ЧУМА
• Чума - острая природно-очаговая инфекционная болезнь, характеризуется тяжелейшей интоксикацией, лихорадкой, поражением кожи, лимфатических узлов, легких, способностью принимать септическое течение. • Относится к особо опасным инфекциям.
Этиология • Возбудитель чумы Yersinia pestis является представителем рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae — неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, имеют вид коротких палочек с закругленными концами, длина их 1— 3 мкм, ширина — 0, 3— 0, 7 мкм.
• Устойчива во внешней среде: • На одежде, загрязненной выделениями больных (особенно содержащих слизь, защищающую бактерии от высушивания) - несколько недель, • при температуре 0… + 5 °С — до 3— 6 мес. • В трупах людей, погибших от чумы, бурно размножаются сохраняется годы • 2— 5 мес. сохраняются в почве, бедной другими микроорганизмами • Хорошо переносят низкие температуры. • До 3— 4 нед живут в пресной воде, несколько меньше — в соленой. • на пищевых продуктах, особенно содержащих белок -до 2 нед
погибают • в 70° спирте, 1 % растворе карболовой кислоты, 5 % растворе лизола в течение 5— 20 мин. • при нагревании до 58— 60 °С через час, до 100 °С — через 1— 2 мин.
Эпидемиология • Основной резервуар инфекции в природе - грызуны (крысы, суслики, мышевидные грызуны и др. ) и зайцеобразные разных видов. • Хищники, уничтожающие грызунов (кошки, лисы, собаки). • у крыс и некоторых зимнеспящих видов грызунов инфекция имеет латентное течение, что способствует формированию стойких очагов.
Пути передачи: • Трансмиссивный ( при укусе зараженной блохи, редко человеческих вшей и клещей ) • Контактный ( при обработке шкур зараженных животных , зайцев, лис, сайгаков и др. ) • воздушно-капельный ( от людей и домашних кошек с легочной формой чумы) • алиментарный ( употребление в пищу зараженного мяса) Путь заражения в значительной степени определяет особенности клинической формы болезни.
• После перенесенного заболевания остается прочный иммунитет
Патогенез • у человека на месте укуса зараженных блох возникает специфическая реакция - пустула с геморрагическим содержимым, затем язва (кожная форма). • Возбудитель по лимфатическим сосудам без проявления лимфангита попадает в регионарные лимфоузлы, где захватывается мононуклеарными клетками, в них не погибает, а начинает внутриклеточно размножаться с развитием островоспалительной реакции в лимфатическом узле в течение 2 -6 дней.
• резкое увеличение, слияние лимфатических узлов и образование конгломерата (бубонная форма). • в лимфоузлах микроорганизмы устойчивы к фагоцитозу, поэтому развивается геморрагический некроз и распад лимфоузлов, огромное количество микробов и эндотоксинов попадает в кровоток и во внутренние органы, обусловливает интоксикацию, генерализацию инфекции, образование септических очагов и формирование вторичных бубонов. • "отсевы" инфекции в легочную ткань - развитие вторичнолегочной формы болезни (после этого возможен воздушно-капельный путь распространения), быстро прогрессирующей распространенной пневмонии с геморрагическим некрозом, с трахеобронхиальным лимфаденитом.
• эндотоксинемия приводит к возникновению пареза капилляров, нарушениям микроциркуляции в них, развитию тромбогеморрагического синдрома, глубоких метаболических нарушений в тканях организма, инфекционно-токсической энцефалопатией и другими нарушениями, являющимися основной причиной смерти этих больных.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ СТАДИИ ЧУМЫ • I стадия - чума регистрируется только у грызунов • II - заболевание у людей, преимущественно в бубонной форме ( возможна вторичная легочная форма чумы) • III стадия - возможность передачи инфекции от человека к человеку респираторным путем, активизация эпидемического процесса,
Клиника • Различают следующие клинические формы чумы (классификация Руднева Г. П. ): • а) локальная: кожная, бубонная, кожнобубонная; • б) внутридиссеминированная: первичносептическую, вторично-септическую; • в) внешнедиссеминированная: первичнолегочную, вторично-легочную.
• .
• • • Инкубационный период длится 3 -6 сут, при легочной форме - 1 -2 дней, у привитых - 8 -10 сут. Внезапное начало. Температура до 39 С и выше, озноб. нарастает интоксикация - сильная головная боль, головокружение, чувство резкой разбитости, мышечные боли, иногда рвота может быть с примесью крови в виде кровавой или кофейной гущи.
