Что такое диагноз Костерина М В 605 гр

Что такое диагноз. Костерина М. В. 605 гр.

Ø Диáгноз (греч. διάγνωσις — распознавание) — заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Процесс установления диагноза называется диагностикой.

Ø Когда врач встречается с больным, то основным вопросом, возникающим перед врачом, является необходимость постановки диагноза, решения самой трудной и сложной задачи в области клинической медицины, так как и лечение, и прогноз, и профилактические мероприятия определяются диагнозом.

Клинический диагноз записывается в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного и является основанием для проводимого лечения. Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий основного заболевания, осложнения и сопутствующей патологии. Ø На этапах поступления больного, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может меняться (уточняться). Ø В связи с чем, соответственно, различают предварительный, клинический и окончательный диагнозы. Ø

Формулировка диагноза может быть сложной и состоять из названий: Ø основного заболевания, Ø осложнения, Ø сопутствующей патологии.

Основное заболевание — это то, с которым больной обратился за помощью. Его название должно соответствовать общепринятой действующей классификации данной нозологии. Ø Осложнение — это вторично возникшая, патогенетически связанная с основным заболеванием патология. Ø Сопутствующие заболевания патогенетически не связаны с основным и уже имеются в анамнезе у данного конкретного больного. Ø

Виды диагноза: На этапах поступления больного, углубленного клиниколабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может уточняться. В связи с чем, соответственно, различают: Ø Диагноз предварительный — Диагноз, формулируемый непосредственно при обращении больного за медицинской помощью на основании данных, полученных до начала систематического обследования больного; Д. п. необходим для разработки плана обследования и начальных этапов лечения. Ø Диагноз клинический (d. clinicalis) — Диагноз, устанавливаемый на сновании клинического обследования. Ø Диагноз окончательный — Диагноз, формулируемый при завершении обследования больного, а также в связи с его убытием из лечебного учреждения или смертью.

Различают также: Ø Ø Ø Диагноз анатомический (d. anatomica) (то же Диагноз патологоанатомический) — Д. , основанный на совокупности сведений о морфологических изменениях, обнаруженных в органах при вскрытии. Диагноз гипотетический (d. hypothetica) (то же Диагноз предположительный) Д. , недостаточно обоснованный имеющимися данными и требующий подтверждения в процессе обследования больного. Диагноз гистологический (d. histologica) — Д. , основанный на данных, полученных при гистологическом исследовании биопсийного или аутопсийного материала; Д. г. уточняет или дополняет клинический и патологоанатомический Д. Диагноз морфологический (d. morphologica) — компонент клинического Д. , отражающий характер и локализацию морфологических изменений в организме. Диагноз нозологический (d. nosologica, d. morbi) — Д. , содержащий название болезни в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

Диагноз патогенетический (d. pathogenetica) — компонент клинического Д. , отражающий связь между отдельными клиническими проявлениями болезни и характеризующий особенности ее патогенеза и осложнений. Ø Диагноз патологоанатомический (d. pathologoanatomica; син. : Д. анатомический, Д. посмертный) — Д. , основанный на совокупности сведений о морфологических изменениях, обнаруженных в органах при вскрытии Ø Диагноз поздний (d. tarda) — Д. , установленный на поздних стадиях развития болезни. Ø Диагноз посмертный (d. postmortalis) (то же Диагноз патологоанатомический) Д. , основанный на совокупности сведений о морфологических изменениях, обнаруженных в органах при вскрытии. Ø

Ø Ø Ø Ø Диагноз предположительный (d. probabilis; син. Д. гипотетический) — Д. , недостаточно обоснованный имеющимися данными и требующий подтверждения в процессе обследования больного. Диагноз ранний (d. praecox) — Д. , устанавливаемый на ранних стадиях развития болезни. Диагноз ретроспективный (d. retrospectiva) — Д. , устанавливаемый путем анализа течения болезни за длительный период. Диагноз симптоматический (d. symptomatica) — неполный Д. , констатирующий лишь отдельные проявления болезни (напр. , анемия, гемиплегия). Диагноз синдромный — Д. , формулируемый путем выделения синдрома, характеризующего основной патологический процесс, при невозможности установления нозологического Д. Диагноз судебно-медицинский — Д. , формулируемый в результате судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике. Диагноз функциональный (d. functionalis) — компонент клинического Д. , отражающий характер и степень нарушений деятельности отдельных органов и систем организма.

Диагноз этиологический (d. aetiologica) — компонент клинического Д. , отражающий происхождение данного заболевания. Ø Диагноз дифференциальный (diagnosis differentialis) — этап диагностики, устанавливающий отличие данной болезни от других, сходных по клиническим проявлениям. Ø Диагноз эпидемиологический — заключение о причинах и особенностях возникновения определенного эпидемического очага с характеристикой типа эпидемии и указанием пораженных контингентов населения. Ø

РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. Ø Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т. п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективными и субъективными. Ø Объективные причины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания. Ø • Субъективные причины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Ø Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

Ø Категория 1 - расхождение диагнозов по объективным причинам: краткость пребывания пациента в стационаре (не более трёх суток), его тяжёлое состояние.

Ø Категория 2 - расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по объективным или субъективным причинам при условии, что диагностическая ошибка не привела к фатальному для пациента исходу.

Ø Категория 3 -расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Разновидности основного комбинированного диагноза : ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым» , когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным. Ø Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются: Ø 1) основное и фоновое заболевания; Ø 2) сочетанные заболевания; Ø 3) конкурирующие заболевания.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания. Ø При этом диагноз даже «усиливается» , т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала. Ø В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии. Например: Ø 1. Основное: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. Ø 2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания — это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу. Ø Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии. Ø Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом. Ø В данном случае диагноз формулируется следующим образом: Например: — основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания: Ø 1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца). Ø 2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Конкурирующие заболевания — это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае — одно идет в рубрике как бы «основного» , и выставляется 1 -м, а другое — «конкурирующего» и выставляется на 2 -м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация. Например: Ø 1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. Ø 2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Осложнения диагноза. Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза. Например: Ø — основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга. Ø — осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.

Спасибо за внимание!