Чувствительность и ее нарушения Чувствительность

Чувствительность и ее нарушения

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них. «Ощущения – это субъективный образ объективного мира»

Чувствительный анализатор Восприятие раздражения, трансформацию ее в нервный импульс Проведение Переработка полученной информации Рецептор Афферентный путь Корковый конец анализатора

Рецептор - это периферический конец анализатора, который трансформирует различные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и т. д. ) в нервный импульс ЭКСТЕРОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают раздражения извне болевые температурные тактильные ПРОПРИОРЕЦЕПТОРЫ – воспринимают движения тела и его положение в пространстве рецепторы в мышцах, сухожилиях, связках ИНТЕРОРЕЦЕПТОРЫ (висцерорецепторы) – воспринимают раздражения изнутри организма во внутренних органах, сосудах

Виды чувствительности O Поверхностные – ощущения при раздражении экстерорецепторов O Глубокая – ощущения от проприорецепторов (сухожилия, связки) O Сложные – результат корковой деятельности (высшие корковые)

Поверхностная чувствительность Раздражение экстерорецепторов

Поверхностные виды: Болевая Температурная Часть тактильной

O Клинические проявления очага всегда будут на 12 сегмента ниже самого очага O Например – очаг на уровне Th 3 будет давать нарушение чувствительности на коже на уровне Th 4 -Th 5

Закон эксцентрического расположения проводников 2 1. Экстрамедуллярная опухоль – восходящий тип нарушения чувствительности (сначала онемение в ноге, потом на теле, потом на руке) 2. Интрамедуллярная опухоль – нисходящий тип нарушения чувствительности (рука – тело – нога) 1

Пути поверхностной чувствительности

Пути поверхностной чувствительности O Трехнейронное строение O Перекрест происходит вдоль всего спинного мозга O Волокна проходят косо и вверх и переход осуществляется на 1 -2 сегмента выше – нарушение чувствительности всегда на 1 -2 сегмента ниже участка поражения O На уровне Th 12 совершается перекрест волокон от нижних конечностей, ниже волокна идут на одноименной стороне

Методика определения поверхностной чувствительности Тактильная чувствительность: 1. Попросить пациента закрыть глаза и считать прикосновения 2. Ваткой или кусочком бумаги прикасаться к разным участкам тела последовательно 3. Сравнить симметричные участки на разных половинах тела пациента 4. Участки выпадения обозначить в истории болезни

Болевая чувствительность O Необходимо объяснить пациенту сути исследования: «я O O буду наносить уколы, а Вы говорите – чувствуете или нет» На кожу пациента наносят уколы в симметричных областях правой и левой сторон тела и спрашивают об его ощущениях Выявление проводникового типа нарушений – наносят уколы по длиннику конечностей и туловища При выявлении патологии устанавливают границу нарушений – нанося уколы от здоровой области к больной Выявление корешковых нарушений – наносят уколы в участках, соответствующих иннервации корешков

Ориентиры дерматомов O Ключица – С 3 O Сосок – Th 5 O Реберная дуга – Th 7 C 3 C 4 C 5 Th 2 O Пупок – Th 10 C 6 O Паховая складка – Th 12 O Коленный сустав спереди – L 4 Th 1 O Ахиллово сухожилие и латеральный край стопы S 1 O Ягодичные складки – S 5 C 7 C 8

Температурная чувствительность O Используются две пробирки: с горячей и холодной водой (или металлический и резиновый предметы) O Пациенту объясняют суть исследования: «закройте пожалуйста глаза, я буду прикасаться к Вам холодным или теплым предметом, а Вы должны угадать каким именно» O Наносить прикосновения к симметричным участкам тела, нестереотипно чередуя горячее и холодное

Глубокие виды чувствительности ощущения от раздражения проприорецепторов: 1. мышечно-суставное 2. чувство вибрации 3. кинестезии кожной складки 4. часть тактильной чувствительности

Пути глубокой чувствительности (пучки Голля (ноги) и Бурдаха (руки и туловище)

