ЧУМА
Чума (лат. pestis — зараза) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание группы карантинных инфекций, протекающее с исключительно тяжёлым общим состоянием, лихорадкой, поражением лимфоузлов, лёгких и других внутренних органов, часто с развитием сепсиса. Заболевание характеризуется высокой летальностью и крайне высокой заразностью.
Возбудителем является чумная палочка (лат. Yersinia pestis), открытая в июне 1894 года французом Александром Йерсеном и японцем Китасато Сибасабуро.
Морфологические свойства Y. pestis • Короткие грамотрицательные палочки овоидной формы • Биполярно окрашиваются (по Леффлеру или Романовскому. Гимзе) • Неподвижые, имеют нежную капсулу • Спор не образуют Y. рestis в мазке крови. Y. pestis, окраска по Леффлеру (метиленовым синим)
Культуральные свойства • Факультативный анаэроб • Оптимальная температура его роста 28°С • Растет на простых питательных средах • Колонии – «кружевной платочек»
Антигены Y. pestis • Антигенная структура сложна, известно 30 антигенов; • Антигенными свойствами обладают структуры клетки и продуцируемые белки; Наибольшее значение в диагностике имеют: • О-антиген=ЛПС наружной мембраны (имеет общие детерминанты с энтеробактериями) • видовой специфический капсульный антиген • «мышиный» токсин
Факторы патогенности Y. pestis • Адгезии – пили, структуры наружной мембраны • Инвазивные – фибринолизин, нейраминидаза, пестицин, аминопептидаза • Антифагоцитарные – капсула, р. Н 6 -антиген, V- и Wантигены, супероксиддисмутаза • Токсины – эндотоксин (высвобождается при гибели клетки), «мышиный токсин» (белковой природы, с типичной АВ-структурой; блокирует функции клеточных митохондрий печени и сердца, а также вызывает образование тромбов)
Y. pestis умеренно устойчива во внешней среде. • Хорошо переносит низкие температуры, замораживание, при этом в течение многих месяцев может сохраняться в трупах людей и животных, в голодающих блохах и клещах. • Высокочувствительна к воздействию солнечных лучей, атмосферного кислорода, высокой температуры (при 58 °С погибает за 30 мин), кислой реакции среды. • Дезинфектанты (хлорная известь, хлорамин, карболовая кислота, сулема и др. ) в обычных концентрациях убивают возбудитель за 1 -5 мин.
В природных очагах источниками и резервуарами возбудителя инфекции являются грызуны — сурки, суслики и песчанки, мышевидные грызуны, крысы (серая и черная), реже домовые мыши, а также зайцеобразные, кошки и верблюды. Переносчики возбудителя инфекции — блохи различных видов.
Эпидемиология чумы Источники инфекции – 1) Грызуны, пути передачи: • – трансмиссивный через укусы инфицированных блох • - контактный • - алиментарный 2) Люди, больные легочной формой чумы, путь передачи: • - воздушно-капельный
Блоха Xenopsylla cheopis — основной переносчик чумы
• Инфицирование человека может произойти и при непосредственном контакте с больными животными - промысловыми (суслики, тарбаганы и др. ). В антропоургических (синантропных) очагах заражение человека может произойти от домашних животных и синантропных грызунов. • Из них в настоящее время основное эпидемиологическое значение имеют верблюды. Разделка туши больного верблюда, утилизация мяса, как правило, приводят к вспышкам чумы. • В прошлом большие эпидемии чумы были связаны с синантропными грызунами - серыми крысами.
Больной человек может в определенных условиях стать источником инфекции: • при развитии легочной чумы; • в непосредственном контакте с гнойным содержимым чумного бубона; • в результате заражения блох на больном с чумной септицемией. Трупы умерших от чумы людей часто бывают непосредственной причиной инфицирования окружающих. Особую опасность представляют больные легочной формой чумы.
Механизм передачи: • чаще всего трансмиссивный • воздушно-капельный (при легочных формах чумы, заражении в лабораторных условиях). • контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) при разделке туш и обработке шкур убитых зараженных животных (зайцы, лисы, сайгаки, верблюды и др. ) • алиментарный (при употреблении в пищу их мяса) • Возбудитель чумы проникает в организм человека через кожу, слизистые оболочки глаз, рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.
