Черепно-мозговая травма Определение ЧМТ Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма

Определение ЧМТ • Черепно-мозговая травма – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, оболочек, черепно-мозговых нервов, сосудов).

• ЧМТ являются наиболее частыми среди всех видов травм (45%). • Основные причины ЧМТ – бытовой и дорожнотранспортный травматизм • ЧМТ стоит на первом месте среди причин смерти людей молодого возраста (20 -40 лет).

Классификация ЧМТ (А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, 1992) ЧМТ Характер ЧМТ Вид повреждения • Очаговое • Диффузное • Сочетанное Тип ЧМТ • Изолированная • Сочетанная • Комбинированная • Закрытая • Открытая непроникающая • Открытая проникающая

Закрытая ЧМТ • Закрытая ЧМТ – травма при которой отсутствует нарушение целостности кожных покровов и апоневроза свода черепа

Открытая ЧМТ • Открытая ЧМТ - повреждения, при которых имеются раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза, либо перелом костей свода с повреждением прилежащих мягких тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся ликвореей из носа или уха (Коновалов А. Н. , 2005).

Непроникающие – повреждения мягких тканей покровов черепа, переломы костей свода и основания черепа без нарушения целостности ТМО Проникающие – повреждения мягких тканей и костей черепа с нарушением целостности ТМО и воздухоносных полостей.

Диагностика ЧМТ 1. 2. 3. Объективный осмотр (сбор жалоб, анамнестических данных, оценка соматического и неврологического статуса) МСКТ черепа и головного мозга При необходимости – люмбальная пункция, рентгенологическое исследование и оценка глазного дна

• Если при первичном КТ исследовании нет данных за хирургический субстрат, а состояние больного остается тяжелым или отмечено его ухудшение - необходимо повторное КТ исследование, которое проводится в течение последующих 12 часов.

Синдромы ЧМТ • Общемозговой синдром (нарушения сознания, симптомы внутричерепной гипотензии или гипертензии) • Менингеальный синдром • Очаговые синдромы • Синдром вегетативной дисфункции • Эписиндром

Признаки ЧМТ при общем осмотре Осмотр головы • Точки приложения травмы на голове (кровоподтеки, ссадины) • Симптом «очков» • Симптом Баттля • Назо- или отогемоликворрея Пальпация головы (выявление отечности мягких тканей, деформации костей черепа)

Создание "Glasgow Coma Scale"

Соотношение ШКГ и отечественной шкалы нарушений сознания (Царенко С. В. , 2005) 15 баллов – ясное сознание 14 баллов – легкое оглушение 12 -13 баллов – глубокое оглушение 9 -11 баллов – сопор 6 -8 баллов – кома I 4 -5 баллов – кома II 3 балла – кома III

Ясное сознание • Ориентация в себе, личной и окружающей ситуации • Ориентация в месте • Ориентация во времени

Оглушение • Умеренное – замедленность в движениях и речи, удлинение пауз между вопросами врача и ответами пациента. Возможны ошибки в ориентации во времени и месте • Глубокое – сонливость, вялость, односложные ответы ( «да» , «нет» ). Получение ответов после повторных вопросов или прикосновений. Дезориентация в месте и времени.

Сопор • Отсутствие речевого контакта с больным • Открывание глаз на звук и боль • Четкие координированные двигательные реакции на боль

Кома • Кома I – не открывание глаз на звук и боль. Двигательная реакция на боль четкая, но не дифференцированная, могут быть позно-тонические реакции. Фотореакции, корнеальные и кашлевые рефлексы сохранены • Кома II – позно-тонические реакции на боль, фотореакции угнетены. Сохранены корнеальные и кашлевые рефлексы. • Кома III – атония, арефлексия, нарушения витальных функций

Неврологический осмотр пациента в коме (Greenberg D. A. , 2004) • • • Зрачки Положение и движения глазных яблок Корнеальные рефлексы Кашлевой рефлекс Двигательная реакция на боль Менингеальные знаки

Величина зрачков и фотореакции • Зрачки среднего диаметра, реагирующие на свет – диэнцефальная фаза, средний мозг, мост и продолговатый мозг интактны • Широкие зрачки, не реагирующие на свет – поражение среднего мозга и моста

Величина зрачков и фотореакции • Анизокория свидетельствует о височно-тенториальном вклинении (супратенториальный объемный процесс)

Положение глазных яблок • «смотрит на пораженные конечности» субтенториальное поражение или супратенториальное поражение в 1 -е сутки • «отворачивается от пораженных конечностей» супратенториальное поражение на 2 -е сутки и далее

Положение глазных яблок • Парез взора вверх – поражение среднего мозга • Симптом Гертвига. Мажанди – поражение верхних отделов моста

