Что такое диабет Обычно известен как феномен

Что такое диабет? • Обычно известен, как «феномен» сладкой мочи • «Диабет» означает прохождение сквозь • «Mellitus» означает сладкий, как вкус меда • Характеризуется постоянно высоким уровнем гликемии

История диабета • Первое упоминание о заболевании 1550 г до н э • Аретеус (2 век н э) дал отличное клиническое описание сахарного диабета: Ужасное страдание, не очень частое среди мужчин, растворяющее плоть и конечности в мочу. Пациенты, не переставая, выделяют воду непрерывным потоком, как сквозь открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка, неприятна и мучительна, жажда неутолима, прием жидкости чрезмерен и несоразмерен огромному количеству мочи, из-за еще большего мочеизнурения. Ничего не может удержать их от приема жидкости и выделения мочи. Если ненадолго они отказываются от приема жидкости, у них пересыхает во рту, кожа и слизистые становятся сухими; у пациентов отмечается тошнота, они возбуждены и в течение короткого промежутка времени погибают.

История диабета • 17 век- Томас Виллис обнаружил сладкий вкус мочи • 18 век- Маттеу Добсон показал, что источник сахара в моче – кровь • 1889 г- Минковски и Меринг доказали, что панкреатэктомия вызывает диабет • Начало 19 века- лечение диабета «голодной диетой» • Поль Лангерганс выделил «островки Лангерганса» • Жан Мейер дал веществу, которое предположительно снижало уровень гликемии, название ИНСУЛИН

История диабета • Лето 1921 г, университет г. Торонто, профессор физиологии Маклеод, хирург Бентинг, студент-медик Бест, собака • Первый опыт: Свежая поджелудочная железа срезами помещалась в ступку, содержащую охлажденный раствор Рингера, полученная смесь замораживалась, через несколько часов оттаивалась, ткань вымачивалась и измельчалась с помощью пестика и песка, жидкость процеживалась через бумажный фильтр, фильтрат представлял панкреатический экстракт, используемый для инъекций

История диабета • 30 июля 1921 года экстракт в/в был введен собаке, страдающей СД • Слабое, однако, определенное гипогликемическое действие, ободрило ученых • В конце 1921 года Колип получил более очищенный препарат

История диабета Леонард Томпсон (1908 -1935) • 14 -летний мальчик, умирающий в центральном госпитале Торонто • Первый пациент, которому проведено лечение инсулином • 11 января 1922 года – не привело к облегчению симптомов, инъекция инсулина стала причиной абсцесса • 23 января 1922 года был достигнут эффект исчезновения глюкозурии и кетонурии

До и после Один из первых больных, получивший лечение инсулином

Глобальный прогноз эпидемии сахарного диабета: 2003 -2025 Северная Америка Европа 48, 4 млн 58, 6 млн 21% 23, 0 млн 36, 2 млн 57, 0% Восточное Средиземноморье и Средний Восток Западная часть Тихого океана 19, 2 млн 39, 4 млн 105% Юго-восточная Азия Центральная и Южная Америка ВЕСЬ МИР: 2003 = 194 млн 2025 = 333 млн 72% 14, 2 млн 26, 2 млн 85% Африка 43, 0 млн 75, 8 млн 79% 39, 3 млн 81, 6 млн 108% 7, 1 млн 15, 0 млн 111% Комиссия по созданию Атласа диабета. Атлас диабета, 2 -е издание, МДФ, 2003. Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2 nd Edition: IDF 2003 2025

Диабет: перечень проблем • Заболеваемость: 1, 5 млн. новых случаев диабета регистрируется ежегодно • Осложнения диабета - ведущая причина слепоты у взрослых, почечной недостаточности и нетравматической ампутации - шестая по частоте причина смерти (недооценена) - около 17% бюджета здравоохранения расходуется на диабет - 3 из 4 случаев сердечно-сосудистых болезней спровоцированы диабетом - 3 из 4 больных диабетом умирают от сердечно-сосудистых болезней

Определение диабета Что такое инсулин? Инсулин = гормон, вырабатывающийся поджелудочной железой Инсулин помогает мышцам и другим тканям захватывать и использовать глюкозу из крови Нет инсулина организм не может покрывать расход энергии поступаемой с пищей International Diabetes Federation I. 3