Основные эпидемиологические признаки • • • В странах СНГ выявлено 43 природных очага чумы общей площадью более 216 млн гектаров, расположенных в равнинных (степных, полупустынных, пустынных) и высокогорных регионах. В РФ зарегистрировано 12 природных очагов чумы общей площадью свыше 30 млн гектаров, повышенному риску заражения этой болезнью подвергается более 20 тыс. человек: - в Астраханской области; - Республиках Кабардино-Балкарской; - Карачаево-Черкесской; - Чеченской; - Дагестан; - Тыва; - Алтай и др. Ежегодно число заболевших чумой составляет около 2, 5 тысяч человек, причём без тенденции к снижению. По информации ВОЗ с 1989 по 2004 год было зафиксировано около сорока тысяч случаев в 24 странах, причём летальность составила около семи процентов от числа заболевших.
Основы патогенеза чумы разработаны Н. Н. Жуковым-Вережниковым в середине ХХ столетия и включают 3 стадии: • - лимфогенный занос возбудителя и его размножение в регионарных лимфоузлах с формированием чумного бубона; • - стадию бактериемии; • - стадию септицемии.
Патогенез • Первая стадия патогенеза соответствует инкубационному периоду заболевания. Происходит первичный контакт возбудителя с фагоцитами в месте входных ворот, его адаптация в организме с выработкой антифагоцитарных факторов и размножением в макрофагах. • Лишь у некоторых больных развиваются характерные для кожной формы чумы стадии местных изменений: пятно, папула, везикула, пустула, на месте которой возникает некроз. • Независимо от места внедрения микробы с током лимфы заносятся в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, в них развиваются серозногеморрагическое воспаление, некроз лимфоидной ткани. В процесс вовлекается окружающая клетчатка, образуется первичный бубон.
Патогенез • В начальном периоде (в стадии бактериемии) клинические проявления болезни связаны прежде всего с развитием интоксикации, обусловленной выработкой медиаторов воспаления под воздействием ЛПС-комплекса и других токсинов возбудителя. • Бактерии в большом количестве вырабатывают факторы проницаемости и подавления фагоцитоза, что способствует быстрому и массивному диссеминированию возбудителя. В результате нарушения барьерной функции лимфоузла возбудитель чумы проникает в кровь и заносится в различные органы и ткани, в том числе и в лимфоузлы, удаленные от входных ворот инфекции, в которых также развивается воспаление и образуются вторичные бубоны.
Патогенез • Из лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов микроб вновь поступает в кровь. По мере накопления возбудителей чумы в крови процесс переходит в септицемию. • В разгаре болезни нарастает бактериемия и развивается сильнейший токсикоз с изменениями реологических свойств крови, нарушениями микроциркуляции и геморрагическими проявлениями (вплоть до геморрагического некроза) в различных органах. • Микроциркуляторные нарушения, связанные с действием токсинов возбудителя, а также цитокинов, выделяемых сенсибилизированными макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами, вызывают изменения в сердечной мышце, в сосудах и надпочечниках, что может обусловить развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, тканевой гипоксии, ДВС-синдрома, респираторного дистресс-синдрома. • Гипоксия тканей и некробиотические изменения в них приводят к полиорганной недостаточности. Возможен ИТШ, быстрота развития которого усугубляется при нарушении компенсаторных механизмов вследствие р-адреноблокирующего действия мышиного токсина иерсинии.
Патогенез • При гематогенном заносе чумных микробов в легочную ткань возникает вторичная легочная чума, сопровождающаяся интенсивным выделением микробов с мокротой. • Значительно быстрее генерализация с развитием септицемии развивается при первичной легочной чуме, возникающей при аэрогенном заражении, когда микробы из пульмональных лимфатических узлов проникают в кровоток.
