ЧАСТЫЕ БОЛЕЗНИ БЫВАЮТ ЧАСТО А РЕДКИЕ РЕДКО

►ЧАСТЫЕ БОЛЕЗНИ БЫВАЮТ ЧАСТО, А РЕДКИЕ – РЕДКО. ПОГОВОРКА

Артериальная гипертензия ► Современное состояние проблемы. Классификация. ► Стратификация риска. ► Диагноз

Особенности российских больных ► Примерно одинаковое количество мужчин и женщин (49 и 51%) ► Низкая приверженность к лечению (комплаенс) ► Стремление к курсовой терапии ► Адекватное лечение начинается только после состоявшегося ССС

ГК: факты и цифры % 40, 8 населения страдают гипертонической болезнью % 20 из них эффективно лечатся с достижением контрольных цифр АД. 1 % из всех пациентов с гипертонией – 0, 58 млн. случаев. Имеют проявления неконтролируемого подъема АД ( Гипертензивный криз) Большинство пациентов с ГК лечатся: на дому– 95 % сотрудниками скорой помощи в стационарах- 5 % врачами интенсивной терапии Число кризов в России : 500 000 -1 000 случаев в год.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ (ГК) ► По данным ННПОСМП* ежедневно в РФ осуществляется более 20 000 вызовов Скорой Медицинской Помощи (СМП) по поводу ГК ► От 50 до 70% вызовов СМП по поводу гипертонического криза связаны с несистематическим приемом антигипертензивных средств * Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

1. Мужчина 70 лет, жалоб нет, курит, АД 15095 мм. рт. ст. 2. Женщина, 65 лет, страдает СД 2 типа. Регулярно принимает препараты. Гликемия 12, 2 ммольл. АД 14080 мм. рт ст

Контроль артериального давления у пациентов с гипертензией % пациентов с достигнутым целевым АД 100 80 60 40 20 0 По мнению пациентов В понимании врача В действительности

Причины несоблюдения предписанного режима терапии АГ Cheng J. W. et al. Pharmacotherapy 2001; 21: 828– 841.

Целевые уровни АД ► У всех больных – 14090 мм. рт. ст. и ниже. ►У ►У больных с СД – 13080 мм. рт. ст. больных с неконтролируемой гипергликемией – 11060 мм. рт. ст.

Стратификация риска ►Факторы риска ►Клиническое органное поражение ►Сердечно-сосудистые заболевания или заболевания почек

Факторы риска ► Уровни АД ► Возраст : мужчины >55 лет, женщины >65 лет. ► Курение ► Дислипидемия (общий ХС >5 ммольл. ). ► Нарушение толерантности к глюкозе. ► Абдоминальное ожирение, лишний вес. ► Наследственность

Клиническое органное поражение ► Гипертрофия левого желудочка ► Наличие атеросклеротических бляшек, или утолщение стенки сонной артерии. ► Повышение креатинина плазмы. ► Микроальбуминурия.

ССЗ или заболевания почек. ► Сосудистое поражение мозга (ОНМК, ТИА) ► Заболевания сердца (ОИМ, ИБС, СН). ► Поражение почек (диабетическая нефропатия, ПН). ► Заболевания периферических артерий. ► Ретинопатия ► САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

1. Мужчина 70 лет, жалоб нет, курит, АД 15095 мм. рт. ст. 2. Женщина, 65 лет, страдает СД 2 типа. Регулярно принимает препараты. Гликемия 12, 2 ммольл. АД 14080 мм. рт ст

Примеры формулировки диагноза ► Артериальная гипертензия 2 ст. , риск 3 ► Артериальная гипертензия 3 ст. , риск 4. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. ► Артериальная гипертензия 3 ст. , риск 4. Гипертонический криз. Гипертензивная энцефалопатия. ► Артериальная гипертензия 3 ст. , риск 4. ► Гипертонический криз. Отек легких.

Новая модель для оценки риска SKORE ► Переход от стратегии профилактики ИБС к стратегии профилактики заболеваний связанных с атеросклерозом (мозговые инсульты, инфаркты, атеросклеротические поражения магистральных сосудов). ► Принципиально новая модель оценки суммарного сердечно-сосудистого риска.

