Черепно-мозговая травма Эпидемиология Частота 40 всех

Черепно-мозговая травма

Эпидемиология ► Частота: 40% всех травм ► Возраст: 20 -50 лет ► Летальность: 5 -10%, среди тяжелой чмт – 30 -70% ► Последствия: 60% ► САК: 16 -42% ► ВЧГ: 1, 5 -4, 4%

Механизмы ЧМТ ► Импульсный тип воздействия обусловливает либо движение (ускорение) головы, либо остановку (замедление) движущейся головы. В этих случаях может не быть непосредственного контакта головы с травмирующим агентом. При импульсном воздействии чаще наблюдаются диффузные повреждения мозга – сотрясения или диффузные аксональные повреждения, реже - очаговые ушибы головного мозга и субдуральные гематомы. ► Ударный тип воздействия чаще всего обусловлен контактом травмирующего агента с головой. Повреждающими моментами при этом типе воздействия являются как ускорение головы, так и контакт с травмирующим агентом.

Классификация ► По степени тяжести: § Легкая (сотрясение, ушиб легкой тяжести) § Средней тяжести (ушиб средней тяжести) § Тяжелая (ушиб тяжелой степени, ДАП, сдавление мозга) ► По характеру (возможности инфицирования): § Закрытая § Открытая ► Проникающая ► Непроникающая ► По типу: § Изолированная § Сочетанная § Комбинированная

Классификация ► Клинические формы: § Сотрясение головного мозга § Ушиб головного мозга ► Легкой степени ► Средней степени ► Тяжелой степени § Сдавление головного мозга ► На фоне ушиба ► Без ушиба § § Внутричерепные гематомы и гидромы Костные отломки Отек-набухание Пневмоцефалия § Диффузное аксональное повреждение § Сдавление головы

Классификация ► Состояния подоболочечных пространств: § Субарахноидальное кровоизлияние § Менингоэнцефалит ► Состояния костей черепа: § Без повреждения § Переломы костей свода и основания черепа (вид и локализация) ► Состояние кожных покровов ► Интоксикация (алкогольная, наркотическая и др. и их степень)

Периоды ЧМТ ► Острый: 2 -10 недель (взаимодействие травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты) ► Промежуточный: 2 -6 месяцев (рассасывание и организация участков повреждения и мобилизация компенсаторноприспособительных механизмов ► Отдаленный: до 2 -х лет (завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов)

Синдромология ЧМТ ► Расстройства сознания ► Общемозговая симптоматика ► Вегетативная симптоматика ► Менингиальная симптоматика ► Очаговая симптоматика ► Переломы костей черепа ► Общесоматическая симптоматика

Оценка расстройств сознания ► ► По отраслевой программе ЧМТ: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ясное Оглушение умеренное Оглушение глубокое Сопор Кома умеренная Кома глубокая Кома запредельная Аппалический синдром Акинетический мутизм По шкале комы Глазго (по открыванию глаз, двигательным реакциям, и словесному контакту) От 3 до 15 баллов (возможность прогнозирования, и мониторинга

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО ► Открывание глаз. § § ► Двигательные реакции. § § § ► Нет никаких двигательных реакций (ни спонтанных, ни в ответ на болевое раздражение) Патологические разгибательные движения Патологические сгибательные движения Нормальные сгибательные движения Целенаправленные движения конечностями, с локализацией боли Произвольные движения, выполняемые по команде Словесные реакции или речевая активность. § § § ► Пострадавший не открывает глаза ни на какие раздражения Открывает глаза на болевые раздражения Открывает глаза на звук и на болевые раздражения Спонтанное открывание глаз Никаких речевых звуков ни на какие раздражения В ответ на раздражение или спонтанно непонятные, нечленораздельные звуки Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно Речевая спутанность Речевой контакт полный (пострадавший ориентирован в месте, времени, собственной личности) При сумме баллов 8 и меньше ЧМТ относится к тяжелой, при сумме баллов 9 -12 - к среднетяжелой, при сумме баллов 13 -15 - ЧМТ считается легкой. 1 балл. 2 балла. 3 балла. 4 балла. 5 баллов. 6 баллов. 1 балл. 2 балла. 3 балла. 4 балла. 5 баллов. во