В соответствии с классификацией Г. П. Руднева (1970) различают следующие клинические формы чумы • А. Преимущественно локальные: кожная, бубонная, кожно-бубонная. • Б. Внутренне диссеминированные (генерализованные): первичносептическая, вторично-септическая. • В. Внешнедиссеминированные: первично-легочная, вторичнолегочная, кишечная. Самостоятельность кишечной формы большинством авторов не признается. Чумной бубон Чаще всего наблюдается бубонная форма чумы (70 -80%), реже септическая (15 -20%) и легочная (5 -10%). Септическая форма
Начальный период Проявляется признаками, общими для всех форм чумы. • острое начало болезни с потрясающими повторными ознобами, быстрым нарастанием температуры тела и развитием выраженной интоксикации • жалобы пациентов на сильную, прогрессирующую головную боль, боли в области крестца, в мышцах и суставах, мучительную жажду. Может быть рвота, нередко кровавая. • могут появится психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чрезмерная активность, суетливость, дрожательный тремор. Возникают бред и галлюцинации, дезориентация, больные пытаются бежать (бежит, как чумной). • Внешне отмечают гиперемию и одутловатость лица, инъекцию склер. На лице выражение страдания или ужаса (маска чумы). • Очень характерными признаками заболевания являются утолщение и обложенность языка густым белым налетом (меловой язык).
Кожная форма Первичное поражение кожи в месте входных ворот развивается редко (3 -4% случаев). • На фоне умеренной интоксикации в месте укуса насекомого (чаще в области стоп и лодыжек) появляется небольшой болезненный участок покраснения с последующей быстрой трансформацией в пузырек с геморрагическим или гнойно-геморрагическим содержимым, локализующийся на отечной подкожной клетчатке и окруженный зоной инфильтрации и гиперемии с багровым оттенком (так называемую фликтену). • Иногда процесс на этом заканчивается, но чаще фликтена превращается в дальнейшем в карбункул. После вскрытия пустулы образуется язва с желтоватым дном, склонная к увеличению в размерах, окруженная багровым валом, не имеющим четких границ со здоровой кожей. В дальнейшем нарастают отек и инфильтрация подлежащих тканей, подвижность карбункула ограничивается, дно язвы покрывает черный струп, после отторжения которого образуются рубцы. Возможно развитие вторичных отдаленных фликтен и карбункулов. • Чумной карбункул имеет значительное сходство с сибиреязвенным, но отличается от него резкой болезненностью.
Бубонная форма Наиболее частая форма чумы. Характерно поражение лимфатических узлов, регионарных по отношению к месту внедрения возбудителя - паховых, реже подмышечных и очень редко шейных. Обычно бубоны бывают одиночными, реже множественными, располагающимися выше по ходу оттока лимфы. На фоне умеренной или выраженной интоксикации возникают нарастающие по интенсивности боли в области будущей локализации бубона. Через 1 -2 дня можно пропальпировать резко болезненный лимфатический узел, реже конгломерат из нескольких лимфоузлов. Кожа над ним резко гиперемирована с цианотичным оттенком, напряжена, лоснится. Вначале бубон имеет твердую консистенцию, затем размягчается и становится пастозным, а в дальнейшем флюктуирующим при пальпации. Зона болезненности в области бубона расширяется, но ее интенсивность уменьшается. Период разгара заболевания продолжается около недели. В периоде реконвалесценции разрешение бубона заканчивается его произвольным вскрытием с истечением гнойно-геморрагического содержимого и образованием фистулы, в дальнейшем длительно заживающей с рубцеванием. При проведении антибактериального лечения лимфатические узлы могут также самостоятельно рассасываться или склерозироваться. Сформировавшийся бубон сопровождается признаками периаденита: • он выбухает из отечной подкожной клетчатки; • имеет нечеткие контуры; • малоподвижен.
Бубонная форма
Первично-септическая форма Возникает после короткого инкубационного периода в 1 -2 дня и характеризуется быстрым развитием тяжелой интоксикации, геморрагическими проявлениями (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, желудочно-кишечные, легочные, почечные кровотечения), формированием клинической картины декомпенсированного ИТШ, в части случаев сочетающегося с развитием тяжелого менингита или менингоэнцефалита. При молниеносной форме заболевания его длительность не превышает нескольких часов, при отсутствии лечения летальность достигает 100%.
