Член-корреспондент РАМН д м н профессор заслуженный

Член-корреспондент РАМН, д. м. н. , профессор, заслуженный деятель науки РФ В. И. Мазуров Дифференциальная диагностика заболеваний суставов

Воспалительные заболевания суставов Ревматоидный артрит Реактивные артриты Псориатический артрит Спондилоартрит Подагрический артрит

Обменно-дистрофические заболевания суставов üОстеоартроз (остеоартрит) üПодагра (первичная и вторичная) üОстеопороз üХондропатии (хондрокальциноз, гидроксиапатитовая артропатия)

Дифференциально-диагностические признаки артритов Заболе вание Соотн Возраст ошени начала е болезни полов Первич Ж: М ный остеоар 6: 1 троз Типичная локализация Дистальные межфаланговые суставы кисти, реже проксимальные межфаланговые. Запястно. Старше 50 пястный сустав большого пальца. Плюснефаланговый лет сустав большого пальца. Шейный и поясничный отделы позвоночника. Тазобедренный и коленный суставы Сопутствующие симптомы Стартовая боль. Блокадная боль. Боль усиливается к вечеру, уменьшается в покое

Дифференциально-диагностические признаки артритов Соотно Заболева шение полов Ревмато идный артрит Ж: М 3: 1 Возраст начала болезни Типичная локализация Сопутствующие симптомы 30 -50 лет Артрит симметричный. Проксимальные межфаланговые суставы кисти. Пястно-фаланговые суставы. Лучезапястный сустав. Плюснефаланговые суставы Деструкция, краевая узурация, околосуставной остеопороз, анкилозирование Боль постоянного характера. Утренняя скованность. Поражение внутренних органов

Дифференциально-диагностические признаки артритов Заболев ание Соотно шение полов Системн ая Ж: М красная 9: 1 волчанк а Возраст начала болезни Типичная локализация Мигрирующие и рецидивирующие 15 -35 лет артриты (чаще периферических мелких суставов) Сопутствующие симптомы Лихорадка. . Центробежная эритема на лице (фотосенсибилизация). Полисерозит. Синдром Рейно. Люпус-нефрит и др. поражения внутренних органов.

Дифференциально-диагностические признаки артритов (М - мужчины, Ж - женщины. ) Заболева ние Соотношен ие полов Анкилози рующий М: Ж - 3: 1 спондили т Псориати ческий артрит Одинаково часто Возраст начала болезни Типичная локализация 18 -30 лет Позвоночник. сакроилеит. Грудино-реберные суставы. Тазобедренные, коленные и Энтесопатии. голеностопные суставы HLA-B 27 Превалирует анкилозирование межпозвоночных суставов Любой Крупные периферические суставы, крестцовоподвздошные сочленения, суставы кистей и стоп (не симметричные поражения) Сопутствующие симптомы Псориатические бляшки. Поражения внутренних органов.

Дифференциально-диагностические признаки артритов (М - мужчины, Ж - женщины. ) Заболевание Соотнош ение полов Реактивные артриты и синдром Рейтера Реактивн ые артриты: М: Ж 20: 1. Синдром 15 -30 лет Рейтера: мужчины и женщины болеют одинаково часто Возраст начала болезни Типичная локализация Сопутствующие симптомы Тазобедренные, коленные, голеностопные суставы. Крестцовоподвздошные суставы. Суставы стопы Деструкция при длительном течении Коньюктевит, уретрит, поражение различных органов. HLA-B 27, выявление антигенов микробной флоры

Дифференциально-диагностические признаки артритов Заболева ние Подагра Соотноше ние полов М: Ж - 20: 1 Возраст начала болезни Типичная локализация Сопутствующие симптомы М: 40 -50 лет. Ж: старше 60 лет Плюснефаланговый сустав большого пальца. Другие суставы нижних и верхних конечностей (деструкция эпифизов в виде пробойников). Кристаллы уратов в синовиальной жидкости. Гиперурикемия. Тофусы. Может наблюдаться приеме диуретиков, особенно у пожилых

Коксартроз

Heberden’s и Bouchard’s узелки

Радиографические признаки ОА

Субхондральные эрозии

Типичная varus деформация при ОА коленных суставов

Эрозивный ОА

Остеохондроз Спондилез Фотографии препаратов

Остеохондроз : грыжа диска, врожденный стеноз позвоночного канала (КТ) 10 мм Сагиттальный диаметр позвоночного канала - 10 мм (нижняя граница нормы – 17 мм)

Формирование центрального узла Шморля Компьютерная томограмма

Центральный узел Шморля Распил препарата МРТ

Спондилоартроз §Сужение суставных щелей §Субхондральный склероз §Кистовидная перестройка структуры суставных отростков Препарат КТ

Спондилоартрит (КТ) L 4 -5 L 3 -4 §расширение суставной щели §контактная деструкция §выпот в полости сустава

Сакроилеит (МРТ)

Патологический перелом на фоне остеопороза (МРТ) Пациент 72 лет

Патологический перелом тела L 2 МРТ Пациентка 33 лет: боли в спине появились после прыжков на батуте

Врожденная аномалия (КТ) Сколиоз, конкресценция L 1 -2, расщепление спинного мозга (диастематомиелия)

Лечение воспалительных заболеваний суставов НПВП Трамал (трамадол) Миорелаксанты (мидокалм, сирдалут) Базисные препараты Локальная терапия Иммунотропные препараты (иммуномодуляторы, антицитокиновые) Дополнительная терапия (экстракорпоральные методы лечения, физиотерапия)

Циклооксигеназа (ЦОГ) ЦОГ-1 Образование простагландинов с защитной функцией гастропротекция усиление перфузии почек регуляция образования тромбоцитов ЦОГ-2 Образование простагландинов в воспаленных тканях ¢ воспаление ¢ боль Присутствует в норме Образуется в случае повреждения

Категории ингибиторов ЦОГ 1. ЦОГ-1 -специфичные Аспирин в низкой дозе 2. ЦОГ-неспецифичные Все современные НПВП 3. ЦОГ-2 -преимущественные *Препараты, обладающие определенным противовоспалительным или обезболивающим действием у животных и людей в дозах, ингибирующих ЦОГ-2, но не вызывающих существенного ингибирования ЦОГ-1. 4. ЦОГ-2 -специфичные Препараты, которые в максимальной терапевтической дозе не вызывают клинически значимого ингибирования ЦОГ-1.

