Что нужно знать участковому педиатру про первичные иммунодефициты

Что нужно знать участковому педиатру про первичные иммунодефициты у детей. Профессор Б. М. Блохин Российский Национальный Исследовательский Университет имени Н. И. Пирогова

Распространенность В США и Европе 1 : 10000 В России 1 : 970 000 • Плохая информированность • Недостаточная диагностика

5 критических периодов иммунореактивности 1. Снижение числа естественных киллеров Период новорожденн 2. Снижение резистентности к Гр- флоре 3. Повышение восприимчивости к вирусной инфекции ости 4 -6 месяцев 1. 2. 3. 5. Снижение пассивного гуморального иммунитета Повышение чувствительности к РС-, аденовирусам и парагриппу Преобладает Ig. М (не обладает иммунологической памятью), заболевания протекают тяжело и атипично Недостаток секреторного Ig. А (преобладают поражения дыхательной и пищеварительной системы) Снижен локальный иммунитет 2 года жизни 1. 2. 3. 4. 5. Сохраняется супрессивная направленность Повышенная чувствительность В-лимфоцитов к интерлейкинам Недостаточный местный иммунитет Слабая активность в отношение H. Influenzae В этот период выявляются малые аномалии 4 -6 год жизни 1. 2. 3. Второй гематологический перекрест Снижение лимфоцитов Уровни Ig. G и Ig. M соответствуют уровню зрелого организма, Ig. A не достигает уровня зрелости. Подростковы й период 1. 2. 3. 4. Стимуляция половыми гормонами гуморального звена и подавление клеточного Снижение титров Ig. E Повышение чувствительности к туберкулезу Повышенная угроза развития лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний 4.

Ранние симптомы • • • БЦЖит, вакцинальная инфекция Нарушение пищеварения в период новорожденности Позднее отпадение пуповины (более 2 недель). Осложнения при проведении вакцинации живыми ослабленными вакцинами (БЦЖ, полиомиелит) Задержка роста и развития, дефицит прибавки веса у детей до 1 года. «Отсутствие» лимфатических узлов и/или гипотрофия миндалин. Гемморрагический синдром у ребёнка первых месяцев жизни. Частый жидкий стул, кровавые поносы. Упорная молочница наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте, с клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния PAGID (Pan- American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies)

Поздние симптомы • наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте, с клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния PAGID (Pan- American Group for Immunodeficiency) and ESID (European Society for Immunodeficiencies)

Диагностика Какое звено иммунитета преимущественно поражено? Анамнез Физикальное исследование Запланировать лабораторные исследования

Анамнез Положительные данные о наследственном анамнезе по ПИД Сцепленный с Ххромомсомой тяжелый комбинированный иммунодефицит Хсцепленная агаммаглобу линемия • наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте, от тяжелых инфекционных заболеваний • выявленное иммунодефицитного состояния Атаксиятелеангиоэкт азия Синдром Вискотта- Олдрича

Клинические данные 1. Антропометрия: • • • Задержка развития (хроническая диарея) дети с недостаточностью гуморального звена развиваются нормально Динамика физического развития служит показателем эффективности лечения 2. Лимфатическая система: • • При недостаточности гуморального и клеточного звена иммунитета лимфоидные ткани миндалин и периферические лимфатические узлы уменьшены или отсутствуют. может отмечаться гнойный лимфаденит (Хроническая гранулематозная болезнь) лимфатических узлов головы и шеи.

Клинические данные 3. Дыхательная система: • Хронический гнойный средний отит. • формируются перфорация и шрамы на барабанной перепонке. • Стойкие синуситы, мастоидиты • Рецидивирующий бронхит, пневмония • Бронхоэктазы • Хронический кашель 4. Кожные покровы и слизистые: • Макулярная и везикулярная сыпь, пиодермия, петехии, экзема, алопеция, телеангиэктазии. • Кандидоз кожи и слизистых: - Отсутствие предрасполагающих факторов ( АБ- или/и гормональная терапия, кормление грудью) - Затяжное течение - Неэффективность лечения - Рецидивирующее течение - Кандидоз пищевода

Клинические маски иммунодефицитных состояний Рецидивирующие или хронические поражения: Лор-органов 40, 1 Кожи 28, 4 Конъюнктивы глаз 27, 5 МПС 21, 6 Слизистой оболочки ротовой полости 13, 8 Костей и суставов 8, 6 Лимфатических желез 1, 7 Мальабсорбция неясного генеза • 65, 5 Бронхо-легочной системы • Частота (%) 3, 8 Хронические и рецидивирующие бактериальные процессы при отсутствии первичной структурной основы для их возникновения. могут маскировать иммунодефицитные состояния.

