ЧАСТОТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ УКРАИНА РОССИЯ США АНГЛИЯ БРАЗИЛИЯ ИТАЛИЯ МЕКСИКА СЕНЕГАЛ данные МОЗ г. Киев данные МЗ г. Москва частные госпитали госуд. госпитали 14, 0% 17, 4% 14, 3% 16, 0% 29, 1% 24, 4% 19, 6% 9, 0% 49, 6% 9, 5% 34, 7% 21, 3% 39, 2% 0, 6%
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (sectio caesarea) Кесаревым сечением называется операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке. Откуда операция получила свое название? Термин «кесарево сечение» (sectio caesarea) одни связывают с именем Юлия Цезаря, который по преданию был извлечен из матки путем ее сечения. Некоторые считают, что термин «кесарево сечение» ничего общего со словом «кесарь» не имеет. Скорее он происходит от двух латинских слов, имеющих одно и то же значение: «secare» (резать, рассекать) и «coedere» (резать). В истинном смысле слова под термином «кесарево сечение» следует понимать родоразрешение абдоминальным путем. Беременную матку вскрывают, обходя естественный путь (через цервикальный канал): вскрывают брюшную стенку, как при всяком другом чревосечении, а затем полость матки. ) Название «кесарево сечение» стали применять и в тех случаях, когда матку вскрывают (per vaginиm); естественный путь через шеечный канал сохраняется, но расширяется за счет рассеченного нижнего маточного сегмента. Сначала она производилась только на мертвых для спасения жизни ребенка. В 1521 г. Руссо (Франция) выступил с трактатом, обосновавшим производство этой операции на живой женщине. Первое достоверное кесарево сечение было произведено на живой женщине в 1610 г. До конца XIX века эти операции в большинстве случаев заканчивались смертью матерей. В России первым произвел первое кесарево сечение с благоприятным исходом для матери и плода Г. Ф. Эразмус в 1756 г, а впервые описавшим кесарево сечение был московский врач Данило Самойлович (1780). С тех пор эту операцию производили в различных городах многие русские врачи. Однако результаты операций в доасептический и доантисептический период были не лучше, чем в иностранных государствах: умирало около 80% оперированных, да и смертность детей была чрезмерно высока (до 50 и больше процентов. )
После введения асептики и антисептики, а также усовершенствования оперативной техники послеоперационная смертность оперированных резко снизилась. В связи с этим показания к кесареву сечению стали неуклонно расширяться и увлечение этой операцией дошло до того, что некоторые иностранные ученые возвестили в двадцатых годах нашего века «новую эпоху» в акушерстве: в кесаревом сечении стали видеть самый лучший способ родоразрешения женщины при любом осложнении родов Роль кесарева сечения в современном акушерстве трудно переоценить, несколько именно этот метод родоразрешения в большинстве случаях предупреждает развитие тяжелых осложнений для матери и плода. Однако увеличение частоты кесарева сечения в Украине за последние 20 лет в 10 раз не отвечает темпам снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Анализ историй родов, которые закончились операцией кесарева сечения свидетельствуют, что соблюдение строгих показаний частота кесарева сечения в больших родовспомогательных стационарах Украины не будет превышать 10 -12%, а в целом по стране будет составлять не более 7, а также исходя из опыта США, где увеличение частоты абдоминального родоразрешения свыше 25% не привело к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Желание решить все акушерские проблемы за счет расширения показаний к кесареву сечению ошибочно, поскольку увеличение частоты к/с является причиной увеличения гнойно-септических осложнений, патологических кровопотерь, формирования неполноценных рубцов на матке, образования спаек, нарушенения адаптационных возможностей новорожденного и др. Абсолютные и относительные показания производства кесарева сечения, существовавшие ранее, пересмотрены и преобразованы. С целью снижения материнской и перенатальной заболеваемости и смертности акушеры-гинекологи Украины определили следующие акушерские ситуации, при которых показано родоразрешения путем операции кесарева сечения.
ПОКАЗАНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ: (Приказ МОЗ Украини № 620) 1. Анатомический узкий таз 3 и 4 степени сужения (когда c. vera меньше 7 см) и формы узкого таза, которые редко встречаются (кососмещенный, поперечносуженный, воронкообразный, спондилический, остеомалятический, суженный экзастозами и костными опухолями и пр. ). 2. Клинический узкий таз 3. Центральное предлежание плаценты 4. Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием возможности, для срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствием условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 6. Свершившийся или начавшийся разрыв матки. 7. Два и более рубцов на матке. 8. Несостоятельность рубца на матке. 9. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения 10. Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. 11. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы. 12. Аномалии развития матки и влагалища. 13. Состояния после разрыва промежности 3 степени, и пластических операциях на промежности. 14. Состояния посла хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей. 15. Опухоли органов малого газа, которые мешают рождению ребенка 16. Рак шейки матки 17. Отсутствие эффекта от лечения тяжелых, форм гестоза и невозможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути. 18. Травматические нарушения таза и позвоночника. 19. Экстрагенитальная патология при наличии заключения ответственного специалиста о необходимости исключения 2 периода родов. 20. Верифицированный генитальный герпес. 21. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции. 22. Мертворождения в анамнезе, осложненные другой акушерской патологией.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ПОКАЗАНИЯ СО CТОРОНЫ ПЛОДА: Гипоксия плода, которая не поддается медикаментозной терапии и подтверждена записью на строчке кардиомонитора при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути Тазовое предлежание плода при массе его тела больше 3700 г, совместимое с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска. Тазовое предлежание плода при любой степени сужения таза матери Выпадение пульсирующих петель пуповины Поперечное или косое положение плода после излития околоплодных вод Высокое, прямое или низкое стояние стреловидного шва Разгибательные вставления головки плода, подтвержденные УЗИ. Ножные предлежания плода Леченное бесплодие и оплодотворение "ин витро". Преклонный возраст женщины, первородящая, при тазовом предлежании или крупном плоде. Состояние агонии или клинической смерти при живом плоде Многоплодная беременность при тазовом предлежании плода, Моноамниотическая двойня, два и больше плодов в матке; Преждевременные роды в сроке 34 нед на фоне многоплодной беременности.
Противопоказания к кесареву сечению. (Приказ МОЗ Украины № 620) 1. Экстрагенитальное инфицирование. При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах. 2. Длительность безводного периода более 12 часов 3. Внутриутробная гибель плода, кроме причин преждевременной отслойки нормально-расположенной плаценты или полного предлежания плаценты (неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель).
Подготовка к операции. • Согласие беременной или её родственников на проведение оперативного родоразрешения • При подготовке беременной к плановой операции кесарева сечения проводится подробное обследование, включающее исследование клинических и биохимических показателей крови, ЭКГ, определение группы крови и резус-фактора, исследование мазков на наличие гонококков, определение степени чистоты влагалища (при необходимости санация), осмотр терапевтом и по показаниям — осмотр другими специалистами, накануне и в день операции необходим осмотр анестезиологом. • Выбор оптимального времени для проведения плановой операции • (доношенная беременность, проведения операции с началом родовой деятельности) • Кроме того, при подготовке к плановой операции кесарева сечения обязательно проводится комплексная оценка состояния плода (ультразвуковое исследование, амниоскопия, кардиотокография). • В случае экстренной операции необходимо подробно собрать анамнез, включая аллергический и гемотрансфузионный.
Предоперационная медикаментозная подготовка проводится в следующих целях: – достижение психического покоя и устранение страха (барбитураты, седуксен, реланиум); – предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств, устранение нежелательных нейровегетативных реакций (атропин, метацин); – профилактика и лечение некоторых осложнений беременности и родов (поздний гестоз, нарушение свертывания крови и др. ); – профилактика и лечение гипоксии плода. • На операционном столе необходимо вывести мочу катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст и оставить постоянный резиновый катетер до конца операции. • Брюшная стенка обрабатывается антисептическим раствором. Хорошие результаты дает трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0, 5% раствором роккала или дегмицида, йодопирона и др.
Организационные условия проведения операции кесарева сечения • Определение типа антибактериального препарата для антибактериальной профилактики. • Значительно меньший риск послеоперационных осложнений при выполнении операции кесарева сеченая в плановом порядке с развитием родовой деятельности. • Плановая есть та операция кесарева сечения, при которой в истории родов есть запись консилиума врачей акушеровгинекологов о необходимости ее проведения с учетом показаний, противопоказаний и условий ее выполнения. • При наличии состоятельного рубца на матке, отсутствии крупного плода, сужения таза, показаний к родоразрешению путем кесарева сечения при данной беременности и интервале между беременностями 3 и более лет пердпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути с динамической оценкой состояния рубца во время беременности и во время родов.