Оптимальные дозы базисных препаратов Метотрексат 1 -я неделя – 5 мг, далее 7, 5 -10 -15 -20 мг/нед. Азатиоприн 1 -5 мг/кг/сут. Лефлунамид 100 мг/сут. в первые 3 -е суток затем 20 мг/сут. Тауредон – 10 мг, 2 -я – 20 мг, далее 50 мг/нед. ( 25 мг Au) Купренил Циклосприн А Циклофосфан – 200 мг/нед. Сульфасалазин – с 0, 5 г до 2 -3 г/с Делагил или плаквенил 2 таб. на ночь Вобензим, флогензим

Программы интенсификации лечения РА: ü Пульс-терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон 1 г в/в капельно № 3 и циклофосфан 1 г в/в капельно однократно ü Сочетанная химиотерапия (циклофосфан 400 мг/м 2 в/в капельно № 5, винкристин 1 мг/м 2 в/в капельно однократно, преднизолон 60 мг per os 5 дней с последующим снижением дозы

Ритуксимаб (Мабтера) Инфликсимаб (Ремикейд)

Лечение обменно-дистрофических заболеваний суставов НПВП Трамал (Трамадол) Хондропротекторы (артра, структум, хондра, дона, террафлекс, алфлутоп) Мидокалм Локальная терапия (внутрисуставное – остенил; и периартикулярное введение препаратов дипроспан) Механотерапия Физиотерапия

Структум Капсулы - 1 капс. хондроитина натрия сульфат - 500 мг вспомогательные вещества: тальк; желатин; титана диоксид; индиготин в блистере 12 шт. ; в коробке 5 блистеров.

Артра Действующее вещество. Хондроитин сульфат+Глюкозамин Краткие показанияулучшает функциональное состояние опорнодвигательного аппарата. Производитель. Юнифар м Страна. США

ТЕРАФЛЕКС выпускается в капсулах № 60 и № 30, каждая из которых содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг натрия хондроитина сульфата.

Флексалис Действующее вещество. Хондроитин сульфат+Глюкозамин Производитель. Леб Интернейшнл Страна. США Производитель. Леб Страна. США Внутрь. Взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется принимать: как профилактическое средство по 1 капсуле 2 раза в день во время еды с пищей, запивая 1 стаканом воды. для достижения выраженного эффекта по 2 капсулы 2 раза в день во время еды с пищей, запивая 1 стаканом воды в течении первых 4 -х недель; по 2 капсулы 1 раз в день в течении последующих недель и месяцев. Устойчивый эффект достигается приеме препарата не менее 3 месяцев. Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату, фенилкетонурия, выраженное нарушение функции почек. Побочные действия. Глюкозамин: возможны легкие нарушения функции ЖКТ (боли в эпигастрии, метиоризм, диарея, запор), головокружение, кожные аллергические реакции. Хондроитин: аллергические реакции. Указания для детей и беременных. Противопоказан при беременности и кормлении грудью, детям младше 12 лет

ХОНДРО (KONDRO) Chondroitine sulfate + Glucosamine Капсулы: 1 капс. хондроитин сульфат200 мгглюкозамина сульфат250 мг PANACEA BIOTEC Ltd.

ХОНДРОКСИД® (CHONDROXIDE) CHONDROITINE SULFATE, DIMETHYL SULFOXIDE Мазь для наружного применения 1 г хондроитин сульфат50 мгдиметил сульфоксид 100 мг Производитель: НИЖФАРМ ОАО

Способ применения Алфлутопа: в случае остеоартроза с вовлечением множества суставов рекомендуется в/м введение: одна ампула (1, 0 мл) ежедневно на протяжении 20 дней. Курс повторяют через 3 месяца или по назначению врача; в случае вовлечения в процесс крупных суставов рекомендуется в/с введение, продолженное в/м, по следующей схеме: 2 ампулы (2, 0 мл) в/с в каждый пораженный сустав - раз в 3 дня, в течении 18 дней (6 введений), с последующим в/м введением по 1 ампуле (1, 0 мл) в день на протяжении 20 дней.

Остенил - изотонический раствор гиалуроната натрия (гиалуронана) - показан при болях и ограниченной подвижности, вызванных дегенеративнодистрофическими и травматическими изменениями коленного, тазобедренного и других синовиальных суставов. Гиалуронан, содержащийся в Остениле, химически не модифицирован и представляет собой высокочищенную фракцию с узким, тщательно подобранным диапазоном молекулярного веса. Гиалуронан получен методом бактериальной ферментации и не содержит животных белков. Назначается в виде курса из 3 -5 внутрисуставных инъекций (процедура раз в неделю). Допускается к применению для всех суставов в качестве сертифицированного средства медицинского назначения. Отличается превосходной переносимостью. Аллергический потенциал препарата пренебрежимо мал. Поставляется в виде готовых к употреблению наполненных шприцах, стерилизованных автоклавированием. Производится с 1997 года швейцарской компанией