Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии

Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии

Система циркуляции крови существует для обеспечения эффективного транскапиллярного обмена. К факторам, его определяющим, относятся: суммарная площадь функционирующих капилляров, степень проницаемости сосудов, соотношение осмо-онкотического давления крови и тканевой жидкости с гидродинамическим давлением крови (АД) в сосудах.

Пути транскапиллярной диффузии растворов

Факторы, влияющие на транскапиллярное передвижение жидкости

Сама же величина АД обеспечивается функционированием сложной системы механизмов регуляции

Механизмы регуляции АД условно могут быть разделены : на гемодинамические, которые непосредственно формируют гидродинамическое давление, и собственно регуляторные механизмы (нервные и гуморальные), меняющие его уровень в зависимости от обстоятельств

Выделяют пять основных гемодинамических факторов, которые формируют гидродинамическое давление: ударный объем (характеристика насосной способности левого желудочка), объем циркулирующей крови, ОПСС и сопротивление резистивных сосудов (артериол и терминальных артерий с прекапиллярными сфинктерами), эластическое сопротивление стенок аорты и ее крупных ветвей, вязкость крови

Величина среднего гемодинамического давления (САД) на входе в артериолы находится в весьма узком диапазоне и составляет 85– 90 мм рт. ст. Она определяется - (Р=МО*ОПС).

Два физиологических фактора, определяющих величину САД (Pa): сердечный выброс и общее периферическое сопротивление

Общее периферическое сопротивление обратно пропорционально четвертой степени радиуса резистивных сосудов. R=(P 1 -Po)/8 nl/ r 4 Вывод величина просвета резистивных сосудов является чрезвычайно важным фактором, определяющим величину АД

Изменения гемодинамики при АГ : повышение величины ударного объема происходит только в 20% всех случаев, повышение общего периферического сопротивления – в 80– 90%

главной особенностью гемодинамических изменений при АГ является: повышение общего периферического сопротивления, вывод основным плацдармом морфологических и функциональных изменений при АГ является резистивный сосуд.

при последовательном уменьшении радиуса сосуда (артерии – артериолы – метаартериолы – прекапиллярные сфинктеры) наблюдается: уменьшение значимости влияния на величину его просвета нервных факторов возрастает значимость гуморальных механизмов

Все нервные и гуморальные механизмы регуляции АД условно могут быть объединены в две группы кратковременного действия и длительного действия

Системы кратковременного действия относятся к пропорциональным системам, у которых ответ пропорционален величине входного сигнала, системы длительного действия – к интегральным, у которых главным образом в силу большей многоступенчатости такой зависимости не наблюдается

К основным системам кратковременного действия относятся барорецепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур симпатико-адреналовая система.

Компоненты артериальной барорецепторпой дуги

Барорецепторный рефлекс, удерживает АД от чрезмерного понижения. Он срабатывает через 1– 5 с, удерживает свой тонус в течение часов не дает выходить АД за пределы 100– 120 мм рт. ст. при смене положения тела и стрессах

Симпатико-адреналовая система срабатывает при физических и психоэмоциональных стрессах, увеличивает ударный объем, расширяет сосуды сердца, легких, мышц и кожи, суживает сосуды брюшной полости, тем самым оптимизируя кровоток в пользу систем, обеспечивающих движение

Почечный эндокринный плазменный контур срабатывает через 2– 4 мин, удерживает свой тонус в течение суток, удерживает АД от понижения за пределы 60– 100 мм рт. ст.

Система регуляции длительного действия (интегральная), условно может быть разделена на два контура – прессорный и депрессорный. Основными элементами прессорного контура являются представленные в сосудах и сердце тканевые системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС), почечная система РААС, а также вазоконстрикторные вещества собственно эндотелия – эндотелины 1, 2 и 3

Важно! Элементы прессорного контура (особенно альдостерон) стимулируют наработку в стенке сосудов коллагена и способствуют развитию морфологических труднообратимых изменений в сосудах – их ремоделированию, что является морфологической базой для закрепления АГ.

Депрессорный контур системы регуляции АД, достаточно мощный, условно может быть разделен на несколько блоков: депрессорную систему стенки сосудов, систему натрийуретических пептидов депрессорные системы мозгового слоя почек и ЦНС

Основным элементом депрессорной системы стенки сосудов является сильнейший вазодилататор оксид азота, выделяющийся при активации эндотелиальной синтазы оксида азота и в присутствии таких веществ, как ацетилхолин, АТФ, брадикинин, а также при механической деформации стенки сосуда (напряжение сдвига) и при гипоксии.