Первично-легочная форма Входные ворота инфекции - респираторный тракт, реже конъюнктива или миндалины. Инкубационный период короткий, от нескольких часов до 2 сут. Заболевание начинается остро с проявлений интоксикационного синдромахарактерного для чумы, при отсутствии физикальной легочной патологии и относительно удовлетворительной сердечно-сосудистой деятельности. На 2 -3 -й день болезни возбужденное, эйфоричное поведение больных сменяется апатией с гипертермией, выраженными признаками токсической энцефалопатии. • Нарастают нарушения гемодинамики: • - тахикардия; • - прогрессивное снижение АД; • - развитие цианоза. Физикальные данные со стороны легких скудные, на рентгенограмме обнаруживают признаки очаговой или долевой пневмонии. В дальнейшем появляется сильный кашель, возникают выраженная одышка, боли в грудной клетке при дыхании. Кашель сопровождается выделением сначала стекловидной, а затем жидкой пенистой кровянистой мокроты. В легких нарастает количество рассеянных сухих и влажных Хрипов, крепитации. Период разгара длится от нескольких часов до 2 -3 сут и сменяется терминальной стадией. У больных сначала развивается сопорозное состояние, сопровождающееся усилением одышки и геморрагическими проявлениями в виде петехий или обширных кровоизлияний, а затем кома (тяжелый декомпенсированный шок).
Дифференциальная диагностика Кожную, бубонную и кожно-бубонную формы чумы следует отличать от туляремии, карбункулов, различных лимфаденопатий, легочные и септические формы - от воспалительных заболеваний легких и сепсиса, в том числе менингококковой этиологии. При всех формах чумы уже в начальный период настораживают быстро нарастающие признаки тяжелой интоксикации: • высокая температура тела; • потрясающий озноб; • рвота; • мучительная жажда; • психомоторное возбуждение; • бред и галлюцинации. Быстро нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, тахипноэ, прогрессирует олигурия. Для кожной, бубонной и кожно-бубонной форм чумы характерны: • резкая болезненность в месте поражения; • стадийность в развитии карбункула (пустула, язва, черный струп, рубец); • выраженные признаки периаденита при формировании чумного бубона.
Микробиологическая диагностика чумы • Исследуемый материал: пунктат из бубонов и карбункулов, отделяемое язв, мокрота и слизь из ротоглотки, кровь. Иногда для исследования берут пробы воздуха из помещений, смывы с предметов обихода и одежды больных. • Методы лабораторной диагностики: • Экспресс-метод –иммунофлуоресцентный прямой • Микроскопический (бактериоскопический) • Бактериологический (Результат исследования может быть получен через 2 -3 сут. ) • Серологический (ИФА, РНГА, РСК с парными сыворотками) • Биологический • Молекулярно-генетический (ПЦР)
Чумная палочка при флюоресцентной микроскопии
Осложнения и исходы Летальные исходы при бубонной форме чумы в условиях современного лечения не превышают 519% случаев. При легочных и септических формах даже на фоне адекватного, но поздно назначенного антибактериального и патогенетического лечения летальность может быть чрезвычайно высокой (50% и более). Основные причины летального исхода: - ИТШ; - декомпенсированный ДВСсиндром; - сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.
Лечение Срочная госпитализация всех больных чумой и лиц с подозрением на чуму является строго обязательной. Этиотропные препараты назначают при первом подозрении на чуму, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Успех лечения зависит от своевременности проведения. Продолжительность этиотропного лечения при локализованных формах болезни составляет 7 дней, при диссеминированных - 10 дней. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при локализованных формах чумы лекарственным средством выбора считают стрептомицин, назначаемый в суточной дозе 30 мг/кг (максимально до 2 г в сутки) внутривенно и внутримышечно. • Альтернативные препараты: • - перорально тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки; • - перорально или внутривенно доксициклин по 0, 1 -0, 2 г 2 раза в сутки; • - хлорамфеникол по 0, 5 -0, 75 г 4 раза в сутки; • - рифампицин по 0, 3 г 3 раза в сутки.
Лечение • массивное дезинтоксикационное лечение (свежезамороженная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, кристаллоидные растворы внутривенно, методы экстракорпоральной детоксикации); • форсированый диурез; • назначают препараты для улучшения микроциркуляции и репарации (трентал в сочетании с солкосерилом, пикамилон); • сердечные гликозиды; • сосудистые и дыхательные аналептики; • жаропонижающие и симптоматические средства.