Гипертонический криз. Доказательные исследования, клинический опыт и стандарты терапии

Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины 1. Самая частая ситуация в неотложной кардиологии, с которой сталкиваются врачи всех специальностей 2. Самый «трудноподдающийся» раздел в кардиологии с позиций изменения схем 3. Практически полное отсутствие РКИ

Учитывая, что мировая статистика, прогностическое значение и показания для госпитализации оценивается по осложнениям ГК с практической стороны является более оправданным следующие положения: Определение ГК (ВОЗ, 1999) ► Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.

Динамика вызовов по поводу гипертонических кризов у пациентов молодого возраста (17 - 35 лет) в г. Москве

►В Почему частота гипертонических кризов растет? клинической практике имеется тенденция любое повышение АД рассматривать как ГК ► Неограниченное использование ресурсов СМП ► Не регулярное лечение АГ ► Самостоятельная отмена лекарственных препаратов ► Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП ► В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на «плечи» СМП ► Особенности информационной политики СМИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Диагностические критерии Внезапное начало. ► Высокий (относительно привычных цифр) подъем АД. ► Церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы. ► EBM, 2002

ПРИЧИНЫ ГК § Основная причина ГК – артериальная гипертензия. § Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов § Применение симпатомиметических средств. § Эклампсия беременных. § Острый гломерулонефрит. § Феохромоцитома. § Предоперационный период. § Травма ЦНС. § Тяжелые ожоги. § Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК § Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), § § развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена и т. д. ) Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы

Жалобы больных при гипертоническом кризе ►Церебральные ►Кардиальные ►Невротические и признаки вегетативной дисфункции

Церебральные жалобы ► Интенсивная головная боль ► Головокружение, тошнота, рвота. ► Нарушения зрения (преходящая слепота, двоение, «мушки» перед глазами). ► Очаговая симптоматика: онемение, снижение болевой и тактильной чувствительности, парестезии, слабость в конечностях, афазия, ПНМК, судороги.

Кардиальные жалобы ► Боль в области сердца ► Сердцебиение. ► Ощущение перебоев. ► Одышка

Невротические и признаки вегетативной дисфункции. ► Озноб. ► Чувство страха, раздражительность. ► Потливость, иногда чувство жара. ► Жажда. ► В конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание.

Классификации ГК

КЛАССИФИКАЦИЯ А/ В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют: кликните гиперкинетические гипокинетические кризы Б/ По клиническому течению выделяют: неосложненные и осложненные

Классификация ГК Гиперкинетический Гипокинетический Стадия АГ, на которой возникает ГК Чаще, ранняя Чаще, поздняя Развитие криза Острое Постепенное Продолжительность криза До 3 -4 ч От нескольких часов до нескольких дней ЧСС Тахикардия Нормальная или брадикардия Осн. механизм криза Кардиальный Сосудистый

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 30 24% 23% 20 18% 16% 10 Инфаркт мозга Отек легких ОКС Энцефалопатия

«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, асделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений» Б. Е. Вотчал, 1964

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ ► В течение 30 – 120 минут ► В течение 2 – 6 часов ► Далее cнижение АД на 15 – 25% уровень АД 160/100 мм Hg пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т. к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

«Каждое непоказанное лечение – есть противопоказанное» Е. М. Тареев

Алгоритм выбора терапии при ГК Рекомендации American College of Cardiology, 1999 Гипертонический криз Без клинических признаков поражения органов-мишеней и неврологической симптоматики Состояние пациента не вызывает опасений. Неврологическая симптоматика, Ретинопатия (нарушение зрения), Боль в груди, Отек легких, Эклампсия, Катехоламиновый криз, Почечная недостаточность. Состояние пациента тяжелое Терапия пероральными гипотензивными ЛС* Неотложная в/в терапия * * Контроль через 6 - 24 часов * Нифедипин, каптоприл, пропранолол Госпитализация * * эналаприлат

Лечение ГК: доказательная медицина ► Обязательно применение антигипертензивных препаратов (А) § никардипин 30 мг внутрь (А) § клонидин внутрь (А) - медленнее и продолжительнее снижает АД, чем нифедипин, но чаще вызывает значительную седацию § эналаприлат 0, 625 в/в (С) или каптоприл 25 мг с/л (А) § нифедипин 5 мг per os (D) § лабеталол внутрь (D) (при феохромомцитоме ► показания к парентеральной терапии другими средствами (обычно короткодействующими и легко титруемыми) не определены, предполагается их использование при выраженном поражении органов-мишеней (D) кликните EBM, 2002