Депрессорная система мозгового слоя почек представлена двумя основными блоками – системой простагландинов и калликреинкининов.

Простагландины мозгового слоя почки оказывают три основных эффекта: снижают способность антидиуретического гормона повышать проницаемость эпителия собирательных трубок для воды, усиливают кровоток в сосудах этой зоны ингибируют реабсорбцию натрия и хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле

Калликреин-кининовая система почек тоже способствует усилению почечного кровотока и стимуляции натрийуреза. Натрийуретические пептиды продуцируются в стенке предсердий

В ЦНС тоже имеются мощные депрессорные механизмы. К настоящему времени достаточно хорошо изучены гипотензивные эффекты, обусловленные стимуляцией: имидазолиновых, допаминергических, серотониновых и a 2 -адренорецепторов

Основные концепции патогенеза АГ болезнь нарушений регуляции АД болезнь приспособления.

теория нейрогенного происхождения АГ. реализация психоэмоционального перенапряжения происходит в основном через увеличение продукции и выброса катехоламинов. данные кардиоинтервалографии подтверждают, что тонус симпатической нервной системы у большинства больных АГ повышен. Убедительным подтверждением этой теории является несомненный успех бета-адреноблокаторов

Однако! уровень катехоламинов в плазме крови увеличен только у 40% больных АГ и в большей степени зависит от возраста

В пользу концепции, что АГ есть болезнь поломки регуляции АД, могут быть отнесены данные о нарушении барорецепторного рефлекса у больных АГ У пожилых больных АГ снижена чувствительность барорефлекса. Более того, эфферентный кардиохронотропный компонент барорефлекса ослаблен эфферентный сосудистый компонент усилен недостаточно у большинства больных АГ независимо от возраста.

Однако! Необходимо отметить, что и симпатикоадреналовая система, и барорефлекс относятся к системам кратковременного действия. В силу этого АГ, спровоцированная нарушением этих регуляторных механизмов, должна была бы иметь преходящий, т. е. лабильный характер

Нарушение регуляторных процессов как причины развития АГ в первую очередь следует искать в интегральных системах управления АД. В первую очередь это поломки механизмов регуляции водно-солевого обмена как причины развития АГ. Краеугольным камнем этой концепции является тезис о задержке натрия и воды в организме с развитием гиперволемии и, следовательно, гипертензии.

Концепция нарушенного водносолевого обмена предполагает ухудшение выделения натрия не только вследствие ухудшения функционирования почечных канальцев на фоне нефросклероза (воспалительного, инволютивного, медикаментозного) но и : вследствие усиления воздействия РААС и симпатико-адреналовой системы, снижения эффективности функционирования систем натрийуретических пептидов

А. Гайтон показал, что у больных АГ для выведения через почки равного со здоровыми людьми количества натрия и воды требуется большая величина АД. В данном случае АГ носит компенсаторный характер и направлена на поддержание нормального водноэлектролитного баланса в организме

Несомненным подтверждением правомочности данной концепции является отчетливый эффект диуретиков. однако отчетливые нарушения водносолевого обмена обнаруживаются у большинства пожилых (нефросклероз), но не более чем у 30% молодых гипертоников

У молодых водно-солевые нарушения обусловлены генетически предопределенными нарушениями обмена натрия в канальцах развитием поствоспалительного или медикаментозного нефросклероза.

Нарушения регуляции обмена кальция как причины развития АГ

у больных АГ имеется генетически обусловленный дефект плазматических мембран, вызывающий нарушение трансмембранного транспорта кальция. накопление кальция в цитозоле с последующим повышением контрактильности гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов,

Новая базисная концепции формирования АГ – концепция нейрогуморального дисбаланса – в более широком плане, чем только внутри РААС,

суть концепции нейрогуморального дисбаланса, который развивается на плацдарме эндотелия заключается в том, что при нарушении баланса между вазоконстрикторами и проагрегантами, с одной стороны, и вазодилататорами и антиагрегантами – с другой, такие нормальные вазодилататоры, как адреналин, ацетилхолин, брадикинин, АТФ, АДФ, а также напряжение сдвига, не способны вызвать адекватное расслабление сосудов

Важно Нейрогуморальный дисбаланс в пользу вазоконстрикторов способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, развитию клеродегенеративных процессов

Наиболее важные позиции в балансе эффектов этих веществ занимают эффекты ангиотензина II и оксида азота. открытие ИАПФ, а позже и антагонистов рецепторов I типа ангиотензина II, явилось по сути подбором ключа к торможению не только вазоконстрикции, но и пролиферации гладкомышечных клеток (основного механизма стабилизации или "закрепления" АГ).

