Что необходимо знать о постоянной электрокардиостимуляции сердца Серова

Что необходимо знать о постоянной электрокардиостимуляции сердца? Серова М. В. научный сотрудник Кафедра профилактической и неотложной кардиологии

История ЭКС 1952 г P. Zoll – стимуляция сердца с помощью наружных трансторакальных электродов с энергией 100 -150 В

1957 г E. Bakken –создание транзисторного наружного ЭКС

1958 г A. Senning, R. Elmquist –создание и первая в мире имплантация эндокардиальной системы ЭКС

1958 г S. Furman-метод трансвенозной стимуляции сердца схема операции эндокардиальной имплантации ЭКС

1961 г Юргис Бредикис - первый в РФ провел миокардиальную стимуляцию наружным ЭКС описание первого случая имплантации миокардиального электрода с наружным электрокардиостимулятором ПИ-1.

1962 г В. С. Савельев, Б. Д. Савчук – первая в РФ трансторакальная имплантация миокардиальной системы ЭКС первая публикация об успешной имплантации ЭКС в России

1966 г С. С. Григоров первая эндокардиальная электрокардиостимуляция в РФ

Эволюция ЭКС огромные размеры необходимость внешнего электропитания амплитуда импульса 110 В работа от 3 -х дней до 2 лет маленькие размеры питание от встроенной батареи (Li-I) амплитуда импульса 0, 25 -7, 5 В средний срок службы 7 -10 лет (до 14 лет)

2013 г Всего имплантировано 39565 ЭКС или 227 ЭКС/млн. В 129 клиниках РФ ü первичная имплантация - 32643 ЭКС ü замена ЭКС - 6922 ЭКС (+14%) СОСТОЯНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В РОССИИ В 2013 г. http: //forum. vestar. ru/index. php? app=downloads&showcat=14

Постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) - внешний водитель ритма, обеспечивающий навязывание электрического импульса сердцу при отсутствии адекватного спонтанного собственного ритма

Имплантируемый электрокардиостимулятор представляет из себя генератор импульса, состоящий из микропроцессора и батареи (источника питания) и электродов батарея электрод микропроцессор

Постоянные электрокардиостимуляторы однокамерные электрод расположен в верхушке правого желудочка двухкамерные один электрод расположен в ушке правого предсердия второй - в верхушке правого желудочка

Что такое стимуляция? • Способность ЭКС навязывать ритм сердцу • Энергия импульса (сила тока) должна быть достаточной для того, чтобы вызывать деполяризацию миокарда

Электрический импульс ЭКС • Амплитуда импульса – напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард • Длительность импульса – время воздействия стимулирующего импульса E=U 2 t/R Е-энергия импульса U-напряжение t –время R - напряжение Порог стимуляции • Минимальная энергия, необходимая для устойчивого навязывания ритма

Порог стимуляции постепенное уменьшение амплитуды импульса (А), длительность импульса (ДИ) = 0, 4 мсек 2, 0 В 1, 5 В 1, 0 В 0, 5 В 0, 25 В А = 2, 5 В, ДИ = 0, 4 мсек

Во время стимуляции импульс: Возникает в генераторе Течет по электроду к катоду * Возникновение импульса + (–) Стимулирует миокард Возвращается к аноду (+) Путь проведения: ткань или жидкость между катодом и анодом + - катод

Униполярная стимуляция анод катод + артефакт стимула на ЭКГ всегда хорошо различим - возможна стимуляция мышц плечевого пояса

Биполярная стимуляция анод + − катод + не бывает стимуляции мышц плечевого пояса - артефакт стимула на ЭКГ плохо различим или не виден

Что такое чувствительность электрокардиостимулятора? • Способность ЭКС распознавать (воспринимать) собственные деполяризации сердца • Измеряются изменения электрического потенциала клеток миокарда (между анодом и катодом) • Восприятие – основа работы ЭКС «по требованию»

Униполярная чувствительность • восприятие сигналов происходит между кончиком электрода и корпусом ЭКС анод • возможность восприятия отдаленных сигналов катод «миопотенциальное ингибирование» электрическая активность мышц ошибочно воспринимается как внутрисердечный сигнал вследствие чего нанесение импульса от ЭКС подавляется http: //www. elestim-cardio. ru/to_doctors/manual_eks-550/

Биполярная чувствительность • восприятие сигналов происходит между дистальным и проксимальным полюсами электрода • возможность восприятия отдаленных сигналов ниже анод на сегодняшний день рекомендуется устанавливать только биполярную чувствительность ЭКС + − катод

