Чортківський державний медичний коледж Лекційне заняття 4

Чортківський державний медичний коледж Лекційне заняття № 4 Тема лекції: Пульпіти, періодонтити. Етіологія, патогенез, клінічні ознаки.

Етіологія n Основним етіологічним чинником пульпіту, є мікроорганізми що проникають у пульпу з каріозної порожнини. Це переважно аеробні мікроорганізми або анаеробні мікроорганізми з аеробними. Окрім цього, пульпіт може розвиватися під дією травматичних, хімічних та температурних чинників.

Пульпіти зубів можуть мати токсичне походження, пов'язане з неадекватним вибором антисептичних засобів для обробки глибокої каріозної порожнини, токсичною дією пломбувальних матеріалів у разі застосування їх без ізолюючих або лікувальних підкладок або порушення техніки їх використання. Перегрівання зуба під час препарування каріозної порожнини або встановлення металевих пломб без ізолюючих прокладок також може бути причиною пульпіту постійних зубів, що розвивається внаслідок термічного подразнення пульпи.

Патогенез Характер запалення, спричиненого інфекцією, дещо відрізняється від такого, що виникло під впливом механічного, температурного або хімічного чинників. Особливістю запалення, що розвинулося під дією інфекційного чинника, є те, що на тканину пульпи діють токсини та продукти метаболізму мікроорганізмів.

Ферменти мікроорганізмів спричиняють загибель тканини пульпи, що супроводжується утворенням продуктів її розпаду, які впливають на інші, ще здорові ділянки пульпи. Сприяють розвиткові запалення гістамін і гістаміноподібні речовини, лейкотоксин та інші біологічно активні сполуки.

Запалення — це складна реакція відповідь організму на пошкоджуючий чинник. Різний рівень реактивності організму зумовлює характер запалення: з переважанням альтерації, ексудації або проліферації. Це в свою чергу визначає клінічну картину запалення пульпи — гострий чи хронічний перебіг, ексудативні, альтеративні або проліферативні форми

Класифікація пульпітів І. Гострий пульпіт n n n гіперемія пульпи серозний обмежений серозний дифузний гнійний травматичний ІІ. Хронічний пульпіт n n n фіброзний гіпертрофічний (проліферативний) гангренозний ІІІ. Загострення хронічного пульпіту ІV. Конкрементозний пульпіт V. Пульпіт ускладнений фокальним періодонтитом

Пульпіт початковий (гіперемія). Скарги на скороминучі болю від механічних, температурних і хімічних подразників, що виникли 2 -3 дні тому. Ні самовільних болів, але є «відчуття зуба» . Огляд: глибока каріозна порожнина, відзначається чутливість при зондуванні. Реакція на вплив температурних (холодових) подразників тримається кілька секунд. Раніше зуб не хворів. Патогенез: зміни в пульпі можуть обмежитися тільки розширенням судин. Можливо лікування біологічними методами з накладенням на дно каріозної порожнини лікувальною прокладки з Са (ОН) 2 (непряме покриття пульпи). Диференціальна діагностика проводиться з глибоким карієсом.

Гострий вогнищевий пульпіт (пульпіт гострий). Скарги на тривалі болі від механічних, температурних і хімічних подразників, нічні, мимовільні болю, періодичні болі - чергування больових і безбольової періодів. Больові періоди (5 -12 хв) коротше безбольової (кілька годин), тому що в запальний процес втягнута лише частина пульпи. Біль локалізована, пацієнт чітко може вказати хворий зуб. Огляд: глибока каріозна порожнина, зондування хворобливо по дну в місці проекції ураженої ділянки пульпи. Подразники викликають тривалий больовий напад. ЕОД на горбі в проекції ураженої ділянки пульпи 25 -40 мк. А, на інших горбах - в межах норми. Диференціальна діагностика проводиться з глибоким карієсом, з гострим дифузним пульпітом.

Гострий дифузний пульпіт (пульпіт гнійний (пульпарную абсцес). Скарги на тривалі інтенсивні болі від механічних, температурних і хімічних подразників, нічні та денні болю, іррадіація болів, періодичні болі - чергування больових і безбольової періодів. Больові періоди (кілька годин) довше безбольової (кілька хвилин), тобто тривалі болі затухають на кілька хвилин. Можливо посилення нападів від теплого і короткочасне припинення від холодного (ознака гнійного запалення). Болі можуть віддавати в скроню, вухо, сусідні зуби, зуби-антагоністи. Зуб міг турбувати і раніше, але болю були менш інтенсивними і тривалими. Огляд: глибока каріозна порожнина з великою кількістю розм'якшеного дентину, дно і стінки порожнини розм'якшені, зондування хворобливо по всьому дну, тому що в процес втягнута вся пульпа. Перкусія чутлива, але може бути безболісна. Зміни з боку періодонта найчастіше відсутні, але при несформованою верхівці кореня спостерігаються: болючість при перкусії, гіперемія слизової оболонки по перехідній складці. Рентгенологічно змін периодонте немає Показники ЕОД 35 мк. А при залученні коронкової пульпи, 50 м. А при залученні всієї пульпи. Диференціальна діагностика проводиться з невралгією, гострим осередковим пульпітом.

