Черепно-мозговая травма Доцент Сидоров В Н Черепно-мозговая

Черепно-мозговая травма Доцент Сидоров В. Н.

Черепно-мозговая травма - совокупность повреждений мягких покровов головы, черепа, оболочек и ткани головного мозга Составляет 25 -30% всех травм Удельный вес летальных исходов 50 -60%. Ежегодно в мире погибают 1, 5 млн. человек, а 2, 4 млн. становятся инвалидами Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами 2

Открытая ЧМТ - ранение мягких тканей головы глубже апоневроза. • Дном этой раны служит надкостница или кость • Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка • В случае ранения твердой мозговой оболочки - проникающее повреждение 3

• • • Закрытая ЧМТ отсутствие ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза Сотрясение (commotio) мозга Ушиб (contusio) мозга легкой степени. Ушиб мозга (contusio) средней степени. Ушиб мозга (contusio) тяжелой степени. Сдавление (compressio) мозга на фоне его ушиба. Сдавление (compressio) мозга без сопутствующего ушиба 4

Тяжесть ЧМТ • легкая ЧМТ - сотрясение и ушиб мозга легкой степени. • ЧМТ средней тяжести - ушиб мозга средней степени. • тяжелой ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга 5

Патогенетические факторы • Временные изменения конфигурации черепа по типу общей или локальной деформации или перелома • Смещение мозга в полости черепа ротационное и линейное с различными силами ускорения и замедления • Максимальное повышение внутричерепного давления в области приложения силы и мгновенное максимальное его снижение на противоположном полюсе 6

Фазы ЧМТ • начальная, непосредственно следующая за травмой. • промежуточная, начинающаяся спустя 4 -5 дней после травмы, т. е. в период максимального клинического проявления нарастающих реактивных патоморфологических и патофизиологических изменений в тканях головного мозга. • конечная 7

Общая симптоматика • Нарушения сердечно-сосудистой деятельности • Рвота • Психомоторное возбуждение • Вестибулярные нарушения • Очаговые симптомы 8

Сотрясение головного мозга • потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут • после восстановления сознания: головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость, потливость, шум в ушах, ощущение приливов крови к лицу, негативная реакция на внешние раздражители (шум, свет), кратковременная амнезия (конградная, анте- и ретроградная амнезия), шаткость в позе Ромберга, нечеткая пальценосовая проба, склонность к недооценке своего состояния • очаговой неврологической симптоматики, как правило, нет; иногда нерезкая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, парез мимической мускулатуры, снижение выраженности брюшных рефлексов 9

Ушиб головного мозга • макроструктурные повреждения мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция) • субарахноидальным кровоизлиянием • переломами костей свода и основания черепа, • зависят от тяжести контузии 10

Ушиб легкой степени • утрата сознания от нескольких минут до нескольких десятков минут, по типу оглушения или сопора • после восстановления сознания к симптоматике сотрясения присединяются: часто повторная рвота, кратковременное нарушение речи, более стойкие асимметрия сухожильных и кожных рефлексов и парез мимической мускулатуры • менингеальные симптомы более выражены и проявляются болезненностью глазных яблок при движении, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига, Брудзинского 11

Ушиб легкой степени • функции дыхания и кровообращения обычно не нарушены, возможна умеренная брадикардия (тахикардия) • возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальные кровоизлияния 12

Ушиб средней степени • длительность утраты сознания составляет несколько часов, протекает по типу сопора • после восстановления сознания к симптоматике ушиба легкой степени присоединяются: многократная рвота, снижение реакции зрачка на свет, роговичных рефлексов, иногда нистагм, анизокория, расстройства речи, чувствительности, двигательные нарушения • выражены оболочечные симптомы • нарушения функции дыхания и кровообращения • возможны переломы костей свода и основания черепа и значительные субарахноидальные кровоизлияния 13

Ушиб тяжелой степени • утрата сознания продолжается многие сутки и протекает по типу сопора или комы • признаки развития диэнцефалокатаболического синдрома • признаки развития мезэнцефало-бульбарного синдрома • угрожающие жизни нарушения дыхания и кровообращения • переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния 14