Чувствительность 5. 0 м. В 2, 5 м. В 1, 5 м. В 0, 5 м. В • ЭКС регистрирует любой сигнал, равный или больший, чем запрограммированное значение чувствительности • Значение чувствительности программируется отдельно для предсердного и желудочкового электрода

Правильно выбранная чувствительность: • Отсутствует не воспринятое собственное событие • Отсутствует восприятие экстракардиальной активности (электрические потенциалы скелетной мускулатуры) • Стимулирующий импульс генерируется в соответствующее время

Единый код ЭКС-номенклатуры NBG-NASPE/BPEG (2001 г) «I» - «ингибирование» - при восприятии собственной деполяризации сердца нанесение импульса на соответствующую камеру ЭКС подавляется «Т» – «триггер» - при восприятии собственной деполяризации ЭКС наносит в ответ страхующий стимул на ту же камеру сердца «О» - ЭКС производит асинхронную стимуляцию независимо от воспринятой или нет собственной деполяризации

VOO • стимуляция желудочков • восприятие собственных потенциалов с желудочков не происходит • асинхронная стимуляция желудочков применяется при миопотенциальном ингибировании на фоне редкого собственного ритма опасность попадания стимула в уязвимую фазу сердечного цикла

VVT • стимуляция желудочков • восприятие собственных потенциалов с желудочков • при распознавании собственного желудочкового потенциала наносится страхующий стимул от ЭКС • при отсутствии собственного ритма – стимуляция желудочков в соответствии с заданной частотой применяется при миопотенциальном ингибировании при наличии собственного ритма с достаточной частотой

VVI • стимуляция желудочков • восприятие собственных потенциалов из желудочков • собственные желудочковые комплексы подавляют нанесение стимула • при отсутствии собственного воспринятого ритма начинается стимуляция желудочков соответственно заданной базовой частоте воспринятый собственный комплекс 1000 мс рефрактерный период базовый интервал период ожидания ЭКС

VVI

VVI работа ЭКС «по требованию»

AAI • • стимуляция предсердий восприятие собственных потенциалов с предсердий собственный предсердный ритм подавляет нанесение стимула при урежении ритма ниже базовой частоты начинается стимуляция предсердий воспринятое собственное предсердное сокращение рефрактерный период базовый интервал период ожидания ЭКС

AAI

AAI: работа ЭКС «по требованию»

DDD • стимуляция предсердий и желудочков • восприятие собственных потенциалов предсердий и желудочков • АВ-синхронизация: § после стимуляции предсердий или собственного предсердного события через запрограммированное значение атриовентрикулярной задержки следует стимуляция желудочков § при возникновении в течении АВ-интервала собственного . желудочкового сокращения нанесение импульса на желудочки подавляется АВ-задержка базовый интервал

Преимущества двухкамерного режима (DDD) • Синхронизация работы предсердий и желудочков ü сохранение предсердного вклада в диастолическое наполнение желудочков ü увеличение ударного объема

DDD • последовательная стимуляция предсердий и желудочков СССУ + АВ-блокада

DDD • P-синхронизированная стимуляция желудочков АВ-блокада с сохранной функцией синусового узла

DDD • Стимуляция предсердий, за которой следуют собственные желудочковые сокращения СССУ без АВ-блокады

DDD

DDD: синхронизация работы предсердий и желудочко

Показания к постоянной электрокардиостимуляции ESC-2013 РФ - 2013

Классификация брадиаритмий интермиттирующая брадиаритмия устойчивая брадиаритмия СССУ АВ-блокада зарегистрированная на ЭКГ предполагаемая Полная блокада ножек пучка Гиса истинная функциональная: (связанная с патологией проводящей системы сердца) СССУ (синдром тахи-бради) дисбаланс автономной нервной системы преходящая АВ-блокада идиопатическая АВ-блокада обморок неясного генеза рефлекторный обморок: -синдром каротидного синуса -индуцированный при тилт-тесте

Новая классификация брадиаритмий: «ЭКГ взамен этиологии заболевания» Зарегистрированная на ЭКГ (брадиаритмия доказана) Постоянная электрокардиостимуляция отсутствует ЭКГ-подтверждение (брадиаритмия предполагается) Получить подтверждение на ЭКГ

