Черепно-мозговая травма ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА это повреждение энергией

Черепно-мозговая травма

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА это повреждение энергией механического воздействия черепа и внутричерепного содержимого - головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов

Статистика 40% от всех видов травм Ежегодно ву мире погибают 1, 5 млн. человек 4: 1000 в РОССИИ Контингент от 20 до 50 лет У мужчин более тяжелые травмы чем у женщин отсюда летальность в 3 раза выше • Летальность 5 -10% легкая и средней тяжести, до 70% при тяжелых ЧМТ • У 60% больных с ЧМТ снижение трудоспособности • • •

Принципы современной классификации Очаговое Диффузное сочетанное Изолированная Сочетанная Комбинированная Биомеханика Вид повреждения Патогенез Компенсации Субкомпенсации Умеренной декомпенсации Грубой декомпенсации Тканевые Ликвородинамические Сосудистые Другие Тяжесть Клиническая форма Клиническая фаза Период Последствия Осложнения Хорошее восстановление Умеренная инвалидизация Грубая инвалидизация Вегетативное состояние Смерть Первичное повреждение Вторичное повреждение Тип травмы Характер травмы Легкая Средняя Тяжелая Ударно-противоударная Ускорения-замедления Сочетанная Исход Закрытая Открытая Сотрясение головного мозга Ушиб головного мозга Диффузное аксональное повреждение Сдавление головного мозга сдавление головы острый промежуточный отдаленный Гнойно-воспалительные Нейротрофические Иммунные Ятрогенные Другие

тяжесть первичного повреждения головного мозга

МЕХАНИЗМЫ ЧМТ «УСКОРЕНИЕ – ЗАМЕДЛЕНИЕ» - диффузные повреждения «УДАР – КОНТРУДАР» - очаговые (локальные) «СОЧЕТАННЫЙ»

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ПО ПЕРИОДИЗАЦИИ (по Л. Б. Лихтерману, 1990 г. ) - недели 100 96 >96 90 80 70 60 острый 48 50 40 32 30 24 20 10 16 2 4 3 8 5 8 10 0 СГМ УГМ лс УГМсрс УГМ тс Сдавление промежуточный отдаленный

Диагностика 1. Анамнестическая триада 2. Внешний осмотр и пальпация 3. Неврологическое обследование: – – – 4. 5. 6. 7. 8. 9. Общемозговые симптомы Очаговые симптомы Менингиальный симптомокомплекс ЭХО ЭС R-графия черепа Люмбальная пункция КТ-головного мозга Церебральная ангиография Наложение диагностических трефинационных отверстий

АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ТРИАДА при черепно-мозговой травме Тошнота и рвота Утрата сознания после травмы Ретро или антероградная амнезия

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО Параметры Открывание глаз Нет На боль На речь Спонтанное Двигательные реакции Нет Разгибательные Патологические сгибательные Отдергивание Локализация боли Выполнение команд Речевые реакции Нет Нечленораздельные Неадекватные Спутанные Ориентированные Баллы Детализация 1 2 3 4 Не открывает глаза ни на какие раздражения, даже на боль при давлении на супраорбикулярную область Болевые раздражения грудины, конечностей, супраорбикулярной области Не обязательно на команды Глаза открывает необязательно сознательно 1 2 3 4 5 6 Нет никаких двигательных реакций ни на какие болевые раздражители Конечности остаются «вялыми» «Децеребрационная» ригидность; плечо приведено и ротировано кнутри, предплечье пронировано. В ответ на болевое раздражение рука отдергивается, плечо отводится В ответ на болевое раздражение в области груди или в суборбитальной области рука тянется, чтобы убрать источник боли Выполняет простые команды 1 2 3 4 5 Никаких речевых звуков ни на какие раздражения Непонятные нечленораздельные звуки в ответ на раздражение и /или спонтанные Отдельные слова в ответ на раздражение, стимуляцию или спонтанно Доступен речевому контакту, но речь спутана Ориентация на месте, времени, собственной личности

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОТРЯСЕНИЕ Потеря сознания Секунды УШИБ легкой степени Секунды - минуты Общемозговая симптоматика Кратковременная, умеренная Стойкая, выраженная Кратковременная длительная Длительная Редко (вторичная) Часто (первичная) Возможны (часто) Кратковременные Длительные Очаговая симптоматика Менингиальная симптоматика Возможно кратковременная Стволовая симптоматика Переломы костей черепа Витальные нарушения Возможны УШИБ средней степени Минуты часы УШИБ тяжелой степени Часы - недели Длительная

АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ НАРУШЕНИЕ СОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ НАРУШЕНИЕ МИКРО ЦИРКУЛЯЦИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ 1. Длительная кома 2. Стволовая симптоматика 3. Децеребрационная регидность 4. Витальные и вегетативные нарушения - гипертензия - гипертермия - гиперсаливация - гипергидроз

КЛАССИФИКАЦИЯ ДАП T. Gennerelli летальный исход III степень вегетативное состояние II степень инвалидность I степень 6 – 24 часов >24 часов + грубая стволовая симптоматика

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА КОСТНЫМИ ОТЛОМКАМИ ВОЗДУХОМ ГЕМАТОМОЙ ГИГРОМОЙ КОНТУЗИОННЫЙ ОЧАГ

Виды дислокаций головного мозга

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Основана на локации структур головного мозга с различной степенью акустического сопротивления (эпифиз, прозрачная перегородка, стенки желудочка

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ - ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ: - ПЕРЕЛОМЫ СВОДА 1. Линейные; ЧЕРЕПА - ПЕРЕЛОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА: 2. Штыкообразные; 1. Переломы передней черепной ямы; 3. Звездчатые; 2. Переломы средней черепной ямы; 4. Кольцевые; 3. Переломы задней черепной ямы; 5. Оскольчатые; 6. Черепичные; 7. Вдавленные(импрессионные и депрессионные); 8. Дырчатые.

Рентгенологичекие признаки переломов Майкова – Строгонова и Рохлин, 1955 г. ) 1. Повышение прозрачности; 2. Раздвоение; 3. Зигзагообразность; 4. Прямолинейность ; 5. Узость просвета.

Рентгенография черепа, прямая проекция ( линейный перелом лобной кости )

Рентгенография черепа, боковая проекция ( линейный перелом лобной, височной костей черепа )

Рентгенография черепа, задняя полуаксиальная проекция ( линейный перелом затылочной кости )

Рентгенография черепа, тангенциальная проекция ( депрессионный перелом теменной кости )

Клинические признаки перелома основания черепа n n n Симптом Баттла, “глаза енота” Аносмия и гипосмия Ликворея (назорея и оторея) Гипакузия Параорбитальная эмфизема

ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Стандартные отведения ЭЭГ

Ритмы Частота (Гц) Амплитуда (мк. В) Характеристика Альфа 8 -13 30 -100 Симметричный, синусообразной формы, приемущественно определяются в затылочно-теменной области Бета 16 -30 До 15 Симметричный, характерен для лобной области Дельта 0, 5 -3, 0 20 -40 Состояние естественного сна, Появляется над областью патологических изменений Тета 4 -7 20 -40 Состояние естественного сна, у детей превалирует этот тип ритма

Изменения на ЭЭГ при ЧМТ степень ЧМТ Характеристика не отмечается грубых нарушений электрических процессов коры большого мозга, сохраняется альфа-ритм при неравномерности его амплитуды и снижении частоты, регистрируется усиленная частая Легкой степени тяжести бета-активность, нетипично проявление дельта-активности. Локальные изменения либо отсутствуют, либо минимальны и нестойки, возникают в зоне удара. Характерен быстрый регресс отмеченных нарушений и четкий сдвиг в сторону нормализации ЭЭГ через месяц после травмы. изменения альфа-ритма: его неравномерность, снижение Средней степени тяжести амплитуды, замедление частоты колебаний и нерезко выраженная дельта и тета-активность Тяжелой степени тяжести доминирование дельта-активности различной амплитуды, периода и устойчивости и группы медленных волн на фоне резкого угнетения и даже отсутствия альфа-ритма.