Пути глубокой чувствительности O Корковый анализатор – постцентральная и прецентральная извилины (поля 2, 1, 4, 6)

Пути глубокой чувствительности 1. Трехнейронный путь 2. Перекрест совершается на уровне нижнего края олив продолговатого мозга (вдоль всего спинного мозга идут неперекрещенные волокна) 3. Пучок Голля (тонкий) – иннервация нижних конечностей 4. Пучок Бурдаха (клиновидный) – иннервация туловища и рук 5. Волокна от ног (Голля) идут медиально, волокна от туловища и рук (Бурдаха) идут латерально

Мышечно-суставное чувство O Объяснить пациенту суть исследования: «я буду двигать вверх или вниз пальцы рук (двигать пальцы стоп на вас и от вас), а вы, с закрытыми глазами, угадываете, куда» O Взяв двумя пальцами за край пальца кисти/стопы пациента двигать вверх или вниз по нестереотипной очередности и спрашивать: «куда двигаю – вверх или вниз (на вас или от вас)» O Исследование проводится с 2 сторон обязательно O Если обнаруживается нарушение: попросить угадывать направление движения кистей, предплечий, плеч и/или стоп, голеней, бедер (сгибание/разгибание);

Вибрационная чувствительность O Объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикладывать камертон к костным выступам, а вы говорите мне – чувствуете вибрацию ( «дребезжание» ) или нет, а затем сказать «стоп» как только ощущения прекратятся» O Вызвать колебание камертона (64 -128 Гц) и приложить ножкой к межфаланговому суставу кисти/стопы пациента O Спросить пациента - чувствует ли он вибрацию или нет и когда он перестал чувствовать O Исследование обязательно с 2 -х сторон O Если имеется нарушение, исследование продолжить в проксимальном направлении (шиловидный отросток/лодыжка; локтевой отросток/коленная чашечка; ключица/подвздошные гребни; остистые отростки)

Степень нарушения вибрационной чувствительности u 6 -7 баллов – норма u 4 -5 баллов – легкое нарушение u 3 -4 баллов – среднее нарушение u 0 -2 балла - грубое нарушение или u 9 -11 сек – норма u 7 -8 сек – легкая степень u 4 -6 сек – средняя степень u 0 -3 сек – грубая степень

Кинестезия кожной складки O Объяснить пациенту суть исследования: «я буду двигать кожную складку на вашем теле, а вы с закрытыми глазами, угадываете куда – вверх или вниз» O Попросить пациента закрыть глаза, легким движением взять двумя пальцами складку кожи пациента и двигать ее вверх или вниз в нестереотипной очередности на разных участках тела с 2 сторон

Сложные виды чувствительности сочетание деятельности различных рецепторов и корковых отделов анализаторов 1. дискриминации 2. двумерно-пространственное 3. стереогноз 4. чувство локализации, тяжести

Дискриминационное чувство u способность воспринимать два одновременно наносимых раздражения u Объяснить пациенту суть исследования: «я буду прикасаться двумя концами циркуля к вашей коже, вы должны мне сказать – когда вы чувствуете 2 укола, а когда один» u Используя циркуль Вебера сближая и раздвигая ножки циркуля одновременно касаться кожи пациента и спрашивать об его ощущениях u На кончике языка – 1 мм, на спине 70 мм

Двумерно-пространственное чувство u способность определять характер элементарных геометрических фигур на коже u Объяснить пациенту суть исследования: «я буду рисовать на вашей коже крестик или нолик, а вы угадываете что я рисую с закрытыми глазами» u Попросить пациента закрыть глаза, нарисовать тупым предметом крестик или нолик в нестереотипной очередности на коже пациента и спросить - что нарисовано u При наличии патологии, очертить зону нарушения

Стереогноз u способность узнавать на ощупь, u. Попросить пациента закрыть глаза u. Вложить в руку пациента какой-нибудь предмет (ключ, ручку, очки) и попросить охарактеризовать предмет (железный, деревянный, острый, тупой, гладкий, твердый, мягкий и т. д. ) и назвать его.