Окулоцефалический рефлекс Положительный окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы свидетельствуют об интактности среднего мозга и моста

Окуловестибулярный рефлекс • Поражение среднего мозга • Поражение моста

Корнеальные рефлексы • Выпадение корнеальных рефлексов свидетельствует о поражении верхних и средних отделов моста • При тяжелой ЧМТ корнеальные рефлексы выпадают одними из последних

Кашлевой рефлекс • Угнетение кашлевых реакций на раздражение трахеи интубационной трубкой или санационным катетером свидетельствует о поражении продолговатого мозга и является неблагоприятным прогностическим фактором. • Кашлевой рефлекс угнетается последним из всех рефлексов.

Диэнцефальная стадия • Зрачки средние или узкие, фотореакции сохранены • Сохранены рефлекторные движения глаз • Двигательные реакции на боль не дифференцированные или познотонические сгибательные, часто асимметричные • Тахипноэ, Тахикардия, Повышение АД, Гипертермия, Гипергидроз

Мезенцефальная стадия • Боковой тип: анизокория, расходящееся косоглазие, контралатеральный гемипарез • Центральный тип: Зрачки средние, фотореакции угнетены • Парез взора вверх, Рефлекторные движения глаз нарушены • Сохранены корнеальные и кашлевые рефлексы • Двигательные реакции на боль познотонические разгибательные

Понтинная стадия • Зрачки средние, фотореакции угнетены • Вначале может быть симптом Гертвига. Мажанди, потом взор фиксируется прямо • Рефлекторные движения глаз отсутствуют • Выпадение роговичных рефлексов • Сохранен кашлевой рефлекс • Двигательные реакции на боль отсутствуют или небольшое сгибание ног

Бульбарная • • • стадия Зрачки широкие, фотореакции угнетены Рефлекторные движения глаз отсутствуют Роговичные рефлексы угнетены Кашлевой рефлекс угнетен Двигательные реакции на боль отсутствуют , диффузное снижение мышечного тонуса • Брадипноэ, Брадикардия, артериальная гипотония

Клинические формы ЗЧМТ Закрытая ЧМТ Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга без сдавления §Легкой степени §Средней степени §Тяжелой степени Ушиб головного мозга со сдавлением Диффузное аксональное повреждение

Jean-Louis Petit (1674 – 1750)

Сотрясение головного мозга • Сотрясение головного мозга – самый частый и самый легкий вид ЧМТ • Сотрясение мозга не делится на степени и является функционально обратимым повреждением головного мозга

Сотрясение головного мозга (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000) • Потеря сознания в результате травмы не более 15 минут • Короткая амнезия • Головная боль, тошнота, однократная рвота, астенизация • Рассеянные очаговые симптомы проходящие в течении 1 -2 х суток • Отсутствуют травматические изменения на рентгенограммах черепа • Отсутствует кровь в ликворе • Отсутствуют макроструктурные изменения по данным КТ • Все симптомы проходят в течении 7 -14 дней

Виды посттравматической амнезии • Конградная • Ретроградная • Антероградная

Ушиб головного мозга легкой степени (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000) • • Потеря сознания в результате травмы на 10 -40 минут Амнезия на время до 30 минут до травмы Более выраженная общемозговая симптоматика, повторная рвота Негрубые очаговые симптомы В ликворе может быть примесь крови (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл) Возможны переломы свода черепа По данным КТ – очаги ушиба I типа в 50% случаев Все симптомы регрессируют в течении 2 -3 х недель

Ушиб головного мозга средней тяжести (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000) • • • Потеря сознания в результате травмы от 10 -20 минут до 2 -4 х часов Умеренное или глубокое оглушение может сохраняться до 2 х суток Выраженная общемозговая симптоматика, многократная рвота Не грубая тахи- или брадикардия, тахипноэ без нарушения ритма Выраженные очаговые симптомы Легкая стволовая симптоматика (горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции, вялость фотореакций) , исчезающая по мере восстановления сознания На глазном дне может наблюдаться расширение и извитость вен, стушеванность границ дисков зрительных нервов В ликворе может быть примесь крови (от 10 000 до 100 000 эритроцитов в 1 мкл) На рентгенограммах – в 60% случаев выявляются переломы По данным КТ – очаги ушиба II, реже I типа

Ушиб головного мозга тяжелой степени • • • Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель, иногда с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм Тяжелое сопорозное или коматозное состояние, вплоть до запредельной комы Выраженная общемозговая симптоматика Нарушения функции жизненно важных органов от умеренной до высокой степени выраженности Стволовые симптомы (нистагм, симптом Гертвига-Мажанди, мидриаз или миоз, нарушения фотореакций и корнеальных рефлексов) от умеренной до высокой степени выраженности Могут быть судорожные приступы, децеребрационная ригидность, горметония Массивное САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл) На рентгенограммах – переломы свода и (или) основания черепа По данным КТ – очаги ушиба II-III типа (единичные или множественные) , перифокальный или распространенный отек мозга