Показания к постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) у пациентов с СССУ класс симптомная брадикардия (имеется четкая связь симптомов с брадикардией) предполагаемая связь симптомов с брадикардией, даже в случае отсутствия четких доказательств бессимптомная брадикардия или брадикардии вследствие обратимых причин урове нь I В IIb C III C

Хронотропная некомпетентность (ХН): Рекомендации 2007 г: Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с СССУ при наличии симптомной хронотропной некомпетентности (в том числе индуцированной лекарственными препаратами в случае невозможности их отмены) (IC) Рекомендации 2013 г: Вследствие небольшой доказательной базы, а также наличия широкого диапазона прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку у разных индивидуумов, отсутствия надежных критериев ХН, практическая значимость ПЭКС у пациентов с ХН неопределенна и решение должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) у пациентов с АВ-блокадой класс АВ-блокада III ст. и II ст. тип 2 независимо от наличия/отсутствия симптомов АВ-блокада II ст. тип 1 при наличии симптомов или при локализации блокады на уровне или ниже пучка Гиса по данным ЭФИ АВ-блокада вследствие обратимых причин урове нь IIa I C II a C III C

Рефлекторный обморок Постоянная электрокардиостимуляция рекомендована пациентам старше 40 лет с повторными, непредсказуемыми обмороками (отсутствие или короткий «продромальный» период) при наличии пауз более 3 секунд во время обмороков вследствие СА-блокады III ст. и/или АВ-блокады (II a, B) и/или бессимптомными паузами более 6 секунд ISSUE-3 -study Частота повторных обмороков ЭКС ON ЭКС OFF месяцы

Рефлекторные обмороки Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с рефлекторными обмороками в анамнезе и бессимптомными паузами более 6 секунд вследствие СА-блокады III ст. или АВ-блокады (II a C) ISSUE-2 -trial: средняя продолжительность паузы во время синкопального состояния – 9 секунд (8 -18 секунд) ISSUE-3 -trial: - у пациентов с обмороками регистрировались паузы 12± 10 секунд - у пациентов без обмороков регистрировались паузы 10± 6 секунд

Показания к постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса (бифасцикулярная блокада) и обмороками неясного генеза: класс уровень IIa I B 2) при отрицательных результатах инструментального обследования ПЭКС может быть рекомендована в отдельных случаях (индивидуальная оценка риска/преимуществ) II b B 3) ПЭКС не показана при бессимптомной блокаде ножки пучка Гиса III B положительные результаты ЭФИ: HV-интервал ≥ 70 мс, индукция блокады на уровне или ниже пучка Гиса Положительная предсказательная ценность ЭФИ –более 80% У пациентов с отрицательными результатами ЭФИ по данным имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ АВ-блокада развивается в 50% случаев Пациентам с блокадой ножки пучка Гиса, обмороками неясного генеза и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <35%) рекомендована

Постоянная электрокардиостимуляция у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, обмороками неясного генеза и отрицательными результатами инструментальных методов обследования Santini et al PRESS-study Частота повторных обмороков 25% 45% - Эффективность ПЭКС у данных пациентов имеет небольшую доказательную базу Менее, чем в 50% случаев удается подтвердить кардиогенную причину обмороков - ПЭКС может иметь преимущества у пожилых пациентов с повторными, непредсказуемыми обмороками (отсутствие/короткий продромальный период)для предотвращения травматизации Circ Arrhythmia Electrophysiol 2013; 6: 101 -107

Синдром каротидного синуса: Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с преимущественно кардиоингибиторным механизмом развития синкопального состояния и повторными непредсказуемыми обмороками (II a I) - Эффективность ПЭКС в предотвращении повторных обмороков может достигать 75 % - Ожидаемая частота повторных обмороков в течение 5 лет – до 20%

Тилт-тест: Постоянная электрокардиостимуляция может быть рекомендована в случае индукции синкопального состояния по кардиоингибиторному механизму пациентам в возрасте старше 40 лет и повторными непредсказуемыми обмороками при неэффективности других методов лечения (II b, B) ISSUE-2 –study: слабая корреляция между механизмами обмороков при проведении тилт-теста и обмороков, зарегистрированных с помощью имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ

Выбор режима ЭКС СССУ DDD (R) АВ-блокада DDD (R) Постоянная ФП/ТП +АВ-блокада VVI (R) AAI (R) VVI (R) Режим VVI при СССУ и АВ-блокаде при синусовом ритме может быть использован только в случаях если не ожидается высокая доля стимуляции или при состояниях значительно больше влияющих на прогноз и выживаемость пациента (уровень доказательности II b С)