Типы диабета Существуют два основных типа диабета • Тип 1: инсулин нужен для выживания, так как его недостаточно вырабатывается в организме • Тип 2: инсулин нужен для нормализации обмена, так как организм неэффективно использует свой инсулин International Diabetes Federation I. 4

Типы диабета Тип 1 • У 10% больных диабетом сахарный диабет типа 1 • Чаще всего он развивается у детей и подростков, но в последние годы его частота среди взрослых тоже нарастает • Инсулин – препарат, который жизненно необходим больному • Важнейшие компоненты лечения диабета обучение лечению, контролирование диеты и физические упражнения International Diabetes Federation I. 5

Сахарный диабет 1 типа Аутоиммунный (тип 1 А) Дегрануляция β- клеток Воспалительная инфильтрация β- клеток Сохранение α- клеток, секретирующих глюкагон Сохранение δ-клеток, секретирующих соматостатин Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов (СD 4, CD 8), натуральных киллеров и макрофагов - Наличие аутоантител к островковым клеткам, глутаматдегидрогеназе, инсулину в плазме - Наличие других аутоиммунных заболеваний • Идиопатический (тип 1 Б) • -

Типы диабета Тип 2 • Среди больных диабетом 90% болеют типом 2 • Развивается главным образом у взрослых, но в последние годы все чаще возникает у молодых • Для снижения сахара крови могут использоваться таблетированные сахароснижающие препараты • Для нормализации обмена веществ может потребоваться назначение инсулина • Важнейшие в лечении компоненты обучение лечению диабета, соблюдение диеты и физические упражнения International Diabetes Federation I. 6

МНОЖЕСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СД 2 Инсулин-резистентность Дисфункция островковых клеток (бета и альфа) Периферич. ткани (жировая, мышечн. ) Нарушение чувствительности к глюкозе Печень Неадекватная компенсация инс. резистентности Оба нарушения развиваются на ранней стадии болезни и являются основными точками терапевтического воздействия

СД 2 типа характеризуется гипергликемией, инсулинорезистентностью и нарушением инсулиновой секреции Гипергликемия Гены СД Воспаление СЖК* Адипокины Другие факторы Дисфункция β-клеток инсулин липолиз 17 Жирные Продукция глюкозы Захват глюкозы Глюкоза крови Инсулинорезистентност ь *СЖК-свободные жирные кислоты Adapted from Stumvoll M, et al. Lancet 2005; 265: 1333– 1346.

Функция островков определяет развитие диабета при инсулинорезистентности Внешние факторы (ожирение) Гены/Семейный анамнез Инсулинрезист. Нормальная ф-ция островк Нормальная толерантн к глюкозе Нарушение ф-ции острвкв НТГ или СД 2

Процент лиц с ожирением и избыточной массой тела в 1990 г и прогноз на 2010 г. 100 1990 2010 40 1990 2010 60 1990 2010 % населения Англия США 1990 2010 80 20 0 Франция Италия Германия Испания ИМТ 25 -29. 9 30 -40 Данные архива Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.

Психологические последствия ожирения Дискриминация при трудоустройстве Сексуальные нарушения Низкая самооценка Депрессия Тревога

Экономические последствия ожирения В развитых странах Прямые расходы суммарные расходы на на лечение ожирения составляют от составляют 3% до 5% всех расходов на около 10% всех расходов здравоохранение на здравоохранение

Непрямые затраты, связанные с ожирением • Временная нетрудоспособность • Инвалидность • Пенсии • Снижение заработка • Безработица • Снижение качества жизни • Преждевременная смерть

Ожирение и повышенная заболеваемость Артериальная гипертензия - в 2. 9 раз чаще, чем у лиц без ожирения Гиперхолестеринемия у молодых в 2. 1 раза чаще, чем у лиц без ожирения Нарушение углеводного обмена, включая сахарный диабет в 2. 9 раз чаще, чем без ожирения Онкологические заболевания часто встречающиеся при ожирении: гормональнозависимые рак эндометрия рак предстательной железы рак яичников рак молочной железы рак шейки матки рак почки гормональнонезависимые рак поперечноободочной и прямой кишок рак желчного пузыря рак поджелудочной железы рак печени Другие заболевания, часто с опутствующие ожирению деформирующий остеоартроз синдром апноэ во сне бесплодие деформации стопы заболевания печени и желчного пузыря тромбоэмболии