Нейрогуморальный дисбаланс, разворачивающийся на плацдарме сосудов и миокарда, играет очень важную роль в атерогенезе тромбогенезе в развитии сердечной недостаточности.

Все эти факты послужили основой для создания универсальной концепции развития сердечно-сосудистого континуума.

под сердечно-сосудистым континуумом понимается совокупность связанных между собой патологических процессов в сердечно-сосудистой системе (атеросклероз, АГ, сахарный диабет) и вариантов их исходов (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность), развивающихся на единой патофизиологической базе -(нейроэндокринная дисрегуляция, эндотелиальная дисфункция, ремоделирование сердца и сосудов, тромбозы).

На настоящий момент времени известно два основных патогенетических механизма АГ, подлежащих практически облигатной коррекции у больных гипертонией, – эндотелиальная дисфункция у абсолютного их большинства нарушения регуляции натрийуреза у пожилых, сольчувствительных и всех больных АГ, имеющих любые заболевания почек и мочевыводящих путей. Отсюда неизбежно следует вывод о целесообразности одновременного назначения препаратов как минимум двух классов – ИАПФ и диуретиков – при лечении большинства больных гипертонией

вывод целесообразно одновременное назначения препаратов как минимум двух классов – ИАПФ и диуретиков

Все перечисленные теории условно могут быть отнесены к концепциям, рассматривающим АГ как болезнь нарушения регуляторных механизмов. общим их достоинством является то, что точно описывают то, как развивается АГ, а недостатком является то, что они не способны дать ответ на важнейший вопрос – почему все-таки она возникает.

Вторая группа концепций развития АГ рассматриваеся как следствие нарушения процессов адаптационных механизмов человека. В отличие от концепций первой группы они в основном объясняют не как, а почему развивается АГ.

теория А. Гайтона расценивающая повышение АД как способ компенсации нарушения натрийуреза. Еще в 40 -х годах Н. Н. Савицкий и позже – в 70 -х годах минувшего столетия I. Page высказали предположение, что АГ является способом компенсации сниженной перфузии тканей.

Согласно "мозаичной теории" I. Page АГ компенсирует уменьшенный объем перфузии тканей, наступающей в результате влияния на нее комбинации восьми основных факторов: измененных эластичности сосудов, вязкости крови, ударного объема, просвета сосудов, объема циркулирующей крови и реактивности, а также неадекватного воздействия нервных и химических факторов.

Но существует и третий вариант концепций, который рассматривает в отличие от второй группы АГ не как в определенном смысле позитивный, т. е. компенсирующий нарушенные функции процесс, а как проявление срыва адаптации в условиях поломок механизмов регуляции АД.

Главным достоинством такого подхода является то, что он одновременно объясняет не только как, но и почему происходит развитие АГ

Согласно концепции Е. Е. Гогина в условиях избытка и биологически непредусмотренного характера стрессовых реакций (урбанизация, миграции) на фоне неблагоприятных поведенческих факторов (курение, гипокинезия, ожирение, алкоголь) у человека происходит более частое и филогенетически неоправданное (т. е. не сопровождающееся повышением физических нагрузок) повышение АД.

Главным механизмом этого повышения АД является констрикция резистивных сосудов вследствие активации сосудистой РААС. Если механизмы регуляции АД имеют большой запас прочности, то гипертензия имеет лабильный и в основном ситуационно оправданный характер

Однако если имеются генетически предопределенные нарушения механизмов регуляции АД, в первую очередь эндотелиальная дисфункция, происходит пролиферация гладкомышечных клеток сосудов и наработка коллагена, неизбежно приводящие к ремоделированию сосудов. Следствием ремоделирования сосудов является стабилизация АГ.

Данная концепция на настоящий момент времени является наиболее стройной и логичной. По своей сути она описывает механизм АГ и в наибольшей степени соответствует гипертензии, развивающейся в средней трети человеческой жизни

Однако, еще Г. Ф. Ланг указывал, что АГ по своей природе весьма неоднородна и, скорее всего, представляет собой сумму различных состояний, которые в свою очередь, по всей видимости, должны иметь особенности клинических проявлений и механизмов их развития

Большой вклад в развитие этих идей внес М. С. Кушаковский описавший клинико-патогенетические варианты АГ: гиперадренергический, гипергидратационный, ангиотензинзависимый, кальцийзависимый цереброишемический

Во все современные классификации включено понятие "артериальная гипертензия у пожилых

В отношении связи возраста и АГ известно, что: по мере старения человека вероятность развития гипертензии существенно возрастает, при этом "скачок" частоты встречаемости гипертензии происходит, по данным разных авторов, в весьма узком возрастном диапазоне 32– 35 лет, а затем примерно до 55 лет продолжается крутой линейный его рост со снижением скорости роста после 55 лет.

