Что можно узнать изучая ошибки людей Дж Расмуссен

Что можно узнать, изучая ошибки людей? Дж. Расмуссен

Речь пойдет: О роли и ответственности конструкторов и операторов при создании и эксплуатации крупных промышленных установок И О технологическом прогрессе Введение

Технологический прогресс

1 – быстрая и непрерывная централизация (рост размеров и сложности систем); 2 – быстрое возрастание уровня автоматизации управления производством, основанное на применении вычислительной техники; 3 – высокие уровни автоматизации требуют от разработчика создания большого числа систем управления различными функциями. Проблемы в связи с технологическим прогрессом

Нарушение правил эксплуатации или ошибки, допускаемые при использовании больших установок, приводят к серьезным последствиям. Большие установки должны быть сконструированы таким образом, чтобы вероятность сбоя их работы была минимальной, а свобода действий операторов была жестко ограничена, и была обеспечена возможность строгого контроля за действиями персонала. Проблемы в связи с технологическим прогрессом

Но! В системе по-прежнему должен остаться оператор, поскольку он отличается пластичностью, обучаем и может приспособиться к тонким нюансам работы. Благодаря этому, оператору удается выполнить свою важную функцию – «закрыть амбразуру» , компенсируя дефекты работы разработчиков. Проблемы в связи с технологическим прогрессом

Объяснения самых крупных происшествий, которые имели место в промышленности из-за ошибок человека, часто строились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему, а администрации советовали «лучше тренировать операторов и строже контролировать точность выполнения инструкций» . Эти меры не могут решить проблему… Самая большая проблема

1 – по мере автоматизации операторы теряют чувство процесса, что особенно четко видно, когда вмешательство оператора становится необходимым изза отказов оборудования. Совершенствование и тренировка навыков, необходимых для управления процессом в нормальных условиях, будет способствовать успешным действиям оператора в тех редких случаях, когда ситуация требует импровизации. Трудности опрераторов

2 – оператору трудно понять все детали функционирования системы, поскольку об особенностях ее работы нельзя судить только на основе знаний о физическом устройстве. Необходимо знать и помнить те решения, которые были приняты в ходе разработки системы. Трудности операторов

Ошибки человека

Как определить ошибки и вину человека? По сути, они определяются как причины невыполнения задач. При выяснении причин события обычно не удается исключить из рассмотрения человека, прежде всего, из-за его сложности. Как минимум, в каждом конкретном случае необходим тщательный анализ условий его труда компетентным специалистом в области психологии труда. Ошибки человека

Если речь идет о человеке, необходимого изменить условия труда так, что они лучше соответствовали возможностям и особенностям человека. Ошибки человека

Если не рассматривать эмоциональных и юридических аспектов вины человека, то нам остается остановиться на дилемме: нарушение в работе системы может вызываться либо ошибкой человека, либо несоответствием между человеком и машиной вследствие неправильного проектирования. Ошибки человека

Чтобы решить проблему несоответствия и оценить пути возможного улучшения положения, важнее определить природу или выделить единицы измерения несоответствий, а не заниматься выявлением причин происшествий. Ошибки человека

При работе на электростанции за пределами ее здания, происходит вдвое больше происшествий, чем внутри него, и что больше ошибок возникает при проверке и калибровке, ремонте и модификации оборудования. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

После просмотра отчетов сложилось впечатление, что речь идет не об ошибках, которые совершили люди, а о тех ошибках, которые они не исправили, поэтому начинает казаться, что ошибки либо не обратимы, либо невидимы для человека. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Ошибка, в общем, может рассматриваться как побочный эффект способности человека к адаптации. Адаптация основана на способности к изменчивости и избирательности. Когда из-за необратимых скрытых эффектов избирательность становится неэффективной, неудачные пробы превращаются в ошибки. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Проверка и калибровка: - Ошибки при последовательном выполнении операций, изолированных от основной задачи; - - неправильный выбор в альтернативной ситуации; - - улучшение рабочих процедур, выполняемых либо при самопроизвольных отклонениях управляемых величин, либо в ответ на изменения ситуации. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