Хронічний фібринозний пульпіт (пульпіт хронічний. Скарги на тривалі ниючі болі, особливо при переході з приміщення на вулицю. Сильні болі кілька тижнів тому. Зараз болю меншої інтенсивності. Огляд: глибока каріозна порожнина з великою кількістю розм'якшеного дентину, порожнина зуба не розкрита. Зондування хворобливо. При впливі температурного подразника виникає тривала ниючий біль, яка поступово затихає. З боку періодонта реакція не спостерігається, але на рентгенограмі можливі деструктивні зміни в кістковій тканині в області верхівки кореня. ЕОД від 50 мк. А. Диференціальна діагностика проводиться з карієсом і лицьовими болями.

Пульпіт хронічний гіпертрофічний (проліферативний пульпіт). Форма запалення пульпи з переважанням явищ проліферації. Скарги на сильні самовільні болі в минулому. Зараз виникають болю від потрапляння їжі, пацієнт не жує на боці хворого зуба. Огляд: каріозна порожнина заповнена розростаннями пульпи. Доторкається до розростань зондом викликає біль, кровоточивість. На рентгенограмі видно значні руйнування коронки зуба, можливі деструктивні зміни в кістковій тканині в області верхівки кореня. Патогенез: в пульпі спостерігається розростання волокнистих структур, гіаліноз колагенових волокон, сліди крововиливів, можливо проростання епітеліальних клітин з слизової оболонки ясен. Диференціальна діагностика: проводиться з розростаннями з біфуркації при перфорації дна порожнини зуба (у процесі коагуляції розростання), з розростаннями ясна при наявності каріозної порожнини II класу за Блеком.

Пульпіт хронічний виразковий (гангренозний). Форма запалення пульпи з переважанням явищ альтерації. Скарги на ниючі болі від подразників, мимовільні ниючі болі, у минулому - більш інтенсивні ниючі болі від всіх видів подразників. Огляд: глибока каріозна порожнина з великою кількістю розм'якшеного дентину, зондування хворобливо на різних рівнях каналу (залежить від тривалості перебігу процесу, характеру змін в пульпі). Можливі деструктивні зміни в периодонте. Патогенез: в пульпі виявляються вогнища розпаду тканин, відокремлені від підлягає запаленої пульпи демаркаційні валом з грануляційної тканини. Утворенню ділянок некрозу передує формування мікроабсцесів пульпи і зон лейкоцитарної інфільтрації в підметі шарі. Диференціальна діагностика: проводиться з некрозом пульпи (на підставі виявлення живої пульпи в каналі).

Лікування пульпіту n n Методи лікування пульпітів: - консервативний (біологічний): життєздатність пульпи зберігається; n -хірургічне (вітальна ампутація, екстерпація, девітальна ампутація, екстерпація. )

Періодонтит n це запалення періодонту, що характеризується порушенням цілісності зв'язок, що утримують зуб в альвеолі, кортикальної пластинки кістки, що оточує зуб та резорбції кісткової тканини від незначних розмірів до утворення кіст великих розмірів.

Етіологія n n n Інфекційний періодонтит переважно є ускладненням карієсу. За способом проникнення бактерій періодонтит ділять на інтрадентальний та екстрадентальний. До останнього можна віднести періодонтити, які розвиваються внаслідок переходу запального процесу з навколишніх тканин (остеомієліт, синусит). Травматичний періодонтит виникає в результаті як значного, одноразового впливу (удар при падінні або попаданні в обличчя твердих важких предметів), так і внаслідок незначною, але хронічної травми (завищена пломба, відкушування дроту або нитки при відсутності поруч стоячих зубів). При травмі процес звичайно протікає гостро. Медикаментозний періодонтит розвивається найчастіше при неправильному лікуванні пульпіту, коли сильнодіючі препарати потрапляють в періодонт (наприклад паста, що містить миш'як, формалін, фенол). Також до медикаментозних відносять періодонтити, що виникають внаслідок алергічних реакцій, що можуть викликати місцеву імунологічну реакцію.

Патогенез n Мікроорганізми проникають в періодонт найчастіше через кореневий канал при пульпіті. При проникненні інфекції виникає запалення. Періодонтальна щілина заповнена міжтканинною рідиною та разом зі зв'язковим апаратом зуба відіграє роль амортизатора при жувальних навантаженнях. Періодонт має багато рецепторів, що реагують на тиск, який збільшується при періодонтиті, тому запалення дає виражений больовий синдром. При запаленні відбувається ексудація. Набряк та ексудація відповідають за головну, але не єдину ознака захворювання - біль. При наявності відтоку цієї рідини через кореневий канал зуба біль менш виражений та створюються умови для розвитку хронічного періодонтиту. В іншому випадку розвивається гострий періодонтит - спочатку серозний, а потім і гнійний.