Профилактические мероприятия В комплексе мер профилактики и борьбы с чумой решающая роль принадлежит мероприятиям: 1. исключающим завоз инфекции из других стран (регламентируют ММСП и соответствующие Санитарные правила по охране территории России от завоза опасных инфекционных болезней, строгое соблюдение всеми странами международных санитарных правил 2. предупреждающим возникновение заболеваний в энзоотических очагах (наблюдение за видовым составом и численностью грызунов, исследование грызунов и их эктопаразитов на инфицированность чумной палочкой. При выявлении эпизоотии проводят дератизацию и дезинсекционные мероприятия в том или ином объеме. Синантропных грызунов истребляют без выявления среди них больных чумой, если их численность превышает 15% попадаемости в ловушки) • Грызунов и эктопаразитов в поле и вокруг населенных пунктов уничтожают противочумные учреждения, а в населенных пунктах - дератизационно-дезинсекционные отделы учреждений Роспотребнадзора. • Все ЛПУ должны иметь на случай выявления больного чумой определенный запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики, а также схему оповещения персонала и передачи информации по вертикали.
Вакцинация Показания к проведению профилактической иммунизации населения: • эпизоотия чумы среди грызунов; • выявление больных чумой домашних животных; • возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки вакцинацию проводят на строго определенной территории всему населению (поголовно) и выборочно особо угрожаемым контингентам - лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где течет эпизоотия (животноводы, агрономы, охотники, заготовители, геологи, археологи и т. д. ). Вакцинируют ежегодно сотрудников противочумных учреждений Министерства здравоохранения России.
Эпидемии чумы в историческое время «Юстинианова чума» , выйдя из Египта, опустошила почти все страны Средиземноморья и держалась около 60 лет. В разгар эпидемии в 542 г. только в Константинополе ежедневно умирали тысячи человек.
В XIV веке по Европе прошлась страшная эпидемия «чёрной смерти» , занесённая из Восточного Китая. В 1346 чума была занесена в Крым, а оттуда в Европу. В 1348 от неё погибло почти 15 млн человек, что составляло четверть всего населения Европы. В 1351 чума поразила Польшу и Русь. К 1352 году в Европе умерло 25 млн человек, треть населения. К 1558 году до 100000 ногайцев в понизовье Волги были истреблены чумой. В дальнейшем в России отмечались вспышки чумы в 1603, 1654, 1738— 1740 и 1769 годах.
Эпидемия бубонной чумы прокатилась по Лондону в 1664— 1665 годах, унеся жизни более 20 % населения города. В конце XIX века в Центральном и Южном Китае началась третья пандемия чумы. В Азии чума особенно лютовала в Гонконге и Бомбее и распространилась в виде небольших по объему вспышек на все остальные континенты. Только в Индии погибло 6 миллионов человек. В XX веке крупные эпидемии чумы регистрировались в Индии. В 1898 — 1963 гг. в этой стране умерло от чумы 12662, 1 тыс. человек.
Эпидемия в 1910— 1911 годах в Маньчжурии была последней крупной эпидемией чумы на земном шаре.
Предлагаемые меры профилактики чумы 1. Бежать из заражённой местности и в безопасности дожидаться конца эпидемии. (именно отсюда происходит знаменитая средневековая присказка «дальше, дольше, быстрее» , придуманная, по преданию, знаменитым персидским философом и врачом Абу Бакром Ар-Рази) ; 2. Очищение воздуха в заражённой местности или доме. (с этой целью через город гнали стада, чтобы дыхание животных очистило атмосферу); 3. Индивидуальная защита, которая понималась как создание некоего буфера между человеком и заражённой средой (рекомендовалось носить с собой и часто нюхать цветочные букеты, бутылочки с духами).
Чумные доктора Чумной доктор, или врачеватель чумы - врач, основной обязанностью которого являлось лечение больных бубонной чумой. Отличительной особенностью чумных докторов являлся особый защитный костюм с оригинальной «носатой» маской, напоминающей клюв птицы.
Чума как биологическое оружие В ходе Второй мировой войны японскими вооружёнными силами были разработаны образцы биологического оружия, предназначенного для массового сброса специально подготовленного носителя чумы — инфицированных блох.