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

КТ-диагностика ЧМТ

КТ картина вдавленного импрессионного перелома свода черепа КТ картина вдавленного депрессионного перелома свода черепа

КТ диагностика ЧМТ Формула для вычисления объема эллипсоида: V = / 6 x (A x B x C) или (А х В х С) : 2

Классификация гематом по объему • До 40 см 3 – небольшие • От 40 до 60 см 3 – средние * • От 60 до 90 см 3 – большие • Более 90 см 3 - массивные * Субдуральные гематомы более 50 см приводят к отеку, дислокации вещества головного мозга. Кровоизлияния имеющие меньший объем, протекают как правило без отека. 3

КТ картина эпидуральной гематомы

Эпидуральная гематома Субдуральная гематома

Типы очагов ушиба( В. Н. Корниенко) Типы Плотность веществава головного мозга I 18… 25 HU II IV До 50 HU 18… 25 HU и 65… 75 HU КТ-Характеристика очага ушиба Мелкоточечные кровоизлияния + гомогенные повышения плотности Чередование участков различной плотности (свежие сгустки крови и отечная или размозженная ткань) Травматические внутримозговые гематомы

ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

МР картина сдавления головного мозга субдуральной гидромой

КТ картина посттравматической пневмоцефалии

МРТ-картина при ЧМТ

МРТ основное средство распознавания ДАП 1. поражение мозолистого тела 2. Рассеянные поражения стволовых структур 3. Вентрикулярное кровоизлияние

Лечение • Консервативное • Оперативное

Показания к консервативному лечению тяжелой черепно-мозговой травмы • пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации • Уровень сознания не менее 10 баллов по ШКГ • отсутствие признаков дислокации ствола головного мозга • объем очага размозжения по данным КТ или МРТ не более 30 см 3 в височной доле, не более 50 см 3 для лобной доли • Отсутствие признаков дислокации срединных структур по КТ и МРТ не более 10 мм, без картины деформации охватывающей цистерны

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КИСЛОРОДНО –ТРАНСПОРТНОЙ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГОМЕОСТАЗА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ФУНКЦИИ КРОВИ УПРАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ОБЪЕМНЫМИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ СООТНОШЕНИЯМИ УПРАВЛЕНИЕЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИЕЙ ПОДДЕРЖАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ПРОТЕКЦИЯ

Показания к оперативному вмешательству • Синдром сдавления головного мозга • Выраженность гипертензионнодислокационного синдрома

ЦЕЛЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УМЕНЬШЕНИЕ МАСС-ЭФФЕКТА, ДЕКОМПРЕССИЯ СНИЖЕНИЕ ВЧД УМЕНЬШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ НЕЙРОТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Трепанация черепа • Костно – пластическая • Резекционная • Диагностические трефинационные отверстия

ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

Разрез с подготовкой мышечно-апоневротического доступа

Этап краевого подшивания лоскута к ТМО

Пластика ТМО после удаления гематомы (стрелкой указана гематома)

Адекватный контроль внутричерепного давления осуществляется только с помощью установки датчика ВЧД

Показания для установки датчика измерения внутричерепного давления Уровень сознания 3 -8 баллов по Шкале комы Глазго: - наличие изменений на КТ/МРТ головного мозга: - гематомы, - очаги ушибов вещества головного мозга, - отек, - аксиальная дислокация, - при отсутствии изменений на КТ/МРТ головного мозга наличие двух и более факторов: - возраст более 40 лет, - одно- или двухсторонние познотонические реакции, - систолическое АД менее 90 мм рт. ст.

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Черепно-мозговая травма объем повреждения объем некроза глубина повреждения иммунологический фон объем гематомы возраст АТРОФИЯ ОЧАГОВАЯ МОЗГОВОЙ РУБЕЦ АРАХНОИДИТ ДИФФУЗНАЯ ТКАНЕВЫЕ ПАХИМЕНИНГИТ ПРОДУКТИВНЫЙ ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ ГРАНУЛОМАТОЗ СОСУДИСТЫЕ

Позвоночно-спинномозговая травма

Понятие позвоночно-спинномозговая травма Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - это механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов)

ЗАТРАТЫ l В США – 250 000 пострадавших с позвоночно-спиномозговой травмой 52 % с параличом нижних конечностей. 47 % - парализованных Около 11 000 травм каждый год 82% составляют мужчины 56 % травм происходит в возрасте 16 -30 лет l Средний возраст – 31 год (май 2002 Национальный статистический l центр травмы спинного мозга Университет Алабамы) Срок лечения при первичной гостпитализации – 15 дней Среднее пребывание в реабилитации – 44 дня l l l l Первоначальные затраты на лечение - $ 140 000 Расходы в год после травмы - $ 198 000 Стоимость оказания помощи больным приближается к $ 4 млрд. в год (Национальный статистический центр травмы спинного мозга)