Нарушение работы ЭКС Нарушение стимуляции ЭКС: - повышение порога стимуляции - «блок выхода» электрического импульса Нарушение чувствительности ЭКС: - гипочувствительность - гиперчувствительность

D. Hayes, S. J. Asirvatham, P. A. Friedman& Cardiac pacing, defibrillation and resynchronization. - 2013

Повышение порога стимуляции постепенное уменьшение амплитуды импульса (А), длительность импульса (ДИ) = 0, 4 мсек 2, 0 В 1, 5 В 1, 0 В 0, 5 В 0, 25 В А = 2, 0 В, ДИ = 0, 4 мсек 4, 5 В 4, 0 В 3, 5 В 3, 0 В 2, 5 В

Повышение порога стимуляции Дислокация электрода Пенетрация Перфорация Повреждение изоляции электрода Местные изменения в области контакта кончика электрода с эндокардом: инфаркт миокарда, чрезмерное образование соединительной ткани ( «блок выхода» ) Электролитные нарушения Медикаментозные воздействия

Клинический пример № 1 Пациентка Г. , 79 лет Имплантация однокамерного ЭКС в режиме VVI в 2008 г в связи с развитием АВ блокады 2 степени 2 типа В течение года – сердечная недостаточность III ф. кл. , в связи с чем пациентка самостоятельно принимала гипотиазид в сочетании с фуросемидом 26. 09 –проверка работы ЭКС – норма 06. 10 – госпитализирована в связи с пневмонией

7. 10. 14 При проверке ЭКС: порог стимуляции желудочкового электрода: 2, 75 В при ДИ 0, 4 мсек (установленная амплитуда импульса = 3 В при ДИ 0, 4 мсек) 8. 10. 14 Уровень калия в крови – 2, 8 ммоль/л !

Клинический пример № 2 Пациентка Л. , 35 лет Диагноз: Рестриктивная (постлучевая) кардиомиопатия. Протезирование митрального клапана по поводу тяжелой недостаточности в 2012 г. Протезирование трикуспидального клапана по поводу тяжелой недостаточности в 2013 г. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. РЧА устьев легочных вен в 2013 г. СССУ. Имплантация ЭКС (DDD) от 2013 г. ХСН II б ст. III ф. кл.

ЭКГ 2014

ЭКГ 2015 г

AAI А= 7, 5 В, ДИ=1, 5 мс

Гипочувствительность – отсутствие детекции собственного ритма

Гипочувствительность к собственной P-волне D. Hayes, S. J. Asirvatham, P. A. Friedman& Cardiac pacing, defibrillation and resynchronization. - 2013

Режим стимуляции VVI Миопотенциальное ингибирование униполярная чувствительность + – биполярная чувствительность D. Hayes, S. J. Asirvatham, P. A. Friedman& Cardiac pacing, defibrillation and resynchronization. - 2013

Режим стимуляции VVI 880 мсек 1320 мсек Гиперчувствительность – детекция посторонних сигналов Гиперчувствительность желудочкового электрода к Т-зубцу либо к ретроградному Р-зубцу

Контроль ЭКС Пациент с ЭКС регистрация ЭКГ Программатор

Контроль ЭКС ü Не реже 1 раза в год ü Контроль основных параметров: • заряд батареи (оценка оставшегося срока службы) • состояние электродов - импеданс - порог стимуляции - чувствительность ü Адекватность режима стимуляции ü Оценка диагностических данных, записанных в памяти ЭКС: • эпизоды аритмии (ФП/ТП, пейсмекерная тахикардия, ЖТ) • гистограммы ЧСС • процент стимуляции предсердий и желудочков

Признаки истощения источника питания: • Снижение частоты стимуляции ниже запрограммированного значения базовой частоты • Переход из двухкамерной стимуляции в однокамерную (из режима DDD в режим VVI) • Отключение дополнительных функций (алгоритм частотной адаптации) • Неэффективная стимуляция вследствие снижения энергии электрического импульса

Спасибо за внимание

Основные программируемые параметры ЭКС: • Режим стимуляции • Базовая частота • Гистерезис • Максимальная частота синхронизации • АВ-задержка • Алгоритм «Auto mode switching» • Алгоритмы поиска собственного АВ-проведения • Частотная адаптация

Базовая частота • количество импульсов, генерируемых стимулятором за минуту • минимальная частота стимуляции • соответствует базовому интервалу • можно установить любое значение! Базовый интервал