Зависимость уровня АД от массы тела ДАД (мм рт. ст. ) Уменьшение массы тела столь же эфективно снижало АД у молодых больных с избыточной массой тела, как применение метопролола (200 мг в сутки) Плацебо Метопролол Уменьшение массы тела Недели Mac. Mahon S. W. et al. , 1986

Зависимость уровня АД от массы тела САД (мм рт. ст. ) Уменьшение массы тела столь же эфективно снижало АД у молодых больных с избыточной массой тела, как применение метопролола (200 мг в сутки) Плацебо Метопролол Уменьшение массы тела Недели Mac. Mahon S. W. et al. , 1986

Индекс массы тела (ИМТ) ИМТ = Масса тела в килограммах (Рост в метрах) 2 Классификация массы тела (Международная группа по ожирению (IOTF) ИМТ, кг/м 2 Недостаточная масса тела. . . . . …………. <18. 5 Нормальный диапазон массы тела. . . …………. 18. 5 - 24. 9 избыточная масса тела. . . ……………. . 25. 0 - 29. 9 Ожирение 1 ст. . . ……………. 30. 0 - 34. 9 Ожирение 2 ст . . . . ……………………… 35. 0 - 39. 9 ожирение) 3 ст. . …………………………. 40. 0 и более

Методы количественной оценки ожирения Часто используемые весо-ростовые таблицы формула Брока окружность талии отношение окружности талии к окружности бедер индекс массы тела Редко используемые толщина кожной складки компьютерная томография

Окружность талии - косвенный показатель количества висцерального жира ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ (ОТ) МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ > 98 см > 80 см Высокий риск развития сопутствующих заболеваний

Отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ ОБ) Метод измерения: измерить окружность талии в самом узком месте • измерить окружность бедер в самом широком месте • разделить окружность талии на окружность бедер Достоинства: • относительная простота • дешевизна • корреляция с риском сопутствующих заболеваний Недостатки: • ОТ и ОБ зависят не только от объема жировой ткани, но и от объема • костей, мышц, внутренних органов; не учитывается рост • большие расхождения в измерениях, проводимых разными лицами • нет надежного метода стандартизации • трудно провести измерения при резко выраженном ожирении

Связь между общей смертностью и индексом массы тела относительный риск смертности 2. 5 2. 0 1. 5 «Оптимальная зона» 1. 0 0 0 20 25 30 35 40 Индекс массы тела (кг/м 2)

Физиология накопления массы тела Потребление энергии (пища) Расход энергии • Физическая нагрузка • Обмен веществ • Термогенез Контролирующие факторы • Наследственность • Тип питания

Ожирение детства переходит в ожирение зрелого возраста Ожирение детства - мощный предиктор ожирения зрелого возраста, особенно когда им страдает один или оба родителя Частота ожирения взрослых Возраст Родители без ожирения Хотя бы один из родителей имеет ожирение 3 - 5 лет 24% 62 % 10 - 14 лет 64% 79%

Содержание жиров в пище Соотношение белков, жиров и углеводов Обычное питание Рекомендуемое питание 20% БЕЛКИ 40% жиры 40% углеводы 20% < 30% 50%

Высокое содержание жиров в пище способствует прибавке массы тела Энергетическая ценность ЖИРЫ 9 ккал/г БЕЛКИ И УГЛЕВОДЫ 4 ккал/г Характеристика жирной пищи • Более вкусная • Не требует тщательного пережевывания • Медленно дает чувство насыщения

ВЫВОДЫ Ожирение: • Хроническое заболевание, требующее длительного лечения • Основная причина - избыточное потребление жира с пищей • Нередко сочетается с сопутствующими заболеваниями и факторами риска: сахарным диабетом 2 типа артрозом артериальной гипертензией дислипидемией ИБС • Связано со значительными экономическими затратами