МЕТОДЫ ВЫБОРА ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ • • • • • • ПОНРП с выраженным кровотечением Острая гипоксия плода Угрожающий или начавшийся разрыв матки Шок любой этиологии Инфекционные заболевания (местная инфекция кожных покровов, остеомиелит, туберкулез поясничного отдела позвоночника, септицемия) Артериальная гипотония (сист. менее 80) Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Заболевание ЦНС Повышенная чувстительность к местным анестетикам Длительное применение нейролептиков и транквилизаторов Деформации позвоночного столба Сильные головные боли и боли в спине Антриовентрикулярная блокада более 2 ст. Кахексия и резко выраженное обезвоживание Отказ пациента от эпидуральной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Легочные заболевания (эмфизема, бронхиальная астма) Поражение печени, почек и других органов Заболевания, при которых противопоказаны миорелаксанты (миотония, миастения) Когда желательна управляемая гипотония При экстренных операциях, когда не представляется возможным эвакуировать содержимое желудка
НЕДОСТАТКИ АНЕСТЕЗИИ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ • • • Высокий риск трубной интубации трахеи Быстрое развитие гипоксии Большая вероятность кислотно-аспирационного синдрома Из-за ограниченного применения лекарст. средств на пренатальном этапе – недостаточная аналгезия – активизируется симпато-адреналовая с-ма и снижается скорость плацентарного кровотока Депрессия дыхательной и серд. -сосуд. систем родильниц в раннем послеоперационном периоде Раннее возникновение послеоперационного болевого синдрома – психовегетативные расстройства ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ • • • Продолжительное время до наступления наркоза Негарантированность наркоза (односторонняя или мозаичная анестезия) Неудачные анестезии (1, 5 -25 %) Боли в спине и в области пункции (2 -25 %) Головная боль (1 -15%) Гипотония, обусловленная симпатической блокадой Аортоковальный синдром Попадание анестетика в кровяное русло с эпидуральном пространстве – головокружение, рвота, бледность Эпидуральная гематома
Осложнения во время и после операции кесарева сечения. • • • Во время производства операции наиболее часто отмечаются следующие осложнения: синдром сдавления нижней полой вены травматизация магистральных сосудов (a. uterine) ранения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников погрешности анастезиологического пособия (аспирационный синдром – Мендельсона) затруднения при извлечении плода эмболия околоплодными водами (реже воздушная эмболия) атонические, гипотонические кровотечения недиагнозцированные гематомы (между мышцами и брюшиной), их нагноения септические послеоперационные осложнения
Действия с целью профилактики возможных послеоперационных осложнений (приказ МОЗ Украины № 620) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. При высоком риске инфицирования в послеоперационном периоде использовать защитные варианты с обязательным дренированием брюшной полости или применить экстраперитониальное кесарево сечение (только высококвалифицированным врачем) В случае срочного родоразрешения в интересах матери, наличии эндометрита, внутриутробной гибели плода и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути выполнить операцию Порро Плановую операцию кс производить с началом родовой деятельности или излитием околоплодных вод после проведения полного клинического обследования с оценкой состояния беременной и плода и санацией родовых путей Повторное кесарево сечение выполнять преимущественно в плановом порядке врачами высокой квалификации. Во время плановой операции кесарева сечения с целью уменьшения риска ГСЗ и посттрансфузионных осложнений, передачи СПИДА, сифилиса, сывороточного гепатита рекомендовани использовать аутогемотрансфузию. При ушивании матки использовать дексон или викрил. При решении вопроса о проведении операции кс при глубоконедоношенной беременности исходить из интересов здоровья матери, наличии достоверных данных жизнеспособности плода.