Гистерезис • Разница между выскальзывающим и базовым интервалом (б) • Интервал между собственным и последующим навязанным событием называется выскальзывающим интервалом (а) • Поддерживает частоту собственного ритма ниже запрограммированной базовой частоты для максимально долгого нахождения пациента на собственном ритме базовый интервал 1000 мсек навязанный QRS комплекс выскальзывающий интервал 1200 мсек спонтанный QRS комплекс стимул ЭКС

АВ-задержка ü Программируемый параметр ü 70 - 400 мсек

Максимальная частота синхронизации ü Максимально возможная частота стимуляции желудочков при регистрации спонтанной предсердной активности

Блок 2: 1 = АВ-задержка + PVARP – постжелудочковый предсердный рефрактерный период

Максимальная частота синхронизации 130 в минуту

Тест с физической нагрузкой: протокол BRUCE

Контроль ЭКС ü Не реже 1 раза в год ü Контроль основных параметров: • заряд батареи (оценка оставшегося срока службы) • состояние электродов - импеданс - порог стимуляции - чувствительность ü Адекватность режима стимуляции ü Оценка диагностических данных, записанных в памяти ЭКС: • эпизоды аритмии (ФП/ТП, пейсмекерная тахикардия, ЖТ) • гистограммы ЧСС • процент стимуляции предсердий и желудочков

Признаки истощения источника питания: • Снижение частоты стимуляции ниже запрограммированного значения базовой частоты • Переход из двухкамерной стимуляции в однокамерную (из режима DDD в режим VVI) • Отключение дополнительных функций (алгоритм частотной адаптации) • Неэффективная стимуляция вследствие снижения энергии электрического импульса

Почему важно «правильно» выбрать АВ-задержку?

Электрическая активация миокарда правого и левого желудочков В норме/при предсердной стимуляции При стимуляции верхушки ПЖ Нефизиологическая последовательность электрической активации миокарда приводит к нарушению синхронности сокращения различных участков миокарда ЛЖ

Сокращение различных сегментов ЛЖ в норме Сокращение различных сегментов ЛЖ при правожелудочковой стимуляции

Последствия правожелудочковой стимуляции • Увеличение КДО, КСО • Увеличение ЛП • Снижение систолической функции (ФВ ЛЖ, dp/dt) • Усугубление диастолической дисфункции • Повышение давления в легочной артерии • Митральная регургитация • Трикуспидальная регургитация

Уменьшение процента ПЖ стимуляции: ü АВ-задержка – программируемый параметр (70 -400 мс) ü Алгоритмы поиска собственного АВ-проведения:

VIP

VIP

MVP

Максимальная частота синхронизации ü Максимально возможная частота стимуляции желудочков при регистрации спонтанной предсердной активности

Блок 2: 1 = АВ-задержка + PVARP – постжелудочковый предсердный рефрактерный период

«Auto mode switching» • самостоятельное переключение ЭКС из двухкамерного режима DDD в однокамерный (VVI/VVIR) при возникновении пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий

DDD АВ АВ • синхронизация с P-зубцом (стимулированным/собствен ным) АВ базовый интервал DDI • отсутствует синхронизация с собственным предсердным ритмом АВ АВ базовый интервал • только после стимуляции предсердий следует синхронизированная стимуляция желудочков

Выбор режима ЭКС СССУ DDD (R) АВ-блокада DDD (R) Постоянная ФП/ТП +АВ-блокада VVI (R) AAI (R) VVI (R) Режим VVI при СССУ и АВ-блокаде при синусовом ритме может быть использован только в случаях если не ожидается высокая доля стимуляции или при состояниях значительно больше влияющих на прогноз и выживаемость пациента (уровень доказательности II b С)

VVI Пейсмекерный синдром • развивается при желудочковой стимуляции с ретроградным проведением возбуждения на предсердия

Пейсмекерный синдром сокращение предсердий при закрытых атриовентрикулярных клапанах отсутствие предсердного вклада в диастолическое наполнение ЛЖ снижение УО, дилатация ЛП и ПП повышение давления в легочной артерии

Пейсмекерный синдром • Повышенная утомляемость, слабость • Головокружение • Предобморочные состояния • Головные боли • Пульсация шейных вен • Одышка, симптомы сердечной недостаточности ü Артериальная гипотония ü Пульсация шейных вен ü Наличие ретроградного зубца «Р» на ЭКГ