Перечень лекарственных препаратов, необходимых для лечения гипертонического криза. ► Неосложненный ►Осложненный гипертонический криз пероральные препараты: Нифедипин* Каптоприл Пропранолол Метопролол Парентеральные препараты - Клонидин - Эналаприлат Нитроглицерин Фуросемид Сульфат магния Дибазол - - Диазепам - * Может также применяться и при осложненном гипертоническом кризе

Неосложненный криз Снижение АД на 20 -25% от исходного, в течение 3 -6 часов. Применяются пероральные препараты. ► При наличии тахикардии: -Пропранолол (анаприлин) -Клонидин - при синдроме отмены. ► Без тахикардии: -Каптоприл -Нифедипин -Фуросемид – при ЗСН в дополнение к другим препаратам.

Без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой ↑САД ЧСС>70 уд/мин Бета-блокаторы Начало действия 30 - 60 мин ↑ДАД ЧСС<70 уд/мин Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин С типичным приступом стенокардии, ЧСС норма или тахикардия Больные СН с ↑САД и ДАД Бета-блокаторы Начало действия 30 -60 мин Капотен 12, 5 – 25 мг Начало действия 15 - 60 мин Фуросемид 40 – 80 мг Начало действия 30 - 60 мин

Нифедипин (коринфар, кордафлекс) Умеренное повышение АД не сопровождающееся тахикардией ЧСС менее 85 в мин. Доза 10 мг. ► Противопоказания: выраженный атеросклероз мозговых артерий, ОКС, инсульт ►

5 ошибок применения нифедипина Назначение Н при очень высоком АД. ► Назначение препарата при тахикардии. ► Превышение разовой дозы 10 мг. ► Назначение препарата при наличии противопоказаний. ► Применение у больных старческого возраста. ►

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным снижением АД, вплоть до гипотонии. Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 • Vol. 27 No. 7 HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES. Hypertension. 2003; 42: 1206– 1252 Кобалава Ж. Д. , Гудков К. М. Сердце № 3 2003

Каптоприл (капотен) Ингибитор АПФ. ► Сублингвально в дозе 25 мг. ► Противопоказания: отек Квинке, беременность, двухсторонний стеноз почечных артерий, стеноз аорты. ► Помнить об эффекте первой дозы. ►

Клонидин (Клофелин) Препарат центрального действия. ► Доза 1 мл – 0, 1% раствора внутривенно медленно. ► Противопоказания: брадикардия, СССУ, АВ блокада 2 -3 степени, выраженный атеросклероз мозговых или периферических артерий, обладает седативным действием. ► Эффективен при синдроме отмены. ►

Моксонидин (Физиотенз) Препарат центрального действия ► Доза: 0, 4 мг сублингвально однократно. ► Противопоказания: брадикардия, СССУ, АВ блокада 2 -3 степени, ОКС, ангионевротический отек, почечная недостаточность. ► Обладает умеренным седативным действием. ►

Пропранолол (Анаприлин) Используется при ОКС, нарушениях ритма. ► Доза: 20 -40 мг в измельченном виде, под язык или внутрь. ► Противопоказания: Синусовая брадикардия, АВ блокады, СССУ, застойная СН, бронхиальная астма, нарушения функции почек и печени. ► Нельзя использовать совместно с верапамилом или непосредственно после него. ►

Эналаприлат Гипертонический криз ► Достоинства: § Достаточно безопасен у большинства пациентов § Дешев § Плавно снижает АД, редко вызывает гипотензию § Хорошо комбинируется с другими препаратами § Не влияет на мозговой кровоток ► Недостатки: § Неэффективен при рениннезависимой АГ § Нет дозозависимого эффекта § Противопоказан при почечной недостаточности и острой ишемии миокарда!!! Коронароспазм ► Не применим

В/в нифедипин ►Высокая эффективность при стенозах почечных артерий, коронароспазме, гипертоническом кризе во время оперативного вмешательства (анестезиологическое пособие) Вводится внутривенно капельно в дозе 0, 63 -1, 25 мг/час. ► Артериальный вазодилататор (в т. ч. коронарный) с дозозависимым эффектом ► Возможно интракоронарное введение препарата в низких дозах (отсутствие системного эффекта) ► Относительно короткий период полувыведения – отсутствие последействия после окончания процедуры ► Возможность управляемой гипотензии ►

Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов Эффект «на игле» , прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) ► Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) ► Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) ► Большое количество ПЭ ► Ограничение к использованию у многих больных ► «Экзотичность» ►