Класифікація періодонтиту n Гострий періодонтит (periodontitis acuta) : гострий серозний, n гострий гнійний. n n Хронічний періодонтит: фіброзний, n гранулюючий, n гранулематозний. n n Загострення хронічного періодонтиту.

Гострий періодонтит n n Для гострого періодонтиту характерна наявність різкого локалізованого болю постійного характеру. Спочатку при гострому перебігу періодонтиту відзначають нерізко виражений ниючий біль, який відповідає області ураженого зуба. Пізніше біль стає більш інтенсивним та пульсуючим, іноді іррадірує, що свідчить про перехід в гнійне запалення. Гострий процес триває від 2 -3 днів до 2 тижнів. Умовно вдається виявити 2 стадії або фази перебігу гострого запалення періодонта:

Перша стадія. Фаза інтоксикації періодонта виникає на самому початку запалення. Для неї характерне виникнення тривалих, безперервних болів ниючого характеру. Іноді до цього приєднується підвищена чутливість на хворого зуба. З боку тканин, що оточують зуб, видимих змін не визначається, при вертикальній перкусії відзначається підвищена чутливість періодонта. Друга стадія. Фаза вираженого ексудативного процесу характеризується безперервними больовими відчуттями. Викликає біль навіть легкий дотик язика до хворого зуба. Перкусія зуба різко болюча. Відзначають іррадіацію болю. Поява набухання та розплавлення колагенових волокон періодонта, що позначається на фіксації зуба, він стає рухомим. Поширення серозного та серозно-гнійного інфільтрату супроводжується появою набряку м'яких тканин та реакцією регіонарних лімфатичних вузлів.

Хронічний фіброзний періодонтит n n Діагностика цієї форми складна, оскільки хворі не пред'являють скарг а також тому, що подібну клінічну картину може давати, наприклад, гангренозний пульпіт. Об'єктивно, при хронічному фіброзному періодонтиті відзначають зміни кольору зуба, коронка зуба може бути інтактною, глибоку каріозну порожнину, зондування безболісне. Перкусія зуба частіше безболісна, реакції на холод та тепло відсутні. У порожнині зуба нерідко виявляють некротично-змінену пульпу з гангренозним запахом.

У клініці діагноз хронічного фіброзного періодонтиту ставиться на підставі рентгенівського знімка, на якому видима деформація періодонтальної щілини у вигляді розширення її у верхівці кореня, що зазвичай не супроводжується резорбцією кісткової стінки альвеоли. Фіброзний періодонтит може виникати як результат гострого запалення періодонту і як результат лікування інших форм хронічного періодонтиту, пульпіту або виникає в результаті перевантаження при втраті великої кількості зубів або травматичної артикуляції.

Хронічний гранулюючий періодонтит n n Нерідко виявляється у вигляді неприємних, іноді слабких больових відчуттів (відчуття розпирання, незручності). Ці відчуття виникають періодично та часто супроводжуються появою свища з гнійним виділенням та грануляційної тканини, який через деякий час зникає. Визначається гіперемія ясен біля хворого зуба; при натисканні на цю ділянку ясен тупим кінцем інструменту виникає заглиблення, яке після видалення інструменту зникає не одразу. При пальпації ясен хворий відчуває неприємні відчуття або біль. Перкусія нелікованого зуба викликає підвищену чутливість, а іноді й больову реакцію.

Рентгенологічно n виявляють вогнище розрідження кістки в ділянці верхівки кореня з нечіткими контурами або нерівною лінією.

Хронічний гранулематозний періодонтит n n Частіше протікає безсимптомно, рідше хворі скаржаться на неприємні відчуття та незначну болючість при накушуванні. Анамнестично є вказівки на перенесену в минулому травму періодонта або больові відчуття, пов'язані з розвитком пульпіту. При локалізації гранульоми в області щічних коренів верхніх молярів і премолярів хворі нерідко вказують на випинання кістки відповідно проекції верхівок коренів.

Об'єктивно: причинний зуб може не мати каріозної порожнини, коронка в кольорі змінена, відзначається наявність каріозної порожнини з розпадом пульпи в каналах, і нарешті, зуб може бути лікованим, але з неякісно запломбованими каналами. Перкусія зуба слабо болісна, при пальпації на яснах з вестибулярної поверхні може відзначатися набряк відповідно проекції гранульоми.

Рентгенологічно n n Виявляється картина чітко окресленого розрідження кісткової тканини округлої форми. При відсутності лікування або неповному пломбуванні кореневого каналу відбувається перетворення гранульоми в кістогранулем або кореневу кісту зуба.

Лікування n Лікування поетапне. Спочатку для усунення запалення необхідно надати відток(гнойному або серозному) ексудату. Призначаються теплі полоскання водою, сульфаніламідні препарати, антибіотики широкого спектру дії. При неефективності лікування, а також, якщо зуб не витримує герметичності, він підлягає видаленню.

Лікування хронічного періодонтиту включає три основних етапи: n n n механічну підготовку (розширення, очищення), антисептичну обробку (дезінфекцію), пломбування каналів.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ !!!!!!