного. n

n n Ноцицепция — это вызванное сенсорной стимуляцией раздражение нервов, которые передают в мозг информацию о повреждении ткани. Боль — это субъективное восприятие, возникающее в результате трансдукции, трансмиссии и модуляции сенсорной стимуляции, преломленное через «фильтр» генетических особенностей индивидуума и предшествующего опыта. Это восприятие претерпевает дальнейшие изменения под действием физиологического состояния человека, его представлений, ожиданий, настроения в данный момент и социокультурного окружения (собственный нейроматрикс организма). Для понимания хронической боли особое значение имеет личная оценка ощущений пациентом.

биопсихосоциальная модель фокусируется и на заболевании, и на расстройстве, на комплексном взаимодействии биологических, психологических и социальных переменных. На основании этой концепции различия в выраженности расстройства (которая включает его тяжесть, продолжительность и последствия для индивидуума) объясняются взаимоотношениями между биологическими изменениями, психологическим состоянием и социокультурной средой.

Биопсихосоциальный взгляд на реакцию людей n n Хронические заболевания необходимо рассматривать как постоянно текущий многофакторный процесс, как живое двустороннее взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов, на основе которых формируются переживания и реакции пациентов. Биологические факторы могут инициировать, поддерживать и модулировать физические нарушения, в то время как психологические переменные влияют на оценку и восприятие внутренних физиологических признаков, а социальные факторы формируют поведенческие реакции пациентов на переживание физических нарушений.

n В настоящее время патологические психофизиологические модели можно рассматривать и как предпосылку для развития хронической боли, и как ее следствие.

n лечение, основанное на биопсихосоциальной концепции, должно воздействовать не только на биологическую основу симптомов, но и на весь диапазон социальных и психологических факторов, которые, как было показано, влияют на боль, стресс и нетрудоспособность.

Ноцицептивная боль Обусловленна повреждением тканей (травма, воспаление, ишемия, растяжение тканей) – соматическая, висцеральная Повреждающий ткань раздражитель действует на периферические ноцицепторы

Ноцицептивная боль Боль хорошо локализована Болевой раздражитель очевиден Боль легко описывается больным (за исключением висцеральной и отраженной боли Чаще острая, но может быть и хронической (остеоартрит) Боль быстро регрессирует и хорошо купируется анальгетиками и НПВП Высокая активность антиноцецептивных систем

Нейропатическая боль Возникает при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур центральной нервной системы, связанных с проведением и/или обработкой ноцицептивного сигнала, но не рецептора

Примеры различных типов боли n n Невропатическая n Ноцицептивная боль n Боль после Диабетическая механической травмы полиневропатия Боль при воспалении Постгерпетическая Артропатические невралгия болевые синдромы Постинсультная боль Миофасциальные Тригеминальная болевые синдромы невралгия Смешанная боль (ноцицептивный + невропатический компоненты боли) Компрессионная радикулопатия Послеоперационная люмбоишиалгия Поясничный стеноз Онкологическая боль Туннельные синдромы Фибромиалгия

Ноцицептивная и антиноцицептивная системы n n Ноцицептивная система (является восходящей) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга финальное восприятие боли n n Антиноцицептивная система (является нисходящей) предназначена для контроля над болью играют ключевую роль в формировании боли и изменении реакции на боль

Антиноцицептивная система n n n n n также весьма сложно организована и состоит из целого ряда структур. В частности, в нее входят центральное серое вещество (ЦСВ), большое и дорсальное ядра шва. синее пятно и вентролатеральная часть ретикулярной формации моста ЦСВ и ядра шва могут оказывать свои тормозные влияния не только на ноцицептивные нейроны спинного мозга, но и на вышележащие структуры. парагигантоклеточное ядро, оказывающее свои влияния на вазомоторный тонус. гипоталамус имеет прямые проекции к спинному мозгу, к орбитофронтальной и соматосенсорной областям коры мозга. Хвостатое ядро, черная субстанция и красное ядро также относятся к антиноцицептивной системе. Аналгетический эффект возникает и при электростимуляции миндалины, перегородки, гиппокампа и гипофиза.

n n Эти системы работают не изолированно, а взаимодействуя между собой и с другими системами; они регулируют не только болевую чувствительность, но и сопряженные с болью вегетативные, моторные, нейроэндокринные, эмоциональные и поведенческие проявления боли. Иными словами, имеется тесное взаимодействие антиноцицептивной системы с интегративными неспецифическими церебральными системами, что позволяет рассматривать их как важнейшую систему, определяющую не только характеристики болевого ощущения, но и его многообразные психофизиологические и поведенческие корреляты.