Чувство локализации u. Наносить на кожу пациента легкие прикосновения и попросить его угадать место касания (норма – в пределах 1 см) Чувство тяжести u На вытянутые ладони пациента положить гири разного веса и попросить сказать где и какая разница – тяжелее, легче (в норме распознается разница в 10% веса)

Патология чувствительного пути

Типы нарушения чувствительности Боль – реальное субъективное ощущение, вызванное раздражением ЛОКАЛИЗАЦИЯ: Местные – в области раздражения Проекционные – локализация не совпадает с областью раздражение (корешковые боли, фантомные боли) Иррадиирующие – распространение боли с раздраженного нерва на интактный нерв (зубная боль)

Отраженные – патологические импульсы в заднем роге распространяются на проводники болевой чувствительности (зоны Захарьина-Геда) 1 - легкие; 2 - капсула печени; 3 желудок; 4 - печень; 5 - почки; 6 - тонкий кишечник; 7 — мочеточник; 8 — сердце; 9 — мочевой пузырь; 10 — мочеполовые органы; 11 — матка

Типы нарушения чувствительности СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ O Парестезия – раздражение рецепторов и проводников (жжение, ползание мурашек, покалывание) O Гиперестезия – повышение различных видов чувствительности, сопровождающееся понижением порога чувствительности СИМПТОМЫ ВЫПАДЕНИЯ: O Гипестезия (гипальгезия) – понижение всех или отдельных видов чувствительности O Анестезия (анальгезия) - полное выпадение всех или отдельных видов чувствительности

Типы нарушений чувствительности O Гиперпатия – повышенная чувствительность с неприятным, чувственным тоном, при высоком пороге чувствительности, с нарушением локализации и дифференциации ощущений КАЧЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ O Дизестезия – извращенные ощущения различных раздражений (боль как тепло, прикосновение как холод и т. д. ) O Полиестезия – одиночное раздражение воспринимается как множественное O Аллоестезия – раздражение ощущается в другом месте

Типы нарушения чувствительности u Астереогноз – расстройство узнавания предметов при ощупывании u истинный (первичный) – нарушение гнозиса (нижняя теменная долька) u ложный (вторичный) – нарушение поверхностной чувствительности (постцентральная извилина) u. Аллохейрия – раздражение ощущается в симметричном участке другой стороны

Поражение периферического нерва O Гипестезия (анастезия) – в зоне иннервации нерва O Сочетается с двигательными и вегетативными нарушениями Автономные зоны лучевого нерва O Анестезия в автономной части Автономные зоны срединного нерва

Нарушение чувствительности по полиневритическому типу O Множественное поражение дистальных отделов периферических нервов конечностей – по типу «перчаток и носков» O Нередко сочетается с дистальными двигательными нарушениями

Отличие нарушений чувствительности по полиневритическому типу от функциональных По характеру чувствительных нарушений: - При полиневропатии имеется постепенный переход от меньших нарушений чувствительности к более выраженным - При функциональных нарушениях – граница перехода от нормальной чувствительности к нарушенной - резкая, четко очерченная

Поражение нервных сплетений O Сочетанное поражение нескольких корешков, составляющих сплетение O Паралич Эрба-Дюшена повреждаются верхний ствол плечевого сплетения (корешки С 5 и С 6). Больной не может отвести руку от туловища, завести ее за голову и согнуть в локтевом суставе. Расстройства чувствительности отмечаются на задне-наружной поверхности плеча, предплечья, по ладонной и тыльной поверхностям лучевого края кисти и I, II-го пальцев. O Паралич Дежерин-Клюмпке повреждение нижнего ствола плечевого сплетения (С 8 и Th 1 корешки). Движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются, но отсутствуют движения в кисти. Имеются расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и внутреннему краю кисти.