• нарастание беспокойства, непривычная суетливость, излишняя подвижность, нарушение сознания, возбуждение, испуг. В бреду часто соскакивают с постели, стремясь куда-то убежать. Нарушается координация движений, становится невнятной речь, походка - шатающейся. • Изменяется внешний вид : лицо вначале одутловатое, а в дальнейшем осунувшееся с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами и страдальческим выражением. Иногда оно выражает страх или безразличие к окружающему.
кожа горячая и сухая, лицо и конъюнктивы гиперемированы, нередко с цианотичным оттенком, геморрагическими элементами. • Слизистая оболочка ротоглотки и мягкого неба гиперемированы, с точечными кровоизлияниями. Миндалины часто увеличены в размерах, отечны, иногда с гнойным налетом. Язык покрывается характерным белым налетом ("натертый мелом"), утолщен. •
• Пульс частый (120 -140 уд/мин и чаще), слабого наполнения, дикротичный, иногда нитевидный. Тоны сердца глухие. Артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Дыхание учащено. • Живот вздут, печень и селезенка увеличены. • Резко уменьшается диурез. • У некоторых больных с тяжелой формой присоединяется диарея. Учащаются (до 6 -12 раз в сутки) позывы к дефекации, испражнения становятся неоформленными и содержат примесь крови и слизи.
Кожная форма • Встречается редко (3 -4%) и является начальной стадией кожно-бубонной. • На коже сначала возникает пятно, затем папула, везикула, пустула, окруженная зоной красноты, наполнена темно-кровянистым содержимым, на твердом основании красно-багрового цвета , очень болезненна, особенно при надавливании. Пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. • Чумные язвы на коже имеют длительное течение, заживают медленно, образуя рубец.
Бубонная форма • Бубон - болезненный, увеличенный лимфатический узел или группа узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, диаметр от 1 до 10 см, в паховой, реже подмышечной области, шеи или нескольких локализаций одновременно. Кожа над бубоном, горячая на ощупь, багрово-красная, синюшная. Рядомвторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены).
• Из-за боли затруднение движения ногой, рукой, шеей, вынужденные позы (согнутая нога, шея, отведенная в сторону рука). Лимфоузлы, содержат много Y. Pestis, размягчаются, вскрываются. Затем происходит постепенное заживление свищей.
• За 1 -3 дня до появления бубонов – лихорадка и озноб. • боли в области живота, исходящие из пахового бубона • анорексия, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. • Кожные петехии и кровоизлияния. • При сниженном иммунитете генерализация инфекционного процесс с образованием вторичных очагов инфекции в печени, селезенке и других внутренних органах (септическая форма чумы).
Первично-септическая форма • Инкубационный период от нескольких часов до 1 -2 сут. • Острое, внезапное начало, озноб, миалгии и артралгии, общая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, исчезает аппетит и температура 39 о. С и выше. • возбуждение, заторможенность, невнятная речь, лицо одутловатое, с цианотичным оттенком и запавшими глазами.
• пульс очень частый - 120 -130 уд/мин, дикротичный. Тоны сердца ослаблены и приглушены. АД понижено. • Дыхание частое, увеличиваются печень и селезенка. • олигурия, а вскоре – анурия • геморрагический синдром (носовые кровотечения, примесь крови в рвотных массах, кровоизлияниями на коже, гематурия, кровь в испражнениях. • Через 48 часов смерть на фоне сердечно-
Вторично-септическая форма • Генерализация бубонной формы может вызвать генерализацию процесса в бубонно-септическую. • состояние очень быстро становится крайне тяжелое. • Симптомы интоксикации нарастают по часам. Температура после сильнейшего озноба повышается до высоких фебрильных цифр. • Признаки сепсиса: мышечные боли, резкая слабость, головная боль, головокружение, загруженность сознания, его потеря , иногда возбуждение (больной мечется в кровати), бессонница. • кровоизлияния на коже, кровотечения из ЖКТ, тахикардия, быстрое падение АД.
Первично-легочная форма • Наиболее опасная в клиническом и в эпидемиологическом отношении молниеносная форма заболевания. • от первичного контакта с инфекцией и заражения воздушно-капельным путем до смерти - от 2 до 6 дней. • сверх острое начало • внезапно - сильные ознобы (иногда резкие, повторные), быстрое повышение температуры тела до 40 гр. С, сильная головная боль, головокружение, рвота. Нарушается сон, ломота в мышцах и суставах.