Лабораторные исследования • общий анализ крови - Анемия Лейкопения Тромбоцитопения Лимфопения (Т-лимфоциты составляют 75% всех лимфоцитов) • исследования концентрации иммуноглобулинов Ig. M, Ig. G, Ig. A, • количественное определение основных клеточных популяций лимфоцитов - Т-лимфоцитов, - В-лимфоцитов, - естественных киллеров

Иммунологическое обследование Поводом для наблюдения и углубленного исследования иммунитета являются такие отклонения в иммунограмме: абс. число лимфоцитов ˂ 1 х 109 /л абс. число Т-лимфоцитов ˂ 0, 6 х 109 /л абс. число В-лимфоцитов ˂ 0, 15 х 109 /л Количественное определение Ig. G , Ig. G и Ig. G сыв. Ig. G ˂ 6, 0 г/л сыв. Ig. A ˂ 0, 5 г/л сыв. Ig. М˂ 0, 3 г/л Нормальным считается уровень Ig , находящийся в пределах 2 стандартных отклонений от среднего значения для данного возраста.

ТИПЫ ПИД 2% Дефекты фагоцитоза Дефекты системы комплемента 18% 50% Клеточные комбинированные иммунодефициты 30% Гуморальные дефекты

Случай № 1 Девочка 2, 5 лет наблюдалась в поликлинике с диагнозом левосторонняя нижнедолевая пнемония, двусторонний гнойный отит, пансинусит. В анамнезе 2 пневмонии, более 8 эпизодов гнойного отита. Посев мокроты и крови – Streptococcus pneumonia.

Результаты обследования • лейкоцитоз 13 600 /мкл • нейтрофилы 78%, • лимфоциты 16%. (2176/мкл) • Показатели гуморального иммунитета : • Ig. M- 5, 0 г/л (0, 4 -2, 3) • Ig. G 0, 4 г/л (6, 0 -16, 0) • Ig. A=0 г/л (0, 5 -4, 0) • Ig. E=0 ME • увеличение Ig. M при очень низком содержании Ig. G, Ig A Ig. E • Нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитов

Дефекты гуморального звена иммунитета Повторные отиты, синуситы, легочные инфекции с лихорадкой Менингит, сепсис, кожные инфекции, аутоиммунные расстройства Более 2 х эпизодов – подозревать ПИДС Физикальный осмотр Отсутствие миндалин либо лимфоузлов Миндалины и лимфоузлы присутствуют ПИДС в большинств е случаев ПИДС возможен Лабораторное обследование Immune Deficiency Foundation 2008

определение классов иммуноглобулинов Ig. G < 400 mg/d. L Ig. A < 11 mg/dl Ig. M > 200 или < 40 mg/dl Подсчет количества клеток крови Ig. E > 1000 ME/мл Выявлено снижение абсолютного количества лимфоцитов, нейтрофилов или тромбоцитов Консультация иммунолога для уточнения диагноза, определение тактики лечения Специализированное обследование Заместительная терапия иммуноглобулинами Immune Deficiency Foundation 2008

Случай № 2 Мальчик 10 месяцев. Болен с 1 месяца: жидкий стул, периодически кровь в стуле. С 2 месяцев высыпания на коже. В 3 месяца перенес правостороннюю сегментарную пневмонию, стал отставать в физическом развитии. В 5 месяцев появилась множественная петехиальная сыпь на шее и животе, фурункулы на волосистой части головы. При осмотре врачом-педиатром обращает на себя внимание выраженная экзема, петехии. Общий анализ крови - гемоглобин 81 г/л, лейк -14 тыс/мкл, тромбоциты- 40 тыс/мкл (N- 206 – 445 тыс/мкл), СОЭ 65 мм/час Иммунограмма: Ig. M- 0, 3 г/л (N- 0, 4 -2. 3), Ig. E-160 МЕ (030) и Ig. A-1 г/л( 0, 7 -4, 0)

Синдром Вискотта-Олдрича • мужской пол • тромбоцитопения • геморрагический синдром в виде мелены, носовых кровотечений, кожной геморрагической сыпи • сочетание с экземой • частые инфекционные заболевания бактериальной, вирусной и грибковой этиологии • лимфопения (за счёт Т-лимфоцитов) • сниженный уровень Ig. G и Ig M

Клеточные или комбинированные иммунодефициты Задержка развития , недостаточный набор веса Серьезные опасные реакции после вакцинации живыми вакцинами Патология кожи Тяжелые оппортунистические инфекции в раннем возрасте Физикальный осмотр Затяжная диарея вирусной этиологии Отсутствие лимфоидной ткани Лабораторное обследование Immune Deficiency Foundation 2008

Подсчет количества клеток крови и их морфология Лимфопения – новорожденные – до 5 месяцев< 2500/мкл, 5 – 6 месяцев < 4000/мкл взрослые < 1000/мкл Тромбоцитопения и нейтропения Консультация иммунолога для уточнения диагноза, определение тактики лечения Терапия: заместительная терапия - иммуноглобулины, трансплантация костного мозга, Генная терапия Immune Deficiency Foundation 2008

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ У ДЕТЕЙ: • трансплантация гемопоэтических стволовых клеток • заместительная терапия • противоинфекционная терапия

Вакцинация детей с первичными иммунодефицитами • Абсолютно противопоказаны все живые вакцины!!! • Введение инактивированных, генно-инженерных вакцин и анатоксинов не противопоказано • Сроки ревакцинации у детей с ПИДС сокращают • Целесообразно контролировать эффективность иммунизации - титр специфических антител после законченного курса прививок (вакцинации и ревакцинации). • При отсутствии защитных титров - проводить дополнительное введение вакцины (бустерная доза) под контролем антителообразования.