Диффузное аксональное повреждение (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000) • Очень тяжелая клиническая картина. Глубокая кома, выраженные нарушения витальных функций • Высокая летальность – до 90% • По данным КТ – или без видимых патологических изменений, или отек мозга различной степени выраженности • Паталогоанатомическая основа – натяжение и разрыв аксонов белого вещества и ствола

• Типичным морфологическим субстратом ушиба головного мозга является контузионный очаг

КТ классификация контузионных очагов (В. Н. Корниенко и др. , 1987) 1. Зона пониженной плотности 2. Зона пониженной плотности с высокоплотными включениями 3. Зона повышенной плотности с низкоплотными включениями 4. Зона высокой плотности (почти внутримозговая гематома)

Контузионный очаг I типа (В. Н. Корниенко и др. , 1987)

Контузионный очаг II типа (В. Н. Корниенко и др. , 1987)

Контузионный очаг III типа (В. Н. Корниенко и др. , 1987)

Контузионный очаг IV типа (В. Н. Корниенко и др. , 1987)

Зоны контузионного очага 1. Зона некроза 2. Зона редуцированного кровотока 3. Зона молекулярного сотрясения

Виды динамики контузионного очага 1. Стабильное течение 2. Регрессивное течение 3. Прогрессивное течение Распад зоны редуцированного кровотока происходит на 3 -4 сутки Распад зоны молекулярного сотрясения происходит на 7 -10 сутки

• Ушибы мозга в 25 -30% случаев сопровождаются переломами костей свода и основания черепа

Виды переломов костей черепа (по Н. С. Косинской) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Неполный Линейный Вдавленный Дырчатый Раздробленный Оскольчатый

Диагностика переломов черепа • Обзорная рентгенография черепа, при необходимости контактные и касательные снимки • КТ в костном режиме, в идеале – спиральная КТ

Неполный перелом костей черепа

Линейный перелом костей черепа

Признаки линейного перелома черепа на обзорных рентгенограммах • • • Прямолинейность Прозрачность Зигзагообразность Раздвоение Идет вне сосудистого рисунка

Вдавленный перелом костей черепа

Раздробленный перелом костей черепа

Дырчатый перелом костей черепа

Оскольчатый перелом костей черепа

Переломы основания черепа (Гайдар Б. В. , 2002) 1. Переломы передней черепной ямки – до 31% 2. Переломы средней черепной ямки – до 47% 3. Переломы задней черепной ямки – до 22%

Клиника перелома основания передней черепной ямки • Назальная ликворея (симптомы двойного пятна, мягкого носового платка) • Зрительные нарушения (почти всегда односторонние) вплоть до амавроза • Симптом «очков» появляющийся на 2 -3 сутки после травмы

Клиника перелома основания средней черепной ямки • Отогемоликворея • Гипо- или анакузия • Паралич мимической мускулатуры лица по периферическому типу

Клиника перелома основания задней черепной ямки • Симптом Баттля

Сдавление головного мозга • Внутричерепная гематома • Субдуральная гидрома • Вдавленный перелом • Пневмоцефалия • Отек головного мозга

Виды травм, предшествующих образованию гематомы (Лихтерман Л. Б. , Хитрин Л. Х. , 1975) • • Автодорожная – 31, 9% Уличная – 23, 3% Криминальная – 17, 6% Падение с высоты – 13, 1% Производственная – 6, 2% Спортивная – 1, 7% Причина неизвестна – 6, 2%

Клиника внутричерепной гематомы • Выраженная головная боль – 92, 8% • Светлый промежуток – 68, 3% случаев • Контралатеральный гемипарез – 50, 7% • Анизокория – 50, 2% • Глубокое угнетение сознания – 49, 1% • Брадикардия до 40 -60/мин – 35, 5% • Эпиприступы – 12, 1%

Виды дислокаций головного мозга 1. Подфальксное вклинение 2. Височнотенториальное вклинение 3. Мозжечковотенториальное вклинение 4. Вклинение миндаликов мозжечка в БЗО

Подфальксное вклинение • Лобная психика • Психо-моторное возбуждение • Галлюцинации • Гемипарез • Рефлексы орального автоматизма • Судорожный синдром

Височно-тенториальное вклинение • Брадикардия • Повышение АД • Тахипноэ затем • Нарушение сознания • Расширение зрачка • Расходящееся косоглазие • Вертикальный нистагм