Урапидил § К числу эффективных и безопасных § препаратов представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при вв струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

Урапидил (Эбрантил) Препарат обладает центральным и периферическим действием. ► Доза - 25 мг внутривенно струйно. Противопоказания: аортальный стеноз, беременность, лактация, возраст до 18 лет. ► Может использоваться в лечении инсультов. ►

Механизм действия центральный и периферический Центральный эффект Ствол мозга Урапидил Стимуляция центральных рецепторов серотонина 5 HT 1 A Периферический эффект 5 HT 1 A рецепторы Урапидил Доля работающих серотнинэргичных нейронов Симпатический ганглий Блокада периферических α 1 -рецепторов Симпатический тон NA NA сердце α 1 почки α 1 α 1 NA сосуды Отсутствует рефлекторная тахикардия Поддерживается или увеличивается ток крови в почках Снижение систолического и диастолического артериального давления α 1

Гемодинамические эффекты центральные периферические Нет значимого влияния на сердечный ритм 1 ► Снижает предварительную и последующую нагрузку у пациентов с выраженной гипертензией и заболеванием коронарных артерий и т. о. улучшает минутный сердечный выброс1 ► Есть свидетельство о снижении масс-индекса левого желудочка и улучшении сердечной функции 2 ► ► 59 Снижает общую резистентость периферических сосудов 1 ► Снижает резистентность легочных сосудов больше, чем резистентность системных сосудов 3 ► Увеличивает ток крови в почках и снижает резистентность сосудов в почках у пациентов с умеренной гипертензией и нормальной функцией почек 1 Ссылки: 1. Langtry HD et. Al. , Drugs; 38 (6) : 900 -40, 1989 (Dec) 2. Sheiban I. Eur. Heart J 13 Suppl. , A: 37 -44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135; 288 -293 1987

Гипертонический криз/экстренные случаи (в. в. ) руководство по лекарственному лечению гипертонического криза, 1995 В соответствии с руководством, урапидил является первой линией терапии для : § Гипертензивной энцефалопатии § Тяжелая гипертензия, связанная с церебрососудистыми инсультами § Острая недостаточность левого желудочка § Расслоение аортальной аневризмы § Почечная недостаточность ссылки. Hirsch MM. Drugs 50 (6) 991 -1000 (1995)

Осложненные кризы. Снижение АД на 15 -25% в течение часа. Применяются парентеральные препараты. ► ОКС, инфаркт миокарда. ► Острая сердечная недостаточность. ► Острое расслоение аорты. ► ОНМК. Гипертензивная энцефалопатия. ► Преэклампсия. Эклампсия. ► Острый гломерулонефрит. ► Феохромоцитома.

В терапии ОКС, ОИМ. ►Нитроглицерин. ►Пропранолол ►Эналаприлат ►Урапидил

Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) ► Нитроглицерин ► Урапидил (Эбрантил) ► Эналаприлат ► Фуросемид ► Наркотические анальгетики. ► Кислородотерапия.

Острое расслоение аорты ► Быстрое снижение АД на 25 -30% от исходного за 5 -10 мин. , затем стабилизация на уровне 120 -10080 -60 мм. рт. ст. ► Урапидил (Эбрантил) ► Пропранолол. ► Верапамил. ► Адекватное обезболивание (морфин).

ОНМК. Гипертензивная энцефалопатия. ► Осторожное снижение АД в течение нескольких часов. ► Эналаприлат. ► Капотен. ► Небольшие дозы магнезии вв капельно. ► Диазепам при судорогах.

Острый гломерулонефрит. ► Нифедипин. ► Фуросемид.

►ВСЕМ больным обязательна регистрация ЭКГ ► Стандарты оказания помощи…

Часто встречающиеся ошибки терапии. ► Парентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложненном гипертоническом кризе. ► Стремление быстро снизить АД до нормальных цифр. ► ВМ введение сульфата магния. ► Применение дибазола при отсутствии ОНМК.

► Применение препаратов не обладающих гипотензивным действием (анальгин, димедрол, но-шпа, папаверин и т. д) ► Применение фуросемида при ГК осложненном ОНМК. ► ГЛИЦИН!

Показания к экстренной госпитализации ► ГК не купированный на догоспитальном этапе (в том числе повторные вызовы) ► ГК с проявлениями гипертонической энцефалопатии ► Все «осложненные» ГК

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!