Дифференциальная диагностика нарушений сознания ► Колапс ► Нарушения сознания при травматическом, геморрагическом шоке ► Мозговая кома ► Почечная кома ► Печеночная кома ► Интоксикационная кома

Сотрясение головного мозга ► Сознание: до 15 мин. , 13 -15 б. ШКГ ► Общемозговая симптоматика (всегда) ► Вегетативная симптоматика (всегда) ► Менингиальная симптоматика (редко) ► Очаговая симптоматика (преходящая) ► Переломы костей черепа (нет) ► Общесоматическая симптоматика (обострение)

Ушиб головного мозга легкой степени ► Сознание: до 1 час. , 10 -15 б. ШКГ ► Общемозговая симптоматика (всегда) ► Вегетативная симптоматика (всегда) ► Менингиальная симптоматика (всегда) ► Очаговая симптоматика (преходящая) ► Переломы костей черепа (только свод) ► Общесоматическая симптоматика (обострение)

Ушиб головного мозга средней степени ► Сознание: длительно, 7 -15 б. ШКГ ► Общемозговая симптоматика (всегда) ► Вегетативная симптоматика (всегда) ► Менингиальная симптоматика (выраженна) ► Очаговая симптоматика (выраженна) ► Переломы костей черепа (свод и основание) ► Общесоматическая симптоматика (обострение)

Ушиб головного мозга тяжелой степени ► Сознание: длительно, < 7 б. ШКГ ► Общемозговая симптоматика (всегда) ► Вегетативная симптоматика (всегда) ► Менингиальная симптоматика (выраженна) ► Очаговая симптоматика (поражение ствола) ► Переломы костей черепа (свод и основание) ► Общесоматическая симптоматика (нарушение витальных функций)

Диффузное аксональное повреждение Сознание: кома очень длительно, 7 и < б. ШКГ с последующим переходом в аппалический синдром ► Общемозговая симптоматика (всегда) ► Вегетативная симптоматика (всегда) ► Менингиальная симптоматика (не всегда выраженна) ► Очаговая симптоматика (поражение ствола до горметании, с признаками декортикации и децеребрации) ► Переломы костей черепа (необязательно) ► Общесоматическая симптоматика (нарушение витальных функций) ►

Сдавление головного мозга ► ► ► ► ► Клиника сдавления + клиника ушиба средней или тяжелой степени Сознание: 3 -15 б. ШКГ, светлый промежуток Общемозговая симптоматика (всегда) Вегетативная симптоматика (всегда) Менингиальная симптоматика (выраженна) Очаговая симптоматика (выраженная ассиметрия) Переломы костей черепа (свод и основание) Общесоматическая симптоматика (нарушение витальных функций) Динамика симптомов: раздражение → угнетение Компрессионно – дислокационный синдром

Виды дислокаций мозга 1 2 3 1. вклинение под фалькс 2. височно-тенториальное вклинение 3. вклинение в затылочношейную дуральную воронку

Диагностика ► Люмбальная или цистернальная пункция (показания и противопоказания) ► Эхоэнцефалография

Диагностика ► Краниография (стандартные и специальные укладки)

Диагностика ► Ангиография ► Компьютерная томография ► Магнитно - резонансная томография

Оценка тяжести состояния больного с ЧМТ Критерии оценки: ► Состояние сознания ► Состояние витальных функций ► Состояние очаговых неврологическких симптомов

