Частные вопросы клинической фармакологии антибактериальных лекарственных средств
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ • Распространенность: 4, 7 - 12, 0 на 1000 взрослого населения в год • 500 000 госпитализаций в год • Летальность: – амбулаторные больные 1 - 5 % – госпитализированные больные 2 - 40%
Этио-патогенетическая рубрификация • Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения) • Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) • Атипичная пневмония • Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета
Внебольничная пневмония • • • Шкала CRB Число дыханий > 30 /мин. 1 балл САД < 90 мм рт. ст. 1 балл Возраст > 65 лет 1 балл Нарушение сознания 1 балл • 1 -2 балла - СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • 3 -4 балла – НЕОТЛОЖНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Морфология ряда возбудителей пневмоний по данным бактериоскопии мокроты Микроскопическая картина Возможный возбудитель Грамположительные диплококки Пневмококк Цепочки грамположительных кокков Стрептококк Грозди грамположительных кокков Стафилококк Короткие грамотрицательные палочки Гемофильная палочка Грамотрицательная флора Клебсиелла, кишечная палочка, Бронхамелла
ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ M. catarrhalis 3% S. pneumoniae 20 -60% H. influenzae 3 -10% Другие 13% "Атипичные" возбудители 30 -40% S. aureus 3% Cassiere N. , Niederman M. Dis Mon. 1998; 44: 613 -75
Принципы рациональной антибиотикотерапии Из-за высокого уровня резистентности пневмококка не следует использовать: • Гентамицин • Ко-тримоксазол • Цефазолин • Тетрациклины • Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др. ) и макролиды (эритромицин) • ампициллин внутрь из-за низкой (40%) биодоступности ( у амоксициллина – 90%)
Принципы рациональной антибиотикотерапии • При неосложненном течении пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5 -7 дней при условии быстрой нормализации температуры и положительной динамики основных клинических показателей • Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии
Препараты выбора для лечения пневмоний известной этиологии у взрослых Этиологические агенты S. pneumoniae Препараты Чувствительные Аминопенициллины Защищенные аминопенциллины, оральные цефалоспорины II III поколения, парентеральные цефалоспорины II III поколения Чувствительные Аминопенициллины Продуцирующие бета лактамазы S. aureus Бензилпенициллин, амоксициллин, парентеральные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, ванкомицин Продуцирующие бета лактамазы М. catarrhalis Бензилпенициллин, аминопенициллины Устойчивые к пенициллину Н. influenzae Чувствительные Защищенные аминопенциллины, оральные цефалоспорины II III поколения, парентеральные цефалоспорины II III поколений Чувствительные Бензилпенициллин, аминопенициллины Продуцирующие бета лактамазы Оксациллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I II поколения Метициллин резистентные Ванкомицин, фузидиевая кислота
Препараты выбора для лечения пневмоний известной этиологии у взрослых М. pneumoniae Макролиды, доксициклин С. pneumoniae Макролиды, доксицикпин Legionella spp. Эритромицин +/ рифампицин Enterobacteri aceae Парентеральные цефалоспорины III поколения Чувствительные Полирезистентные Цефалоспорины IV поколения, защищенные аминопенициллины, азтреонам, карбапенемы, аминогликозиды, фторхинолоны Pseudomonas aeruginosa Чувствительные Цефтазидим + тобрамицин Полирезистентные Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения+ аминогликозиды, Антипсевдомонадные пенициллины+ аминогликозиды, цефалоспорины IV поколения, азтреонам, карбапенемы, ципрофлоксацин
Антибактериальные средства при внебольничной пневмонии: пенициллины Рекомендуются Не рекомендуются из за низкой природной активности против S. pneumoniae Аминопенициллины • Амоксициллин внутрь • Ампициллин в/в, в/м Защищенные пенициллины • Амоксициллин/клавуланат • Амоксициллин/сульбактам Изоксазолилпенициллины • Оксациллин • Диклоксациллин из за высокого уровня резистентно сти S. pneumoniae
Антибактериальные средства при внебольничной пневмонии: цефалоспорины Рекомендуются Не рекомендуются из за низкой природной активности против S. pneumoniae II поколения • Цефуроксим в/в, в/м • Цефуроксим аксетил внутрь III поколения (парентеральные) • Цефотаксим • Цефтриаксон I поколения • Цефазолин • Цефалексин III поколения (парентеральные) • Цефтазидим • Цефоперазон III поколения (пероральные) • Цефиксим • Цефтибутен из за высокого уровня резистентности S. pneumoniae
Антибактериальная терапия ВП -лактамы, макролиды Респираторные фторхинолоны
Макролиды 14 членные Природные Полусинтетические Эритромицин Кларитромицин Рокситромицин Диритромицин 15 членные 16 членные Азалиды Природные Азитромицин Спирамицин Джозамицин Медикамицин 14
Антибактериальные средства при внебольничной пневмонии: фторхинолоны Рекомендуются Не рекомендуются из-за низкой природной активности против S. pneumoniae «Антипневмококковые» • Гемифлоксацин • Левофлоксацин • Моксифлоксацин Ранние • Ципрофлоксацин • Офлоксацин • Пефлоксацин • Ломефлоксацин из-за высокого уровня резистентности S. pneumoniae