Боль раздражение n n Аналгия врожденное отсутствие чувства боли Симпаталгии при вовлечении симпатической нервной системы (диффузные, глубокие, давящие, жгучие) n n n n Местная в области имеющегося болевого раздражения Проекционная не совпадает с местом имеющегося раздражения фантомные - связанны с ампутированной частью конечности Иррадиирующие- распространяющейся с одной ветви нерва на другую Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов Каузалгия — приступообразные боли жгучего характера симптом Нери, симптома Ласега— симптом Вассермана – связаны с движением

Классификация расстройств чувствительности n n n n n РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (выпадение функции) Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувствительности анальгезия -тактильная, болевая , терманестезия -температурная , топанестезияутрата чувства локализации , Астереогнозиястереогностического чувства , Батианестезиясуставно-мышечного чувства , тотальной анестезии. Гипестезией понижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений.

РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ n n Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражений выпадают. Раздражение должно достигнуть значительной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен). существует длительный скрытый период; типичен "взрывчатый", характер болевого ощущения. Точная локализация отсутствует, наблюдается последействие.

Классификация расстройств чувствительности n Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувствительности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности других.

n Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa.

Обонятельный анализатор

Нарушение обоняния n n n ирритация - обонятельные галлюцинации одностороннее понижение обоняния - гипосмия полная утрата - аносмия тотальная аносмия связана с аплазией периферического или центрального обонятельного нейрона обонятельная агнозия - утрата или снижение способности узнавать запахи функциональная гипосмия

Зрительный анализатор Первый – зрительные клетки Второй биполярные Третий ганглиозные

Зрительный анализатор n n n n n острота зрения ослабление остроты зрения называется амблиопией полная потеря зрения— амавроз выпадание одной половины поля зрения гемианопсия выпадение в центре поля зрения «пятно затемнения» положительная скотома отрицательная скотома битемпоральная гемианопсия (центральные отделы хиазмы) биназальная гемианопсия различенной (гетеронимной) гемианопсии

Офтальмоскопия (глазное дно) n n n неврит зрительного нерва (в результате воспалительного процесса) атрофию соска зрительного нерва (при опухоли гипофиза, рассеянном склерозе, сифилисе нервной системы и др. ) застойный сосок зрительного нерва (при повышении внутричерепного давления).

Краниофарингиома

Краниофарингиома

Краниофарингиома

Краниофарингиома

Вестибулярный анализатор

Преддверная часть (pars vestibularis) n Первые нейроны находятся в преддверном узле, расположенном в глубине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла оканчиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках.

n n n Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва. вступает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны).

Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное (Дейтерса -14), медиальное (Швальбе -13), верхнее Бехтерева -6) и нижнее (Роллера -12) От клеток латерального вестибулярного ядра начинается преддверно спинномозговой путь, который на своей стороне в составе переднего канатика спинного мозга подходит к клеткам передних рогов n

Механизмы равновесия. Интегративная система: n n n n n Кора, мозжечок, ретикулярная формация. Экстрапирамидная система. Зрение. Проприоцептивная и поверхностная чувствительность. Лабиринтная система. Движение головой. Глазодвигательная система. Контроль за позой. Двигательные навыки.

Вестибулярные нарушения n n n Регуляция равновесия и ориентирование головы и тела в пространстве обеспечиваются через медиальный продольный пучок, в котором координируются связи между вестибулярными ядрами, наружными мышцами глазных яблок, мозжечком и спинным мозгом. анализатор сил земного тяготения системное головокружение нистагм с отчетливо выраженной быстрой и медленной фазами. вестибулярная атаксия (падение в сторону пораженного лабиринта)

Пресбиатаксия – расстройства равновесия n n n Зрение –нарушение аккомодации, катаракта. Сердце – атеросклероз, кардиосклероз. ЦНС –ишемия мозга, нейродегенерация. Внутреннее ухо –дегенерация волосковых клеток, ампулярных гребешков, гидропс лабиринта. ПНС – полиневриты, дегенерация вестибулярного нерва. Дегенерация шейно суставных механорецепторов. Шея – дегенерация позвоночника, миофасциальная дисфункция

Слуховая система (VIII) n n n n кортиев орган вентральное и дорсальное слуховые ядра латеральная петля нижние холмики крыши медиальное коленчатое тело задняя ножка внутренней капсулы radiatio acustici височная поперечная извилина

Центральный ход слуховых проводников n n n Острота слуха Объем слуха от 16 до 30 тыс. Гц гипоакузия анакузия звукопроводящего или звуковоспринимающего типа симптом Ринне прием Вебера латерализация восприятия звука

Вкусовой анализатор n n сладкого на кончике языка кислого на латеральных поверхностях, горького на задней трети, соленого — на латеральных отделах и задней трети языка.

Нарушение вкуса n n Утрата вкуса (агевзия) понижение (гипогевзия) парагевзия ложные вкусовые ощущения галлюцинации

Функциональные нарушения n Психогенная (истерическая) слепота, при которой сохраняются реакции зрачков на свет, глазное дно без патологических изменений, сохраняется оптико кинетический нистагм и можно зарегистрировать нормальные вызванные зрительные потенциалы n Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов чувствительности или преимущественно болевой на одной половине тела с границей, проходящей строго по средней линии. Верхняя граница при функциональной параанестезии расположена более горизонтально, чем соответствующий дерматом, граница которого на дорсальной стороне туловища всегда выше, чем на вентральной. n

Благодарю за внимание!