Догоспитальный этап помощи ► ► ► Остановка наружного кровотечения Стабилизация гемодинамических параметров пациента : переливают растворы коллоидов и кристаллоидов и, по показаниям, вводят инотропные и вазоактивные средства. Обеспечение проходимости дыхательных путей: § При отсутствии спонтанного дыхания или нарушениях сознания (8 и менее баллов по ШКГ) больной должен быть интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). § Возможными причинами неадекватной вентиляции при переводе больного на ИВЛ могут быть: ► обструкция верхних дыхательных путей ► пневмоторакс, гемоторакс ► флотирующий сегмент грудной клетки при множественных переломах ребер ► значительная контузия легкого ► однолегочная интубация при смещении трубки в один из главных бронхов Шейный воротник (головодержатель). Особое внимание уделяется иммобилизации переломов крупных трубчатых костей в связи с опасностью развития синдрома жировой эмболии при транспортировке пострадавшего. Основными причинами, затрудняющими транспортировку больного, являются § развитие психомоторного возбуждения § и (или) судорожного приступа.

Медицинская сортировка ► Более 9 баллов по ШКГ пациенты госпитализируются в приемное отделение специализированного стационара ► Менее 9 баллов по ШКГ – в ОРИТ, минуя приемное отделение.

Лечение легкой ЧМТ ► Режим § Постельный или полупостельный § Диета: ►Безсолевая ►С большим количеством жидкости (особенно на фоне дегидратации)

Медикаментозная терапия легкой ЧМТ ► Спазмолитики (никотин- содержащие, кавинтон, актовегин) ► Улучшение реологии (трентал, пентоксифиллин) ► @ адреноблокаторы (сермион) ► Витамины (глютаминовая кислота) ► Ноотропы (ноотропил, пикамелон, семакс) с 3 -4 дня

Противосудорожная терапия ЧМТ ► Барбитураты ► Нейролептики ► Нейролептические смеси ► Миорелаксанты с переводом больного на ИВЛ

Рекомендации и стандарты по ЧМТ (Европейская федерация нейрохирургов) Рекомендации по лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы (2000 г. ) 2. Рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу проникающей ЧМТ (2001 г. ) 3. Рекомендации по легкой ЧМТ 1.

Рекомендации и стандарты по лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы (2000 г. ) Ведение больных с тяжелой черепномозговой травмой 2. Прогноз при ЧМТ 1.

Организация нейротравматологической помощи ТЧМТ Основной уровень ► Нейрохирургическое отделение (койки) ► Дежурный хирург-травматолог ► Дежурный нейрохирург ► Неотложная оборудованная и укомплектованная персоналом операционная ► Отделение реанимации ► Лабораторная служба ► Возможность КТ или МРТ в любой момент!

В труднодоступных районах ТЧМТ Минимальный уровень ► Хирург § Навыки неврологического обследования § Первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи § Умение выполнить жизнеспасающую операцию у пациентов с клиникой вклинения ствола мозга

Первичная помощь при ТЧМТ 1. 2. 3. ► ► Восстановление проходимости дыхательных путей (интубация, санация ТБД) Устранение гиповентиляции (ИВЛ) Нормализация кровообращения (инфузия коллоидов и кристалоидов: гипертонический раствор, декстраны) При нарастании ВЧД (клиники) – ИВЛ с гипервентиляцией, маннитол с восполнением ОЦК) Транспортная иммобилизация положением с применением седативных препаратов или миорелаксантов

Нормализация показателей АД и оксигенации при ТЧМТ ► На всех этапах оказания помощи – устранение артериальной гипотензии (< 90) ► Интубация и ИВЛ

Показания к мониторингу внутричерепного давления при ТЧМТ ► Тяжелая ЧМТ (3 -8 б. ШКГ + патология на КТ: гематома, ушиб, компрессия базальных цистерн) ► Тяжелая ЧМТ (КТ – норма) при наличии двух из признаков: § Старше 40 лет § Наличие одно- или двухсторонней децеребрации § Систолическое АД < 90 мм рт. ст.

Показания к коррекции внутричерепного давления при ТЧМТ ► Превышение порога 20 -25 мм рт. ст. (Норма 7, 515 мм рт. ст. или 120 -180 мм водн. ст. )

Коррекция церебрального перфузионного давления при ТЧМТ ► Разница между средним АД и средним ВЧД должна быть не ниже 70 мм рт. ст.