Метаболический синдром В 1988 г. REAVEN ввел термин “синдром Х“ или метаболический синдром, под которым подразумевался следующий симптомокомплекс • Инсулинорезистентность • Нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до манифестного сахарного диабета) • Гиперинсулинемия • Повышение уровня триглицеридов ЛОНП • Снижение уровня холестерина ЛВП • Артериальная гипертензия • “Верхний“ тип ожирения У лиц с синдромом “Х“ повышен риск развития ИБС, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний такая же, как у больныхсахарным диабетом 2 типа

Метаболический синдром объединяет специфические факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, основой патогенеза его развития является инсулинорезистентность

Метаболический синдром Двойной механизм развития: двойные исходы ОЖИРЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Сердечнососудистые заболевания Сахарный диабет 2 типа

Патогенетические факторы риска метаболического синдрома • Избыточная масса тела/ожирение (особенно по абдоминальному/центральному типу) • Резистентность к инсулину • Дополнительные факторы риска: – – Низкая физическая активность Старший возраст Эндокринная дисфункция Генетические факторы

Метаболический синдром – метаболическая «бомба замедленного действия» • Поскольку метаболический синдром сопровождается высоким риском развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, имеется насущная необходимость в стратегиях, направленных на обезвреживание этой метаболической «бомбы замедленного действия» Метаболический синдром?

Диагностика метаболического синдрома КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДИАБЕТА (IDF), 2005 Пороговые критерии окружности талии для этнических групп Этническая группа/ страна Окружность талии (показатель ожирения по центральному типу) Европеоидная раса Мужчины Женщины 94 см 80 см Южная Азия Мужчины Женщины 90 см 80 см Китай Мужчины Женщины 90 см 80 см Япония Мужчины Женщины 85 см 90 см

Цель лечения метаболического синдрома ► Снижение инсулинорезистентности ► Снижение массы тела ► Влияние на специфические компоненты метаболического синдрома улучшение липидного спектра нормализация АД нормализация гликемии влияние на факторы воспаления

Рекомендации по лечению метаболического синдрома (МДФ, 2005) Первый этап– Модификация образа жизни ►Уменьшение калорийности питания ( цель –потеря 5 -10% от массы тела в течении первого года) ►Увеличение физической активности ►Изменение структуры питания Sir George Alberti, Paul Zimmet, Jonathan Shaw et al The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, International Diabetes Federation, 2005

Пирамида здорового питания Используйте эпизодически Красное мясо, масло Мультивитамины для большинства Алкоголь умеренно (если нет противопоказаний) Белый рис, Белый хлеб, картофель макароны, сладости Молочные продукты или добавки с кальцием, 1 -2/день Рыба, птица, яйца, 0 -2 раза в день Орехи, бобовые 1 -3 раза в день Овощи в большом количестве Продукты из цельного зерна (все приемы пищи) Фрукты 2 -3 раза в день Растительное масло, включая оливковое, соевое, кукурузное, подсолнечное, арахисовое и др. Ежедневные физические упражнения и контроль веса Не более 25 -35% жиров (насыщенных до 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%) 10 -25 гр. волокон Willet WC. Eat, Drink and be Healthy: The Harvard medical school guide to Healthy Eating. New York Simon and Schuster, 2001

Средиземноморская диета

Рекомендации больным диабетом относительно курения ► Рекомендуйте больным не курить ► Аргументы, доказывающие вред курения, и совет прекратить курение должны стать обычная практикой ведения больных диабетом ► При необходимости, советуйте больным использовать вспомогательные методы, снижающие зависимость от курения и облегчающие отказ от курения ► Оценивайте эффективность используемых больным методов, направленных на отказ от курения ► Поощряйте усилия больного, направленные на прекращение курения и оказывайте моральную поддержку тем больным, которые воздерживаются от продолжения курения American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005; 28(suppl 1): S 4 -S 36; 2004; 27(suppl 1): S 74 -S 75.

Роль физической активности в лечении метаболического синдрома

Перед тем, как рекомендовать больному повысить физическую активность ►Оцените уровень гипергликемии ►Проведите обследование, направленное на выявление: – – – сердечно-сосудистых болезней периферических артерий ретинопатии нефропатии нейропатии (периферической и автономной) American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005; 28(suppl 1): S 4 -S 36.