Пейсмекерный синдром • отсутствие синхронизации предсердий и желудочков VVI

Пациентка, 68 лет Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма). Нарушение проводимости: АВблокада II ст. Мобитц 2, преходящая АВ-блокада III ст. Преходящая ПБЛНПГ. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст. риск 4. Анамнез: В 2010 г диагностирована ГКМП с обструкцией выносящего тракта левого желудочка 2012 г – АВ-блокада I ст. , преходящая ПБЛНПГ Декабрь 2014 г - АВ-блокада II ст. Мобитц 2, преходящая АВ -блокада III ст. , пресинкопальные состояния, головокружение

Январь 2015 г имплантация ЭКС ü Одышка ü Головокружение ü Снижение переносимости нагрузки ü слабость

Клинический пример

«Auto mode switching» • самостоятельное переключение ЭКС из двухкамерного режима DDD в однокамерный (VVI/VVIR) при возникновении пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий

Клинический пример Пациент, 80 лет Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4 Приобретенный порок сердца: тяжелый стеноз устья аорты Состояние после имплантации ЭКС (DDD) по поводу АВ-блокады II ст. с эквивалентами МЭС ИБС: стенокардия напряжения II ф. кл. ХСН IIA ст. II ф. кл. в течение 10 дней до госпитализации нарастание одышки, учащение приступов стенокардии, резкое снижение переносимости нагрузки

ЭКГ при поступлении

Почему не переключился «auto mode switch» ? 1. Алгоритм «auto mode switch» не включен 2. ЭКС «не видит» предсердную тахиаритмию

ЧСС 100/мин Клинический пример № 1 DDD Причина нарастания явлений сердечной недостаточности и прогрессирования стенокардии – отсутствие срабатывания алгоритма «auto mode switch» ЧСС 60/мин DDI

Пейсмекерная тахикардия «тахикардия бесконечного круга» • возникает только на фоне двухкамерной системы стимуляции • наличие спонтанного ретроградного проведения с желудочков на предсердия • механизм развития: возбуждение из желудочков ретроградно проводится на предсердия –деполяризация предсердий - восприятие ЭКС как собственное предсердное сокращение – стимуляция желудочков после АВзадержки запуск пейсмекерной тахикардии

Пейсмекерная тахикардия ü внезапное начало и самостоятельное купирование ü стимулированные желудочковые комплексы ü частота, как правило, соответствует максимальной частоте синхронизации ü одинаковый RR-интервал ü длительность, как правило, не более 10 сек ü наиболее частый пусковой фактор: желудочковая или предсердная экстрасистола ü может быть связана с нарушением работы ЭКС

Режим частотной адаптации VVIR или DDDR обеспечивает увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку с помощью воспринимающего устройства - сенсора. типы сенсора: - механический (акселерометр) - сенсор минутной вентиляции - импедансный сенсор - сенсор, реагирующий на изменение интервала QT, dp/dt, температуры центральной венозной крови и др.

Акселерометр реагирует на линейное механическое ускорение и генерирует электрический сигнал пропорционально амплитуде движения оценивается частота и амплитуда сигналов с сенсора

Увеличение ЧСС при физической нагрузке

Когда нужна активация частотной адаптации? хронотропная некомпетентность невозможность спонтанного ритма обеспечить адекватный прирост ЧСС в ответ на увеличение метаболических потребностей организма, сопровождающееся снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни

Наличие сенсора или частотной адаптации (R) не гарантирует больному адекватный прирост ЧСС в ответ на нагрузку Программируемые параметры: ü базовая частота ü максимальная частота стимуляции ü порог активности ü показатель прироста частоты ü время реакции ü время восстановления

Увеличение ЧСС при физической нагрузке максимальная сенсорная частота Базовая частота

Порог активности – минимальная амплитуда и частота сигналов с сенсора, инициирующая прирост ЧСС (уровень физической нагрузки, при которой происходит увеличение ЧСС)

Показатель прироста частоты (slope, gain)-степень увеличения ЧСС на определенный уровень нагрузки, обеспечивает линейный прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку

Почему ? Сенсор настраивается вручную ! ü ü базовая частота максимальная частота стимуляции порог активности показатель прироста частоты Возможность ошибки при настройке 1. слабый прирост ЧСС хронотропная некомпетентность 2. избыточный прирост ЧСС • тахикардия при нагрузке небольшой интенсивности • индукция ишемии • уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ сердечная недостаточность стенокардия напряжения

Спасибо за внимание!