• гиперемия кожи, конъюнктивы, инъецирование сосудов склер. Нарастает цианоз и акроцианоз ( расстройство микроциркуляции). • Тахикардия, аритмия. АД снижается до 95/65 -85/50 мм рт. ст. Развиваются острая почечная недостаточность и геморрагический синдром. • Учащенное поверхностное дыхание, участие вспомогательных мышц. Дыхание приобретает жесткий оттенок, хрипы, безболезненный кашель с жидкой стекловидной прозрачной мокротой.
токсическое поражения ЦНС- больные возбужденны или заторможены. Речь невнятная. Нарушается координация движений, тремор, затрудняется артикуляция. Повышаются брюшные и коленные рефлексы, обостряется чувствительность к свету, холоду, недостатку свежего воздуха и т. д. • Развитиюе инфекционно-токсической энцефалопатии и церебральной гипертензии, нарушению сознания по типу его угнетения, которое проявляется сначала сомноленцией, затем сопором и комой. • Длительность периода разгара обычно не превышает 1, 5 -2 сут. • Диагностика : микроскопия мокроты ( обнаружение возбудителя). •
Вторично-легочная форма • клинические проявления как при первичнолегочной форме. • Отличия: развивается у больных, страдающих кожно-бубонной или бубонной формой заболевания. • на 2 -3 -й день заболевания на фоне минимальных инфильтративных изменений в легких появляются кашель, лихорадка, тахипноэ. симптомы быстро нарастают и усиливаются, развивается выраженная одышка, появляются кровянистая мокрота ( с большим количеством возбудителя), признаки дыхательной недостаточности.
Осложнения • Иногда развивается гнойный менингит, вызванный чумной палочкой. Отмечается присоединение вторичной гнойной инфекции — пневмонии, пиелонефрита, отита и др.
Диагноз • Клиника • Эпид. анамнеза (пребывание перед заболеванием на территории природного очага, контакт с грызунами, укусы блох и др. ) • лабораторные исследования. Наибольшее значение имеет выделение чумной палочки из материала от больного (отделяемое или пунктат бубона, кровь, мокрота, мазок из носоглотки и т. д. ). Серологические методы диагностики.
Неотложные мероприятия • Срочная госпитализация. • Больного и лиц, общавшихся с ним, помещают в специализированные инфекционные лечебные учреждения. • -При своевременно начатом лечении (в первые 15 ч) прогноз благоприятный.
Лечение • Этиотропное : стрептомицин в/м 10 дней тетрациклин, хлорамфеникол, левомицетин • Патогенетическое: внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, 0, 9 % раствора натрия хлорида, при рвоте, добавляют солевые растворы— «Ацесоль» , «Трисоль» . При значительном снижении АД может понадобиться введение допамина. плазмаферез для уменьшения интоксикации и кровоточивости.
• Реконвалесценты после бубонной чумы выписываются не ранее чем через 4 нед. со дня полного клинического выздоровления при наличии 3 отрицательных результатов, полученных при посеве содержимого бубонов (пунктат), мазков из зева и мокроты. • При легочной и септической формах чумы длительность пребывания в стационаре после выздоровления увеличена до 6 нед, перед выпиской необходимо провести те же исследования троекратно. После выписки реконвалесценты не менее 3 мес. должны находиться под наблюдением врача. • Сроки допуска к работе определяются индивидуально и зависят от состояния больного.
Профилактика • недопущение заноса инфекции на «чистую» территорию, • контроль над существующими в природе очагами чумы, • локализациияочага и недопущении распространения инфекции. • Защита государства от заноса инфекции лежит на санитарно-эпидемиологической службе (санитарный осмотр грузов на границе, особенно в портовых городах, обсервация лиц, прибывших из мест, где регистрируется чума, контроль за соблюдением санитарных правил, в том числе в медицинских учреждениях, и др. ).
Чума в США
• О всех зарегистрированных случаях чумы сведения должны передаваться в ВОЗ не позднее чем через 24 ч после выявления больного. В свою очередь ВОЗ регулярно представляет информацию в официальные органы всех стран о случаях чумы, зарегистрированных в отдельных странах, что, безусловно, облегчает контрольные меры. • Очень важным является уничтожение крыс в городах, но полностью истребить их невозможно, удается в лучшем случае контролировать численность популяции этих животных. • Тем, кто отправляется в «чумные районы» , рекомендуется ежедневный профилактический прием тетрациклина в период возможного заражения.
Специфическая профилактика - вакцинация по эпидпоказаниям. типы вакцин : — живая ослабленная для подкожного и внутрикожного введения, - сухая таблетированная для перорального применения - убитая формоловая. • Каждая из них имеет свои схемы вакцинации, достоинства и недостатки.
После перенесенной инфекции формируется прочный иммунитет. Редко -повторные заболевания.