Рекомендации для увеличения физической активности ØИспользуйте лестницы, где это только возможно ØПриобретите шагомер, цель 10 000 шагов ежедневно ØРазместите план занятий по физкультуре на видном месте ØЕсли вы едете до места работы или магазина на транспорте, старайтесь достаточную дистанцию пройти пешком ØЕсли вы используете общественный транспорт, выходите на остановку раньше ØЗанимайтесь физкультурой с друзьями или в группе ØВключайте силовые тренировки по 20 минут 2 -3 раза в неделю

Можем ли мы изменить наш образ жизни? Купите собаку!

Рекомендации по лечению метаболического синдрома (МДФ, 2005) Второй этап В случае, если модификация стиля жизни оказалась недостаточно эффективна и пациент по прежнему находится в группе высокого риска, может быть назначена медикаментозная терапия метаболического синдрома. Sir George Alberti, Paul Zimmet, Jonathan Shaw et al The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, International Diabetes Federation, 2005

Медикаментозное лечение метаболического синдрома – это лечение его отдельных компонентов: ØИнсулинорезистентности или гипергликемии ØОжирения ØАртериальной гипертензии ØАтерогенной дислипидемии

Эффективность терапии Глюкофажем и интенсивной модификации образа жизни в предотвращении СД 2 в особых группах ► У лиц более молодого возраста (44 лет и младше ) отмечена одинаковая эффективность метформина и изменения стиля жизни. Глюкофаж снижает риск заболеть СД 2 у этой категории на 44% ► У лиц с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м 2 ) Глюкофаж так же эффективен как и изменение стиля жизни (снижение риска на 53 и 51% соответственно).

Целевые уровни содержания липидов в крови согласно Европейским рекомендациям по профилактике кардиоваскулярных заболеваний в клинической практике, 2003 Показатель Больные без ИБС и СД Больные с ИБС или СД ОХС < 5 ммоль/л < 4, 5 ммоль/л ХС ЛНП < 3 ммоль/л < 2, 5 ммоль/л ХС ЛВП < 1, 0 ммоль/л у мужчин < 1, 2 ммоль/л у женщин ТГ > 1, 7 ммоль/л маркеры увеличения кардиоваскулярного риска EUROPEAN GUIDELINES ON CVD PREVENTION Third joint European societies’ task force on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2003

Стратегия диетотерапии, направленной на улучшение нарушенного обмена при ожирении ► Снижение потребления калорий ► Постоянный контроль за количеством употребляемых углеводов, а также источником углеводов ► Снижение в питании насыщенных жиров и/или общего количества жира ► Повышение физической активности ► Достижение умеренного снижения веса ► Постоянный контроль гликемии для поддержания ее уровня на заданных (целевых) значениях American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005; 28(suppl 1): S 4 -S 36.

Гипертензия как фактор риска • У лиц старше 50 лет, систолическое АД >140 mm является существенно более важным фактором риска СС болезней, чем величина диастолического АД • С уровня 117/75 mm Hg, риск СС болезней удваивается при увеличении АД на каждые 20/10 mm Hg • Артериальное давление систолическое от 120 to 139 mm Hg или диастолическое от 80 до 89 mm Hg следует считать предгипертоническим JNC 7 = Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560 -2572.

Целевые значения АД, при лечении гипертензии у больных диабетом Систол Диастол (mm Hg) Цель Лечение, направлено на изменение образа жизни (максимум 3 мес; если цель не достигнута, присоединяется лекарственная терапия) Комбинация изменения образа жизни + лекарства BP=blood pressure. <130 <80 130– 139 80– 89 ³ 140 ³ 90 ADA. Diabetes Care. 2005; 28(suppl 1): S 4 -S 36.

Рекомендации по лечению дислипидемии при СД 2 • Целью лечения, направленного на снижение липидов, является предотвращения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных ИБС при СД 2 • Лечение статинами направлено на предотвращение макрососудистых осложнений при СД 2 и других сердечнососудистых факторов риска • Если больному назначено лечение статинами, то больной СД 2 должне получать, по крайней мере, среднетерапевтическую дозу препарата • Только в особых случаях целесообразно регулярно контролировать на фоне лечения статинами, функциональные печеночные тесты и мышечные ферменты ACP=American College of Physicians; CV=cardiovascular; CAD=coronary artery disease. Snow V et al. Ann Intern Med. 2004; 140: 644 -649.