Рекомендации по технологии измерения внутричерепного давления при ТЧМТ Измерение вентрикулярного давления, наиболее дешевая, точная и надежная методика, имеющая лечебный момент Балонная система (инвазивная) Тензометрическая система (инвазивная) Доплеровская система (неинвазивная)

Методы установки датчиков

Гипервентиляция при ТЧМТ ► Гипервентиляция при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии не показана ► Профилактическая гипервентиляция не показана ► Кратковременная гипервентиляция показана при резком ухудшении неврологического статуса ► Длительное время при стойкой ВЧ гипертензии (не купирующейся седативными, релаксацией, вентрикулостмией, осмотическими диуретиками)

Маннитол при ТЧМТ ► Используют до начала мониторинга ВЧД ► Катетеризация мочевого пузыря ► Поддержание нормоволемии инфузией ► Периодическое болюсное введение маннитола более эффективно, чем постоянная инфузия

Барбитураты при ТЧМТ ► Наркоз высокими дозами при стабильной гемодинамике и высокоустойчивой гипертензии может быть использован Глюкокортикоиды при ТЧМТ ► Не рекомендуются

Лечение ВЧ гипертензии при ТЧМТ Приподнятое положение головы Устранение причин, нарушающих венозный отток из черепа ► Борьба с гипертермией ► Устранение двигательного возбуждения и судорог ► Поддержание оксигенации ► Устранение гиперкапнии ► Поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт. ст ► Выведение вентрикулярного ликвора ► Хирургическое вмешательство ► При неэффективности перечисленного – барбитуровый наркоз, гипервентиляция ► ►

Питание при ТЧМТ ► Энтеральное и парентеральное ► Не позднее 2 -х суток ► Не менее 15% белков ► Тонкокишечный зонд через гастроеюностому

Противосудорожная терапия ТЧМТ ►В остром периоде – фенитоин, карбамазепин у пациентов с риском: § Корковые контузионные очаги § Вдавленные переломы черепа § Внутричерепные гематомы § Проникающая ЧМТ § Судорожный припадок в первые 24 часа ► Профилактическое введение в поздний период неэффективно

Прогноз ТЧМТ ► Использование ШКГ § Стандартизированные условия применения § Оценка после восстановления жизненно важных функций § Не на фоне медикаментозной седации и релаксации § Обученный персонал

Прогноз ТЧМТ (субъективные факторы) ► Возраст § У детей лучше исходы § Старше 60 лет - неблагоприятный исход ► Стойкая гипотония – неблагоприятный фактор прогноза

Прогноз ТЧМТ (субъективная оценка зрачков) ► Анизокория – изменения диаметра свыше 1 мм ► Диаметр более 4 мм – мидриаз ► Оценка с учетом прямой травмы орбиты ► Оценка после восстановления вентиляции и гемодинамики

Прогноз ТЧМТ (Объективные данные) ► КТ: § Наличие патологии в первые 12 часов § Сдавление цистерн на уровне среднего мозга § Травматические САК § Кровь в цистернах основания § Смещение срединных структур более 5 мм.

Последствия ЧМТ ► Тканевые последствия ► Ликвородинамические последствия ► Сосудистые последствия ► Посттравматическая эпилепсия ► Посттравматические психические дисфункции ► Посттравматические вегетативные дизрегуляции

Снижение качества жизни после ЧМТ ПО АЛЕКСАНДРОВИЧУ Ю. С.

Абсцесс мозга

Киста мозга с костным отломком после вдавленного перелома

Хирургическое лечение дизрезорбтивной гидроцефалии

Каротидно-кавернозное соустье

Каротидно-кавернозное соустье (до операции)

Каротидно-кавернозное соустье (после операции)

Последствия огнестрельной травмы головы Исход огнестрельного ранения в лобной области у рядового во время локального конфликта в Афганистане (фото Неустроева И. Е. )

Пластика дефекта костей черепа титановой пластиной

Отторжение формализованного аутотрансплантата после краниопластики

Спасибо за внимание!