в молодом возрасте (до 35 лет) у мужчин основной их особенностью является гиперактивация симпатикоадреналовой системы У женщин гипертензия в этом возрасте встречается существенно реже. Для этих женщин характерно наличие дисфункции почечных канальцев (сниженный натрийурез), развивающейся, по всей видимости, либо вследствие генетических особенностей, либо нередкой для молодых женщин инфекции мочевых путей.

Также часто у молодых женщин, больных АГ, встречается дисфункция эндотелия, по всей видимости, ассоциированная с курением У мужчин, имеющих АГ, которая возникла в среднем возрастном диапазоне (от 35 до 48 лет), основной особенностью является наличие метаболического сердечно-сосудистого синдрома. .

По современным представлениям АГ у больных с метаболическим синдромом развивается вследствие гиперактивации симпатикоадреналовой системы, сниженного натрийуреза с гиперволемией, эндотелиальной дисфункции и гипертрофии гладкомышечных клеток резистивных сосудов.

Причина снижения натрийуреза у этих больных пока не очень ясна, но не исключено, что она связана с тубулоинтерстициальным поражением почек

Развитие эндотелиальной дисфункции и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов связывается с наличием гиперинсулинемии, дислипиемии и гиперактивации симпатико-адреналовой системы

У женщин верхняя граница среднего возрастного диапазона менее отчетлива примерный диапазон от 48 до 52 лет, связано с неодновременным началом климактерического периода.

АГ у женщин в этом возрасте дисфункция почек (инфекция почек реже – начальные тубулоинтерстициальные поражения, связанные с бесконтрольным приемом анальгетиков), а также метаболический сердечнососудистый синдром. По мере увеличения возраста и у мужчин, и у женщин (старше 48 лет присоединяются новые, гемодинамические механизмы развития АГ.

По мере увеличения возраста и у мужчин, и у женщин (старше 48 лет присоединяются новые, гемодинамические механизмы развития АГ. В дальнейшем, вследствие прогрессирования склеродегенеративных процессов в почках подключаются ренопарехиматозные механизмы

а также вследствие развития хронической сосудистой мозговой недостаточности вступают в действие и церебральные механизмы. При этом различия в характеристиках морфологических, функциональных и биохимических параметров у мужчин и женщин уже практически не выявляются

Процесс возникновения и эволюции механизмов АГ может быть представлен следующим образом. На фоне генетически предопределенной особенности структур, участвующих в регуляции АД, при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (факторы урбанизации),

наличии поведенческих особенностей (вспыльчивость, гневливость, поведенческий тип А, гипокинезия), вредных привычек (курение, алкоголь, питание(повышенное потребление соли, жиров и рафинированных углеводов, снижение в воде солей кальция) происходит формирование лабильной АГ При этом в качестве ведущих могут выступать один-два патогенетических механизма

При этом в качестве ведущих могут выступать один-два патогенетических механизма В дальнейшем, по мере развития наиболее часто встречающихся патофизиологических процессов (атеросклероз резистивных сосудов, болезни почек, инсулинорезистентность) включаются новые механизмы патогенеза, при этом ранее значимые могут "отмирать" и замещаться новыми.

Важно диагноз "артериальная гипертензия" вообще впервые устанавливается именно в возрасте, когда развиваются выраженные морфологические изменения сосудов и почек, обусловленные не гипертензией, а атеросклерозом и инволютивными изменениями

Но вопрос, были ли у этих больных ранее признаки неэффективности механизмов регуляции АД (нейроциркуляторная дистония, замедленное восстановление нормального уровня АД после физических и психических нагрузок, гипертензия "белого халата"), до сих пор до конца остается не изученным.

На этой стадии процесса (как правило, до 48– 52 лет) еще достаточно хорошо различимы патогентические варианты АГ.

По мере дальнейшей прогрессии патофизиологических процессов и закономерной возрастной инволюции происходит включение универсального набора патогенетических механизмов, характерного для лиц пожилого возраста

АГ – это мультифакторное заболевание, развивающееся как нарушение процессов адаптации человека к условиям окружающей среды при наличии генетически предопределенных поломок механизмов регуляции АД и на фоне закономерно возникающих патофизиологических и инволютивных процессов в организме, которые могут влиять на механизмы регуляции АД.