Мозжечково-тенториальное вклинение • Анизокория • Симптом Гертвига. Мажанди • Спонтанный нистагм • Снижение слуха • Расстройства чувствительности на лице • Горметония • Тахипноэ

Вклинение миндаликов мозжечка в шейно-затылочную дуральную воронку • Боли в области затылка • Ригидность мышц затылка • Гипертензионногидроцефальные кризы • Нистагм • Бульбарные нарушения затем • Нарушение сознания • Грубые бульбарные нарушения • Нарушения дыхания

Локализация гематом 1. Эпидуральная 2. Субдуральная 3. Внутримозговая 4. Внутрижелудочковая 1 -4. Множественные

Схема образования оболочечных гематом

Эпидуральная гематома

Эпидуральные гематомы (Дралюк М. Г. , Дралюк Н. С. , 2002) • Чаще возникают при прямом ударе и на стороне травмы • Сопровождаются переломами свода черепа почти в 100% случаев • Реже, чем при субдуральных гематомах наблюдается светлый промежуток • Почти в 100% случаев – острые • В 75% случаев – височная локализация

Субдуральная гематома

Субдуральные гематомы (Дралюк М. Г. , Дралюк Н. С. , 2002) • Чаще возникают по типу «противоудара» • По механизму возникновения – чаще травма ускорения • В 100% случаев располагаются над двумя и даже тремя областями • Чаще отмечается светлый промежуток • Чаще выявляются «классические» симптомы гематомы

Внутримозговая гематома

Внутримозговые гематомы (Дралюк М. Г. , Дралюк Н. С. , 2002) • Как правило являются «сателлитными» (сопровождают контузионные очаги) • Самостоятельные внутримозговые гематомы часто бывают у лиц с АВМ • Небольшие по объему (20 -30 мл) • Чаще протекают без светлого промежутка

Фазность течения синдрома сдавления (А. П. Фраерман и соавт. , 1994, В. В. Лебедев и соавт. , 2000) 1. Симптомы травмы 2. Светлый промежуток 3. Симптомы дислокации

Варианты клинического течения сдавления головного мозга (А. П. Фраерман с соавт. , 1994) 1. Классический 2. Вариант без первичной утраты сознания 3. Вариант со стертым светлым промежутком 4. Вариант без светлого промежутка

Пневмоцефалия

Показания к операции при тяжелой ЧМТ 1. Наличие гематомы 2. Наличие напряженной пневмоцефалии 3. Наличие окклюзионной гидроцефалии 4. Наличие вдавленного перелома 5. Наличие проникающего черепно-мозгового ранения

Летальность при внутричерепных гематомах (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000) • Общая послеоперационная летальность – 43 -48, 8% • При операции в состоянии оглушения-сопора – 22, 9% • При операции в состоянии комы – 70, 3% Правило 4 х часов (Seeling JM, 1981) • Операция в пределах 4 часов после травмы – 30% смертность • Операция позднее 4 х часов – смертность более 90%

Принципы формирования диагноза ЧМТ 1. Тяжесть ЧМТ (легкая, средне-тяжелая, тяжелая) 2. Закрытая или открытая (проникающая или непроникающая) 3. Клиническая форма ЧМТ (сотрясение головного мозга и др) 4. Анатомические характеристики ЧМТ (контузионный очаг, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей свода и основания черепа, рана волосистой части головы)

Лечение Сотрясения головного мозга • При 15 баллах по ШКГ и нормальной МСКТ необходимости в стационарном лечении нет • Покой • По показаниям – анальгетики, седативные, снотворные препараты • Временная нетрудоспособность до 14 дней • Срочная госпитализация при ухудшении состояния

Лечение Ушиба головного мозга легкой степени • Осмотр нейрохирурга и госпитализация • Постельный режим • По показаниям – анальгетики, седативные, снотворные препараты • При необходимости – гемостатики, антигипоксанты, НПВП. • Временная нетрудоспособность до 3 -4 х недель

Лечение Ушиба головного мозга тяжелой степени • При нарушении сознания менее 9 баллов по ШКГ (кома) – госпитализация в реанимацию, интубация трахеи для проведения вспомогательной или контролируемой ИВЛ • Коррекция артериальной гипотензии (инфузия коллоидов и кристаллоидов, при необходимости – назначение симпатомиметиков) • Мониторинг ВЧД (вентрикулярный датчик) • Коррекция внутричерепной гипертензии (операция, контролируемый сброс ликвора при установленном вентрикулярном катетере, гиперосмолярные растворы – Маннитол или Гипер. ХАЕС, медикаментозная седация – Тиопентал, искусственная гипотермия)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!