Черепно-мозговая травма Черепно-мозговая травма это повреждение механической

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, нервов). Классификация черепно-мозговой травмы: По степени тяжести: • Легкая (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени); • Средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести); • Тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, диффузное аксональное повреждение и сдавление головного мозга).

По опасности инфицирования оболочек мозга: • Закрытая – нет ран мягких тканей в проекции мозгового черепа. • Открытая – раны мягких тканей в проекции мозгового черепа (всех слоев кожи), слуховых проходов, переломы основания черепа: - проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки); - непроникающая. По типу: • Изолированная. • Сочетанная. • Комбинированная.

Сотрясение головного мозга • Функционально обратимая форма повреждения головного мозга. • Клинические проявления: потеря сознания после травмы до 15 минут, амнезия ретро – антероградная (выпадение памяти до и после травмы), тошнота, рвота, общая слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита. Вегетативно-сосудистые реакции в виде потливости, чувства прилива крови к голове, сердцебиения, лабильности пульса и АД. Изменения психоэмоциональной сферы в первые часы после травмы. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы, очаговые отсутствуют.

В неврологическом статусе определяется: • Мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны; • Анизокория с хорошей фотореакцией; • Слабость конвергенции (изображение двоится); • Легкая девиация (отклонение) языка в сторону; • Незначительная асимметрия глубоких рефлексов (с незначительным оживление глубоких рефлексов с одной половины тела) ; • Координаторные нарушения;

Следует отметить, что больным с наличием переломов костей лицевого скелета (костей носа, скуловой кости, верхней и нижней челюсти) следует устанавливать диагноз СГМ (сотрясение головного мозга) даже при отсутствии четкой клинической картины заболевания.

Ушибы головного мозга характеризуются очаговыми структурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести (от микроскопических петехиальных геморрагий до полной деструкции). Часто встречается сочетания ушибов головного мозга с повреждением костей черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Различают три степени тяжести ушиба головного мозга: ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести характеризуется тем, что у пострадавшего в отличие от СГМ может быть обнаружена нестойкая очаговая неврологическая симптоматика с тенденцией к регрессу в течение первых суток после травмы. Симптомы поражения ствола не определяются. Более длительный период бессознательного состояния после травмы. Клинически в отличие от СГМ у больных чаще наблюдаются рвота, вегетативные расстройства, тахикардия, артериальная гипертензия.

Неврологические симптомы при ушибе головного мозга легкой степени представлены легкими дефицитами функций: • Клонический нистагм; • Сглаженность носогубной складки; • Анизорефлексия (интенсивность сухожильных рефлексов с левой и правой половин тела неодинакова); • Односторонние патологические стопные знаки (симптом Бабинского); • Координаторные нарушения; • Легкие оболочечные симптомы (гиперестезия органов чувств, которая возникает вследствие снижения порога чувствительности к различным раздражителям. У больных появляются непереносимость шума, громких звуков - гиперакузия, светобоязнь (фотофобия), из-за которой они лежат с закрытыми глазами. Возникает общая гиперестезия-любое прикосновение к коже вызывает болезненные ощущения).

Рефлекс (симптом) Бабинского представляет собой патологическое стопное разгибание первого (большого) пальца ноги при раздражении края подошвы, разгибание большого пальца, происходит иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев ( «знак веера» )).

• В отличие от СГМ при люмбальной пункции у 2/3 больных с УГМ легкой степени появляется повышенное ликворное давление (до 200 мм вод. ст. ), у остальных нормотензия или даже выраженная гипотензия. • Может быть незначительная примесь крови в ликворе (субарахноидальное кровоизлияние). • На краниограммах у 10 -15% больных обнаруживаются линейные переломы (обычно лобной и теменной костей).

Ушиб головного мозга средней степени тяжестихарактеризуется изменениями более выраженными в локальными мозговой деструктивными ткани. • Более отчетливая и стойкая неврологическая симптоматика поражений полушарий головного мозга с длительным до нескольких часов нарушением сознания (до комы) и последующим угнетением сознания по типу сопора и оглушения. • У больных появляется стойкая амнезия, многократная рвота, резкая головная боль, вялость, заторможенность, субфебрилитет. • Очаговые неврологические симптомы будут иметь четкую зависимость от локализации наибольших деструктивных изменений. Наиболее часто встречаются глазодвигательные нарушения, расстройство речи, психики, пирамидная недостаточность, изменения мышечного тонуса, эпилептические припадки. Может наблюдаться назо- или оторея. На краниограммах у половины больных выявляются переломы свода и основания черепа. У всех больных имеется травматическое субарахноидальное кровоизлияние различной степени выраженности.

Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести - характеризуется грубыми массивными деструктивными изменениями в мозговой ткани на фоне значительного поражения ствола мозга. Характеризуется длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных функций на фоне клинических проявлений повреждения ствола. Состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. На краниограммах у большинства больных определяется переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции определяется массивное субарахноидальное кровоизлияние.

Неврологические симптомы: • Отмечаются плавающие движения глазных яблок; • расходящиеся косоглазие; • дивергенция глазных яблок по вертикали (синдром Гертвига. Мажанди) - синдром глазодвигательных расстройств, проявляющийся в отклонении глазного яблока на стороне поражения книзу и кнутри, другого глазного яблока - кверху и кнаружи; • нарушение мышечного тонуса вплоть до горметонии, (горметония периодически возникающие кратковременные тонические спазмы мышц парализованных конечностей); • двухсторонние патологические стопные знаки; • Парезы; • фокальные и генерализованные эпилептические припадки; • выраженные менингеальные симптомы.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга. • В основе такого поражения лежит натяжение и разрывы аксонов в белом веществе и стволе мозга. • Этот вид черепно-мозговой травмы чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, пострадавших в ДТП, при падениях с большой высоты (кататравма). • Для пострадавших характерно длительное коматозное состояние развившееся сразу после травмы. • Часто встречаются вегетативные расстройства в виде стойкой гипертермии, гиперсаливации, гипергидроза.