Поражение спинального ганглия O «Опоясывающий лишай» – герпетические высыпания по ходу пораженного нерва O Постгерпетическая невралгия

Нарушения чувствительности по корешковому типу O Нарушение всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах

Нарушения чувствительности по корешковому типу u Чувствительные нарушения выявляются только при поражении не менее 3 корешков u Корешковый синдром: u Стреляющие боли в проекции дерматома (проекционные боли), анталгическая поза u Болевые точки (паравертебральные, т. Грушевидной мышцы) u Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана) u Гиперестезия, гипестезия или анестезия в зоне иннервации корешка

Поражение задних рогов Диссоциированные нарушения чувствительности – нарушение одних видов чувствительности, при сохранности других. O Задние рога: выпадение болевой и температурной чувствительности на стороне поражения, при сохранности глубокой O Нарушения локализуются соответственно пораженным сегментам – сегментарное нарушение чувствительности O Частичное поражение клеток задних рогов – островки нарушений чувствительности (браслеты, игральные карты) – сирингомиелия, интрамедуллярные процессы

Поражение передней серой спайки O Диссоциированные нарушения чувствительности в виде куртки, полукуртки, пояса

Поражение заднего столба (заднестолбовой синдром) Нарушение мышечносуставного, вибрационного, отчасти тактильного чувства на стороне поражения O Сенситивная атаксия – атаксия, обусловленная нарушением глубокой чувствительности: O усиливается в темноте, при закрытых глазах, O сопровождается псевдоатетотозом

Поражение бокового столба O Поражение спино- талямического пути – нарушение поверхностной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения – проводниковый тип нарушений

Поражение бокового столба O Поражение после перекреста проводников поверхностной чувствительности – нарушения на противоположной стороне O Волокна проходят косо и вверх и переход осуществляется на 1 -2 сегмента выше – нарушение чувствительности всегда на 1 -2 сегмента ниже участка поражения O Закон эксцентрического расположения волокон O На уровне Th 12 совершается перекрест волокон от нижних конечностей, ниже волокна идут на одноименное стороне

Половинное поражение спинного мозга Синдром Броун-Секара O Ниже уровня поражения: O На стороне очага – нарушение двигательной функции, выпадение глубокого чувства O На противоположной стороне – выпадение поверхностного чувства

Поражение ствола O Альтернирующие синдромы – вовлечение ядра тройничного нерва – гемигипестезия на противоположной стороне тела, гипестезия в половине лица на стороне очага

Поражение зрительного бугра O Неравномерное выпадение чувствительности, преимущественно глубокой и тактильной, на противоположной стороне, редко строго по средней линии O Таламические боли ( «центральная боль» ) – чрезвычайно интенсивные, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, аллоестезия O Вторичный астереогноз

Поражение внутренней капсулы O Нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне, грубее дистально O Больше страдают поверхностные виды O Гемиплегия + гемигипестезия

Поражение коркового анализатора (постцентральная извилина) O Расстройство простых видов чувствительности на противоположной стороне по гемитипу O Относительная сохранность болевой чувствительности O Симптомы раздражения: O Чувствительная «джексоновская» эпилепсия O Симптомы выпаденияв зависимости от локализации очага O Преимущественно в дистальных отделах руки – поражение нижних отделов постцентральной извилины O Преимущественно в ноге и стопе – поражение верхних отделов

Поражение коркового анализатора (теменная доля) O Верхняя теменная доля - равномерное нарушение чувствительности по гемитипу или в пределах одной конечности с преимущественным поражением сложных видов – дискриминации, глубокого, двумернопространственного чувства O Нижняя теменная доля – истинный астереогноз O Стык теменной, височной, затылочных долей (доминантное полушарие) – больной дезориентирован в пространстве, не узнает окружающее, не находит свой дом

Поражение коркового анализатора (теменная доля недоминантного полушария правого ) O Аутотопогнозия – нарушение узнавания частей своего тела, различения правой и левой стороны O Анозогнозия – больной не осознает своего дефекта (например, грубых двигательных нарушений) O Искаженное восприятие частей своего тела – псевдомелия, макромелия, микромелия