• • После отделения ребенка проводится профилактика септических осложнений путем одноразового введения антибиотика в среднесуточной дозировке за исключением наличия у пациентки мочеполовой инфекции, которая требует введения антибиотика соответственно показаний. У женщин группы высокого риска ГСЗ сразу начинать антибактериальную терапию в лечебном режиме. Антибиотики с профилактической целью следует вводить после пересечения пуповины. У женщин группы высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений обязательно проводит их профилактику (гепарин, фраксипарин, клексан с раннего послеоперационного периода по контролем гемостазограммы). При использовании длительной инфузионной терапии (более 48 часов) в связи с высоким риском развития нарушений электролитного баланса контролировать уровень электролитов каждые 48 часов. Придерживаться активного ведения послеоперационного периода. При проведении повторной операции кс использовать обязательное введение мочевого катетера на время оперативного вмешательства. Не следует удалять катетер раньше, чем через 48 часов после операции в случаях разрыва матки, затяжных родов, клиническиузкого таза, значительного отёка промежности, послеродового сепсиса с тазовым перитонитом. В случаях травматизациимочевого пузыря – следует оставлять катетер на 7 суток.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ • В настоящее время методикой выбора является интраперитонеальное кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Эта методика обеспечивает относительно небольшую травматизацию миометрия и хорошую перитонизацию раны, что создает благоприятные условия для заживления и формирования полноценного рубца. • Так называемое классическое (корпоральное) кесарево сечение, при котором тело матки рассекается продольно, в современном акушерстве применяется только в редких, исключительных случаях, например, при наличии миомы матки и необходимости гистерэктомии, при операции на умершей женщине, при интенсивном кровотечении. • При продольном рассечении тела матки возникает значительная травма мышечных волокон, сосудов, нервов, что препятствует формированию полноценного рубца. Единственным преимуществом этой методики кесарева сечения является быстрота вскрытия матки и извлечения плода.
• К редко выполняемым относится также методика экстраперитонеалъного кесарева сечения, при котором паравезикально или ретровезикально обнажают нижний сегмент матки без вскрытия брюшины. • Этот способ абдоминального родоразрешения противопоказан при подозрении на разрыв матки, ПОНРП, предлежании плаценты, варикозном расширении вен нижнего сегмента матки, миомы матки, необходимости выполнения стерилизации. • Показанием для его выполнения являются инфицированные роды. Однако надежды на абсолютное избавление от инфекционных осложнений благодаря экстраперитонеальному доступу к матке не оправдались, так как значительную роль в распространении инфекции играют гематогенный и лимфогенный пути. • Кроме того, операция экстраперитонеального к/с технически сложна, опасна серьезными осложнениями (кровотечение из предпузырной клетчатки, травма мочевого пузыря, мочеточника) и во многих случаях сопровождается нарушением целостности брюшины. Экстраперитонеальное кесарево сечение имеет ограниченное применение.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. • • После операции на низ живота кладут пузырь со льдом, а через 6— 8 ч после выхода из наркотического сна рекомендуют лечебную гимнастику и больную можно поднимать: при отсутствии осложнений она должна уже самостоятельно передвигаться. Так как во время операции всегда имеет место кровопотеря от 500 до 800 мл, в послеоперационный период проводят инфузионную терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, ацидоза, улучшение центральной периферической гемодинамики. При инфицировании, а также в случае вероятности его, проводится антибиотикопрофилактика, т. е. назначение антибиотиков с первых суток послеродового (послеоперационного) периода с учетом данных антибиотикограммы. При этом следует учитывать то, что широкое применение антибиотиков, особенно без учета показаний, приводит к увеличению антибиотикоустойчивых штаммов. Отмечено даже, что при уменьшении частоты проведения антнбиотикопрофилактики показатели послеоперационной заболеваемости снижаются. Назначение антибиотикопрофилактики до родоразрешения увеличивает число септических осложнений у новорожденных. В связи с таким неблагоприятным воздействием антибиотиков на новорожденных представляется рациональным начинать антибиотикопрофилактику после извлечения плода и удаления последа или в течение первых 3 ч после завершения операции.
При возникновении гнойно-воспалительных осложнений /метроэндометрит/ необходимо: • при наличии остатков плодного яйца их удаление при помощи вакуум-аспирации, аборцанга и большой кюретки; • активное внутриматочное дренирование с дозированной подачей растворов мирамистина или хлоргексидина /40 -50 кап/мин/ на протяжении 24 -48 часов или внутриматочное введение иммобилизированных антибиотиков (адсорбент на полиметилсилоксановой основе на фоне антибактериальной и дезинтоксикационнои терапии); • при появлении признаков синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса или перитонита хирургическое лечение в объеме - экстирпации матки с трубами, с дренированием брюшной полости и трансназальной или трансанальной интубацией кишечника.
МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИЙ. Стремление сделать операцию кесарева сечения максимально эффективной и безопасной привело к тому, что к настоящему времени предложено несколько десятков различных модификаций ее. ОСНОВНЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ: I. Абдоминальное кесарево сечение: • А. Классическое (корпоральное) нижнесрединное • Б. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки • Операции по Пфаненштилю, Черни, Старку и другие которые также имеет дополнительные модификации, направленные на снижение частоты послеоперационных осложнений: • чрезбрюшинное кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости • экстртраперитонеальное кесарево сечение В. Операция Парро II. Малое Кесарево сечение. (В сроке 20 -27 нед. беременности) III. Влагалищное кесарево сечение (по Лейбчику)
Основными моментами операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки являются: • вскрытие брюшной полости срединным продольным или надлобковым поперечным разрезом; • поперечное рассечение пузырно-маточной складки брюшины; • отсепаровка мочевого пузыря от передней стенки нижнего сегмента матки; • поперечный разрез нижнего сегмента матки; • вскрытие плодных оболочек; • извлечение ребенка; • удаление плаценты и обследование рукой полости матки; • введение контрактильных средств; • ушивание матки; • ушивание брюшной раны и наложение асептической повязки.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки • Брюшную полость при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки вскрывают поперечным (по Пфанненштилю) разрезом. При этом методе разреза в послеоперационном периоде реакция брюшины бывает менее выраженной, реже возникают послеоперационные грыжи. Рассечение брюшной стенки производят на уровне 3— 4 см - выше лона по естественной надлобковой кожной складке, соответствующей границе волосистой части. Длина разреза 13— 14 см, он имеет дугообразную форму, обращен своей выпуклостью к лонному сочленению. • Скальпелем разрезают кожу и жировую клетчатку до апоневроза. Последний рассекают скальпелем по обеим сторонам от белой линии на протяжении 2— 3 см. Затем разрез удлиняют с помощью изогнутых ножниц в обе стороны соответственно величине кожной раны. Необходимо тщательно перевязать кровоточащие сосуды. • Прямые мышцы легко отслаивают браншами сомкнутых ножниц, в боковых отделах разреза они отходят свободно. Необходимо предохранить от повреждения подходящие к мышцам сосуды.
• После отделения апоневроза по средней линии от мышц на протяжении 12— 13 см острым и тупым путем легко разъединяют прямые и пирамидальные мышцы. Мышцы раздвигают и рассекают париетальную брюшину, разрез продолжают книзу до мочевого пузыря. Для предотвращения попадания околоплодных вод в брюшную полость во время вскрытия матки последнюю изолируют большими марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида. • Скальпелем поперечным разрезом вскрывают пузырно-маточную складку брюшины по средней линии. Затем брюшинный листок отслаивают от подлежащей ткани браншами сомкнутых ножниц, после чего производят разрез брюшины в стороны почти до круглых связок матки. Нижний лоскут пузырно-маточной складки тупфером отодвигают книзу вместе с мочевым пузырем. Локализация разреза нижнего сегмента матки должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки. Стенку матки в нижнем сегменте разрезают скальпелем в поперечном направлении. Разрез следует производить осторожно, чтобы не ранить плод. Расширение раны можно производить двояким способом. • При первом способе в рану матки вводят указательные пальцы обеих рук и разводят ткань в сторону на расстояние,
• Можно также рассечь стенку матки ножницами под контролем двух пальцев, вводимых в матку, что нам представляется более удобным, так как можно заранее наметить углы раны и исключить повреждение сосудистых пучков. • Операция кесарева сечения может осложниться предлежанием плаценты с расположением ее на передней стенке матки. В этом случае необходимо быстро разрезать нижний сегмент матки, пробуравить плаценту и через нее извлечь плод. • Извлечение головки плода обычно проводится рукой акушера после удаления из раны зеркал. В полость матки вводят четыре пальца руки, ладонной поверхностью обращенной к головке плода. Головку в зависимости от вида позиции плода (передний или задний) поворачивают личиком кзади или кпереди с последующим ее разгибанием или сгибанием. При этом происходит рождение головки, для облегчения которого ассистент осторожно надавливает рукой на дно матки, способствуя прорезыванию головки в рану матки. • После рождения головки хирург захватывает ее ладонями в области ушей плода и, осторожно потягивая, освобождает плечики, а затем и все туловище.