Неврологический статус • В неврологическом статусе четко преобладают стволовые симптомы: • Отсутствие окулоцефалического рефлекса, (син. : феномен «головы и глаз куклы» . Симптом Кантелли. У лежащего на спине, находящегося в бессознательном состоянии больного обследующий сначала медленно, а затем быстро производит пассивные повороты головы в горизонтальном и вертикальном направлениях. (Не проверять при возможном поражении шейного отдела позвоночника!) При этом могут возникать рефлекторные отклонения глазных яблок в противоположную сторону. В таком случае рефлекс признается положительным. В случаях поражения стволовых структур окулоцефалический рефлекс будет отрицателен. Стойкое отсутствие рефлекса у больного в коматозном состоянии является основанием для суждения о наличии у него органического повреждения структур ствола мозга. При этом надо иметь в виду, что в норме при проверке рефлекса у бодрствующего человека он отрицателен, так как подавляется волевым усилием); • Отсутствие корнеальных рефлексов, (корнеальный рефлекс (роговичный рефлекс) — безусловный рефлекс смыкания глазной щели в ответ на раздражение роговицы глаза); • Тетрапарез; • Менингеальный синдром;

• Горметония и децеребрационная ригидность (повышение тонуса мышц экстензоров (разгибателей) и относительное расслабление мышц-сгибателей), которые легко провоцируются болевыми раздражениями;

Характерной особенностью в случаях выживания больных является переход из комы в стойкое вегетативное состояние, что служит признаком функционального или анатомического разобщения больших полушарий и подкорковых структур мозга. При КТисследовании видимые очаговые поражения не определяются.

Сдавление головного мозга может быть вызвано: • Внутричерепными гематомами; • Вдавленным переломом свода черепа; • Отеком мозга в области очага контузии; • Диффузным отеком головного мозга; • Внутричерепным патологическим скоплением ликвора, воздуха.

При сдавлении головного мозга обычно выявляется клиническая картина дислокационного синдрома. Характерно нарастание неврологической симптоматики динамике: усугубление расстройств сознания, выраженности очагового поражения и общемозговой симптоматики. Наличие «светлого промежутка» типично для внутричерепной гематомы. Синдром компрессии сопровождается как нарастанием очаговой симптоматики в виде моно или гемипарезов, нарушений чувствительности, поражения черепных нервов, так и усилением общемозговых симптомов.

Внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые) являются наиболее частой причиной сдавления головного мозга при ЧМТ, далее следуют очаги размозжения, вдавленные переломы, субдуральные гигромы и редко пневмоцефалия.

Эпидуральные гематомы. • Встречаются в 0, 5 -0, 8 % от всей ЧМТ и характеризуются скоплением крови между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. • Ее развитие происходит в месте приложения травмирующего агента (удар палкой, бутылкой, камнем или при падении на неподвижный предмет). • Отмечается светлый промежуток времени, когда после кратковременной утраты сознания после травмы происходит его полное восстановление на период от нескольких десятков минут до нескольких часов. В это время отмечаются лишь умеренная головная боль, слабость, головокружение. После этого состояние больного резко и прогрессивно ухудшается. Часто наблюдаются эпизоды психомоторного возбуждения, многократной рвоты, нестерпимой головной боли, после чего наступает вторичное угнетение сознания от оглушения до комы. • При этом нарастает брадикардия до 40 -50 ударов в 1 мин, артериальная гипертензия, усугубляются очаговые симптомы, появляются глазодвигательные нарушения, анизокария.

Субдуральные гематомы • Субдуральные гематомы наиболее частая форма внутричерепных гематом и составляют от 0, 4 до 2 % всех ЧМТ. • Субдуральные гематомы располагаются между твердой и паутинной мозговыми оболочками. • Клиническая картина с наличием светлого промежутка, при субдуральной гематоме, встречается крайне редко в связи со значительным повреждением мозгового вещества. • Картина дислокационного синдрома развивается в сроки до 2 -х суток. • Наблюдается угнетение сознания до сопора-комы, нарастает гемипарез, появляются патологические стопные знаки, эпилептические припадки, анизокория, брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания.

Внутримозговые гематомы • Встречаются примерно в 0, 5 % случаев ЧМТ и характеризуются травматическим кровоизлиянием в веществе мозга с образованием полости, заполненной кровью. • Характерно наличие грубых неврологических симптомов (парезы, параличи, афазия), даже в светлых промежуток, который обычно стертый. • Часто встречается психомоторное возбуждение, парез мимической мускулатуры, гемианопсия (двухсторонняя слепота в половине поля зрения), гемигипестезия. • При нарастании синдрома компрессии на первый план выходят стволовые симптомы и быстро прогрессирующее угнетение сознания до комы.

Вдавленные переломы черепа. • Переломы при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа. Различают: • Импрессионные переломы (костные отломки имеют связь с сохранными участками свода черепа и расположены под углом к поверхности этих участков). • Депрессионные переломы (края костных отломков расположены ниже поверхности неповрежденной кости и утрачивают связь с ними).

• Вдаленные переломы возникают при нанесении по голове удара предметом с ограниченной поверхностью (топор, молоток, палка и т. п. ). • Диагностика вдавленного перелома не вызывает затруднений.