Этиология позвоночно-спинномозговых травм Дорожно-транспортные происшествия (50%) Спортивные травмы и связанные с активным отдыхом (25%) Производственный травматизм (10%)

Механизмы травмы • Сгибательный • Разгибательный • Сгибательно – вращательный • Компрессионный • Разрыв от сдвига • Разрыв от растяжения

ТИП -изолированная ПСМТ -сочетанная ПСМТ -комбинированная ПСМТ ПО СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ -закрытые -открытые -проникающие ПО СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ А. Стабильные; не стабильные Б. Одиночные, множественные В. Растяжение связочного аппарата Вывихи Переломы (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый) Переломо-вывихи Травматический разрыв межпозвоночного диска Г. Без повреждения спинного мозга, с повреждением спинного мозга ( сотрясение спинного мозга, ушиб спинного мозга, сдавление спинного мозга, гематомиелия, гематорахис, повреждение спинномозговых корешков, сплетений )

Понятие об опорном комплексе

Периоды ПСМТ • Острый период 2 -3 дня (спинальный шок) • Ранний период 2 -3 недели (послешоковых изменений, появление осложнения со стороны мочевыводящих путей, возникновение пролежней, пневмоний) • Промежуточный 2 -3 месяца (исчезновения симптомов спинального шока, восстановление утраченных функций, или прогрессирование осложнений ) • Поздний период 2 -3 года (медленное восстановление утраченных функций, или формирование спинального автоматизма)

СПИНАЛЬНЫЙ ШОК атонический паралич арефлексия анестезия всех видов чувствительности отсутствие функций тазовых органов присоединение трофических расстройств

Клиническая картина • Симптомы повреждения позвоночника • Симптомы повреждения спинного мозга

Основные инструментальные методы диагностики • Люмбальная пункция • с проведением ликвородинамических проб • Рентгенологическая диагностика • • • Спондилография в передней и боковой проекциях. Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов). миелография с рентгенконтрастными веществами, КТ с контрастом, МРТ) • Функциональные методы (электродиагностика, электомиография) • Вертебральная ангиография.

КТ при травмах позвоночника Компьютерная томография позволяет с достаточной точностью определить характер перелома: установить уровень и число поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, тел позвонков, протяженность линии перелома и диастаз между костными фрагментами.

МРТ при травмах позвоночника Одной из наиболее часто выполняемых процедур является МРТ позвоночника, позволяющая рассмотреть анатомию позвонков и пространство между ними, обследовать и диагностировать заболевания позвоночника, к которым можно отнести остеохондроз, спондилоартроз, межпозвоночные грыжи, различные повреждения и травмы. При МРТ позвоночника врач может увидеть анатомическое строение позвонков, из которых позвоночник состоит, а также межпозвоночных дисков, спинного мозга и пространств между позвонками, где проходят нервные пучки.

Методы лечения Этапы лечения Закрытая репозиция Фиксационные методы Без репозиции Функциональные методы Открытая репозиция Операция декомпрессии стабилизация Без стабилизации

Репозиция, реклинация или вправление

Показания к хирургическому лечению • наличие повреждения спинного мозга и нестабильность позвоночника (скорейшая декомпрессия спинного мозга - не позднее 72 ч после травмы, актуально до 6 -8 часов. Декомпрессия должна обязательно дополняться ревизией спинного мозга под оптическим увеличением, для выявления внутримозговых гематом и подоболочечных кровоизлияний, так как они приводят к образованию кист и рубцов. В случае разрыва корешков проводится их микрохирургический шов • наличие в позвоночном канале костных отломков и инородных тел, вызвавшие компрессию спинного мозга; • нарушение проходимости субарахноидального пространства • переломовывихи позвоночника • прогрессирование нарушений функции спинного мозга, обусловленное его отеком и гематомиелией; .

Противопоказания к Хирургическому лечению • • • травматический шок; грубые нарушения витальных функций, сопутствующие повреждения полых и паренхиматозных органов. ранние септические осложнения ТПСМ; острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой. Операции наиболее рациональны в первые 24 часа после травмы.

Операция ламинэктомии l В случаях повреждения дужек позвонков и сдавления производится задняя декомпрессия спинного мозга - ламинэктомия (удаление дужек позвонков). Схема ламинэктомии

Спасибо за внимание!