• При тазовых предлежаниях обычно затруднений при рождении плода не бывает, его извлекают за паховые сгибы или за ножку. • В момент извлечения плода из матки с целью уменьшения кровопотери и ускорения отделения последа роженице внутривенно вводят 0, 5— 1 мл 0, 02% раствора метилэргометрина. С целью уменьшения кровопотери на 1 см кнаружи от углов раны накладывают по одному узловатому кетгутовому шву. • Послед удаляют осторожным потягиванием за пуповину. После его удаления стенки матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой. Полость матки протирают марлевой салфеткой. • Рану матки ушивают путем наложения лигатур в три этажа. Швы второго этажа накладывают только на мышечную оболочку матки. Перитонизация осуществляется путем наложения непрерывного шва на края разрезанной пузырно-маточной складки. На париетальную брюшину накладывают непрерывный кетгутовый шов. Прямые мышцы живота сближают отдельными кетгутовыми швами. • Швы, накладываемые на апоневроз, могут быть из шелка, синтетических материалов или кетгута. При наложении швов в углах раны следует обратить внимание на захватывание всех трех фасциальных листков: сухожильных расширений поперечной и двух косых мышц живота. • Затем ушивают кожу с наложением узловатых швов или подкожного тонкого непрерывного кетгутового шва, что делает кожный рубец в последующем совершенно незаметным.
«ПАРТИТУРА» ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПО СТАРКУ (для хирурга и 2 ассистентов) Этап операции Хирург 1 ассистент Чревосече ние по Джоэл. Кохену Поперечный разрез на коже длиной 15 см. Рассечение клетчатки и апоневроза поперечно – 4 -5 см. Разведение пальцами подкожно-жировой клетчатки и апоневроза. Разведение пальцами прямых мышц живота поперек от белой линии. Вскрытие брюшины ножницами или скальпелем на 3 -4 см. Дальнейшее разведение ее пальцами в поперечном направлении. Введение широкого зеркала Фиксация матки Вскрытие матки Устранение возможной ротации тела матки Разрез на матке на 3 -4 см в средне-верхней части нижнего сегмента; расширение раны по Гусакову Введение ладони в полость матки и размещение ее в области основания затылочной кости головки плода Удаление зеркала Рождение плода «Вывихивание» головки плода макушкой в разрез на матке за счет ее максимального сгибания Свободная рука давит на дно матки в направлении, совпадающим с осью плода Рождение головки и извлечение туловища плода при продолжающемся давлении ладони на дно матки Передача новорожденного акушерке Рождение последа Ручное отделение плаценты и выделение последа. «Вывихивание» тела матки за пределы брюшной полости при помощи ладони, введенной в полость матки при помощи большой марлевой салфетки Потягивание за пуповину 2 асс.
«ПАРТИТУРА» ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПО СТАРКУ (для хирурга и 2 -х ассистентов) Этап операции Зашивание разреза на матке Хирург Применяя длинную нить из викрила, прошивает потивоположный угол раны с захватом эндометрия и всей толщи миометрия. Продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену. Последний вкол и выкол в области угла раны на матке. Ревизия матки, придатков матки и брюшной полости Вправление тела матки в брюшную полость. Ревизия тела матки, придатков матки и туалет брюшной полости Зашивание брюшной полости Применяя длинную нить, прошивает противоположный угол раны апоневроза. Продолжает зашивание непрерывным швом по Ревердену. 1 вариант: непрерывный подкожный шов. 2 вариант: 4 шелковых или лавсановых (викриловых) шва по Данати на кожу. Туалет влагалища тупфером на корцанге. 1 ассистент Разводит края раны на матке для осмотра угла раны. Ведет и завязывает нить на 4 узла. Удаление зеркала Завязывает нить на 4 узла. 1. Ведет нить. 2. Завязывает узлы. Разводит согнутые ноги. 2 ассистент Сушит угол раны на матке перед вколом. Отсекает конец нити. Расширителем Фарабефа раскрывает противоположный от хирурга угол раны на апоневрозе Сушит края разреза перед вколами. Раскрывает угол раны. Отсекает конец нити.
Скачать презентацию ЧАСТОТА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ УКРАИНА РОССИЯ США АНГЛИЯ БРАЗИЛИЯ
кесарево сечение слайды.ppt