Диэнцефало-катаболический синдром • отмечается при повреждении промежуточного мозга • проявляется утратой сознания по типу мерцания или сопора • тахикардией, повышением сосудистого тонуса и артериальной гипертензией, расстройствами дыхания (тахипноэ и полипноэ), гипертермией (до 40 -41°С), гиперкатаболизмом, дистрофическими изменениями тканей (пролежни) • Неврологическая симптоматика: двигательное возбуждение на ранних этапах, сохранение реакции на болевое раздражение (по крайней мере, в окружности рта, на тыльной поверхности стоп, внутренней поверхности бедер); зрачковые и роговичные рефлексы частично сохранены; глотание нарушено, но не полностью 15

Мезэнцефало-бульбарный синдром • возникает при повреждении среднего и ромбовидного мозга • наблюдается уже на догоспитальном этапе • проявляется утратой сознания по типу комы, сопровождается депрессией кровообращения и дыхания, подавлением роговичных и зрачковых реакций, брюшных рефлексов, реакций на болевые раздражители, наличием патологических стопных рефлексов; возможны стволовые экстензивные судороги 16

Диффузное аксональное повреждение • длительное коматозное состояние с момента травмы • выраженная стволовая симптоматика с резким нарушением функции дыхания и кровообращения • децеребрационная ригидность • декортикационная ригидность 17

Децеребрационная ригидность • тоническое напряжение мышц: челюсти больного сжаты, экстензорная поза всех конечностей (больше рук, чем ног), плечи приподняты и находятся в положении приведения и внутренней ротации, предплечья пронированы, запястья и пальцы согнуты, большой палец отведен книзу по отношению к другим, бедра также ротированы внутрь, экстензия голеней, подошвенное сгибание стоп, рефлексы на растяжение резко усилены 18

Декортикационная ригидность • стабильная поза, характеризующаяся сгибанием рук во всех трех крупных суставах, приведением их к туловищу • запястья согнуты, кисти сжаты в кулак, большой палец противопоставлен остальным • ноги разомкнуты 19

Сдавление головного мозга • чаще на фоне клинической картины ушиба головного мозга • наиболее ранние симптомы внутричерепной гематомы • гомолатеральная анизокория • контралатеральный гемипарез • асимметрия глубоких рефлексов • фокальные или генерализованные судорожные припадки • брадикардия • особенность! - наличие светлого промежутка, то есть периода полного или относительного клинического благополучия между моментом травмы и возникновением общемозговых симптомов • нарастание глубины расстройств сознания, дыхания, 20 кровообращения

Методы диагностики • Рентгенография в прямой и боковой проекциях • Эхоэнцефалография: смещение срединного эха • Церебральная ангиография • Компьютерная томография • Магнитно-резонансная томография 21

УШИБ 22

Эпидуральная гематома 23

Субдуральная гематома 24

25

Лечение • Сотрясение - анальгетики, седативные и снотворные препараты, постельный режим 3 -5 суток. • Ушибы легкой и средней степени - добавляют дегидратационную терапию (фуросемид, лазикс); противосудорожные средства (фенобарбитал, бензонал); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при кровоизлиянии - гемостатическая терапия (глюконат или хлорид кальция, дицинон, аскорутин). • Постельный режим при легкой степени 5 -7 суток, при средней - до 2 -х недель. 26

Лечение • При открытой ЧМТ - антибиотики, проникающие через ГЭБ: бензилпенициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды и др. • ПХО и профилактики столбняка • При сдавлении головного мозга - костнопластическая или декомпрессивная трепанация черепа и удаление сдавливающего мозг субстрата 27

28

Прогноз • Легкая (сотрясение, ушиб мозга легкой степени) - благоприятный при соблюдении режима и лечения. • Среднетяжелая (ушиб мозга средней степени) - часто полное восстановление трудовой и социальной активности пациентов, у ряда развиваются арахноидит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегето-сосудистую дистонию, нарушения статики и координации и другую неврологическую симптоматику 29

Прогноз • При открытой ЧМТ могут возникать различные гнойно-воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, абсцессы мозга). • При тяжелой ЧМТ (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга) летальность до 3050% • Значительная инвалидизация: психические расстройства, эпилептические припадки, грубые нарушения двигательных и других мозговых функций 30

Кино 31