ВЫВОД: расширение промышленных предприятий, безопасность которых зависит от автоматических средств защиты, делает все менее приемлемым создание для обслуживающего персонала условий труда, не учитывающих естественные изменения состояния человека. Информация об опыте эксплуатации, поступающая к разработчикам в виде обратной связи, пока крайне неудовлетворительна. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Если рассмотреть ошибки, распределив их в зависимости от значения умственных операций в процессе выполнения задачи, то картина становится более четкой: в большинстве случаев люди правильно определили состояние системы, но не смогли правильно выдержать последовательность процедур или ошиблись при выполнении ручных операций. Т. е. люди обычно знают, что и когда делать, но не всегда знают, как это сделать. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Кроме пропусков, отмечается большое число случаев ошибочного выполнения процедур из-за неадекватного рассмотрения скрытых причин или возникновения несоответствующих побочных эффектов при выборе шагов процедуры. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Эти два типа ошибок связаны с тем, что человеческому сознанию трудно сохранить след, оставленный событием в сложной цепи причинных связей внутри технической системы. Если пользоваться поддержкой и дополнительным обеспечением, а двигаться только посредством обычных линейных суждений естественного языка, то такая задача становиться очень сложной, поскольку сказываются причины ограничения рабочей памяти. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Устные отчеты: - Каждый знакомый шаг, который приводил к хотя бы небольшому эффекту в нужном направлении, отбирался сразу, без поиска других шагов, которые могли бы оказаться более эффективными; - - после принятия решения новая информация практически больше не принималась в расчет и не влияла на принятое решение. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

ВЫВОД: общее обучение специалиста, также, как и более строгий контроль со стороны администрации, представляют скорее формальные меры. Они вряд ли будут эффективными средствами против несоответствий в системе человек-машина. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Расстояние до зоны полного несоответствия между человеком и ситуацией может быть увеличено обеспечением возможности доступа оператора к информации о цепи причин, приведших к инциденту, что способствовало бы творческому подходу и уменьшило бы нагрузку на память. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Еще одна проблема операторов: они стараются запомнить те сведения о переменных, которые типичны для состояний и событий при работе системы в нормальном режиме. Но эта стратегия заводит в ловушки. Эти ловушки часто приводят в неправильной идентификации сложных, ранее не встречавшихся оператору производственных ситуаций. Только резкая смена стратегии мышления позволяет получить положительные эффекты. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

ВЫВОД: чтобы оператор мог предупредить возникновение опасности, его учат судить о ситуации по показаниям отдельных индикаторов в условиях нормального режима. При этом он должен сам выработать подходящие процедуры путем функциональной оценки, выявляя причину события на основе у него знаний о свойствах системы. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Если оператор при отклонении процесса от нормального режима оказывается в стрессовом состоянии, следует предусмотреть применения компьютеров, позволяющих выполнять самые разные сложные преобразования полученных физических величин в осмысленные представления внутреннего состояния системы, пригодные для использования в рассуждениях на естественном языке. Сведения из отчетов и сообщений о происшествиях

Здесь рассматривается управление поведением человека. Есть 3 уровня управления поведением: 1) Управляемые сенсомоторные паттерны, поведение на основе навыков; 2) Нормированное целенаправленное поведение; 3) Целенаправленное поведение, основанное на знаниях. Формирование устойчивости к ошибкам

Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Т. е. поведение подчиняется физиологическим законам, контролирующим структуры информационного процесса, в результате чего понятие ошибки теряет смысл. Если необходимо добиться ровного, заученного поведения с низкой вероятностью ошибок, следует спроектировать рабочую ситуацию таким образом, чтобы оператор мог легко различать паттерны, т. е. последние должны определять ситуацию целиком и непосредственно, а не опосредованно через ключи и условные знаки. Управляемый сенсомоторный паттерн и автоматизация поведения

Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Поведение, основанное на правилах, можно сформировать логически или задать нормативными рабочими документами. В этом случае ошибки могут быть определены в терминах расхождений между целью и конечным состоянием, но о них, возможно, будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам. Нормированное целенаправленное поведение

Разработчикам необходимо так создать рабочие условия, чтобы оператор понимал причины и условия конкретной последовательности действий в инструкциях или в автоматизированных процессах и сохранял способность судить об их релевантности моменту не только для того, чтобы найти выход из некоторой необычной ситуации, но, и что так же важно, не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Нормированное целенаправленное поведение

Это уровень осознанного решения задачи. В этом случае действия оператора являются ответом на незнакомые события в системе. Оператор оценивает ситуацию и планирует подходящую последовательность целенаправленных действий, и зависит от базовых знаний о процессах, функциях и структуре системы. Здесь проблема – поддержание степени адаптированности базовых знаний оператора большой сложной системе и поддержания этих знаний в состоянии готовности. Целенаправленное поведение, основанное на знаниях

Решение должно состоять в том, что бы повышать квалификацию персонала, используя для подготовки те периоды, когда он не занят срочной работой, например, в периоды ожидания давать операторам такие задачи, которые позволили бы им подготовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Целенаправленное поведение, основанное на знаниях

Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок, необходимо принимать во внимание увеличение числа заученных стандартных двигательных подпрограмм, которые осуществляет человек в процессе управления. Целенаправленное поведение, основанное на знаниях

Идея состоит в разложении цепи редких событий на элементы, которые достаточно часто встречаются в других ситуациях. Основная проблема состоит в том, чтобы выявить такие элементы человеческой деятельности, которые можно отделить от конкретной ситуации для сбора статистической информации об их качестве и надежности. Разработка системы оценки степени риска

Только тщательный анализ наиболее существенных задач, выполняемых оператором, позволит установить адекватные критерии для оценки проекта и определить те признаки элементов деятельности, для которых могут быть построены избирательные схемы сбора данных. Разработка системы оценки степени риска

Общая линия разработки критериев проекта системы оценки: 1) Если разработанная конструкторами задача требует выполнения нормативных процедур, то должен быть выделен каждый элемент последовательности, что позволит противодействовать систематическим изменениям и «процессу оптимизации» и отнести конкретные элементы деятельности к определенным отдельным категориям, используемым при сборе информации. Разработка системы оценки степени риска

Общая линия разработки критериев проекта системы оценки: 2) Если задачу можно отнести к разряду целенаправленных, то предполагается, что адаптация и обучение будут способствовать высокой успешности деятельности. Последовательность элементов задачи будет при этом гибкой и зависимой от конкретных обстоятельств. Анализ целенаправленных задач возможен только при условии , если результат выполненной задачи доступен непосредственному наблюдению и обратим. Тогда надежность задачи можно совместить с анализом надежности акта обнаружения ошибки и оценить по частоте возможной ошибки. Разработка системы оценки степени риска

Устойчивость системы можно повысить путем введения блокировок и защит. Одним словом, критерии системы оценки будут действовать в унисон с проектом устойчивости к ошибкам. Это зависит от разработчиков более внимательно рассматривать разницу между ситуациями, когда технологический процесс идет в соответствии с представленными инструкциями и когда сами операторы имеют возможность управлять процессом. Разработчики должны внимательнее учитывать характеристики условий, способствующих оптимизации процесса обратимости и устойчивости к ошибке. Разработка системы оценки степени риска

1) Важное значение для создания приемлемого проекта имеет эффективная обратная связь, особенно о совместном функционировании персонала и техники в масштабе целого. На ней основан весь опыт эксплуатации системы; 2) Следует увеличивать получение информации о происшествиях в различных областях; 3) Операторы должны быть обеспечены более систематическим доступом к той информационной базе, к тем критериям качества деятельности и к тем стратегиям решения, которыми пользовались конструкторы в процессе создания проекта. Заключение

Спасибо за внимание! Скибинская Александра