Фторхинолоны в лечении инфекций нижних дыхательных путей ПРЕПАРАТ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ДОЗА Ципрофлоксацин P. aeruginoza, Грам (-) МО 750 мг п/о • 2 раза Левофлоксацин 500 мг п/о 1 раз Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamidia, Legionella Моксифлоксацин Грам (-) МО, Pneumococcus, Mycoplasma, Chlamidia, Legionella, анаэробы 400 мг п/о 1 раз
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО МЕДИЦИНСКОГО АГЕНТСТВА (EMEA) В ОТНОШЕНИИ МОКСИФЛОКСАЦИНА Моксифлоксацин должен назначаться при внебольничной пневмонии только в тех случаях, когда не могут быть применены другие антибиотики http: //www. emea. europa. eu/pdfs/human/press/pr/Q&A_Moxifloxacin_38045408 en. pdf
Антибактериальные средства при внебольничной пневмонии: антибиотики других классов Не рекомендуются из-за низкой природной активности против S. pneumoniae Аминогликозиды • Гентамицин • Нетилмицин • Амикацин из-за высокого уровня резистентности S. pneumoniae • Ко-тримоксазол • Сульфаниламиды • Доксициклин
Адекватность режимов дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при внебольничной пневмонии у взрослых Примеры неадекватного дозирования Целесообразный режим дозирования Амоксициллин внутрь 0, 75 -1 г в сутки 0, 5 г 3 раза в сутки Ампициллин в/в 2 г в сутки 1 г 4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 375 г 3 раза в сутки 0, 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки Цефуроксим аксетил внутрь 0, 25 г 2 раза в сутки 0, 5 г 2 раза в сутки Эритромицин внутрь 1 г в сутки 0, 5 г 4 раза в сутки Кларитромицин внутрь 0, 5 г в сутки 0, 5 г 2 раза в сутки Оксациллин внутрь 1 -1, 5 г в сутки Не рекомендуется Ампиокс внутрь 0, 25 -0, 5 г 3 раза в сутки Не рекомендуется
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний Особенности нозологиче ской формы Наиболее актуальн ые возбудители Препараты выбора Оральные антибиотики 1. Нетяжелые S. Pneumoniae Аминопеницил пневмони у M. pneumoniae лины пациентов в H. influenzae Макролиды возрасте до C. pneumoniae 60 лет без сопутствую щих заболеваний Альтернативные препараты Комментар ии доксициклин фторхинолоны с антипневмо кокковой активностью Микробио логичес кая диагно стика не целесоо бразна
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний Особенности нозологиче ской формы Наиболее актуальные Препараты возбудители выбора Комментарии Альтернати вные препараты 2. Пневмо нии у паци ентов старше 60 лет и/или сопутству ющими заболевания ми S. pneumoniae Н. influenzae Enterobacteriace ae Legionella spp. C. pneumoniae Защищенные оральные ами нопенициллины +/ оральные макролиды, Оральные цефалоспорин ы II поколения +/ оральные мак ролиды фторхино лоны с ан типневмо кокковой активно стью Микробиоло гическая ди агностика не целесообразна
Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний Особенности Наиболее нозологической актуальны формы возбудители 3. Клинически тяжелые пневмонии независимо от возраста больных S. pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae S. aureus Препараты выбора Альтерна тивные препараты Комментарии Парентеральные цефалоспорины III поколения + парентеральные макролиды Парентераль ные фторхинолоны Целесообразны исследование мокроты, гемокультура, серодиагности ка
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПНЕВМОНИЙ Особенности Возбудители Препараты выбора Микробиологическая диагностика В возрасте до 60 S. pneumoniae>30% лет М. pneumoniae<9% Н. influenzae 5 -18% С. pneumoniae<8% Аминопенициллины Макролиды Доксициклин Не целесообразна В возрасте> 60 лет S. pneumoniae Н. influenzae Enterobacteriaceae<5% Legionella spp: 2 -10% С. pneumoniae Защищенные аминопенициллины +/макролиды Цефалоспорины II поколения+/-макролиды Не целесообразна Тяжелые пневмонии S. pneumoniae Legionella spp Enterobacteriaceae С. pneumoniae Staphylococcus aureus<5% Цефалоспорины III поколения + парентральные макролиды Фторхинолоны Исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика Без факторов риска, ранние ВАП в ОИТР C. pneumoniae Enterobacteriaceae H. influenzae Реже: Pseudomonas spp. S. aureus Цефалоспорины III поколения фторинолоны Цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды Исследование мокроты, инвазивные методы, гемокультура
Поздние ВАП, в ОИТР при наличии факторов риска Enterobacteriaceae(R) Pseudomonas spp (R) S. aureus(MS/MR) Enterococcus spp. Карбапенемы, Цефалоспорины III IV поколений + аминогликозиды Антипсевдомонадные пенициллины + аминогликизиды Азтреонам + аминогликозиды Фторхинолоны Ванкомицин Исследование мокроты, инвазивные методы, гемокультура На фоне нейтропении Enterobacteriaceae(R) Pseudomonas spp (R) S. aureus(MR) Грибковые инфекции: Candida spp. Aspergillus spp. Карбапенемы, Антипсевдомонадные цефалоспорины III IV поколений + аминогликозиды Антипсевдомонадные пенициллины + аминогликозиды Азтреонам + аминогликозиды Фторхинолоны Ванкомицин Флюконазол Исследование мокроты, инвазивные методы, гемокультура Аспирационные Высокая вероятность С включением антианаэробных анаэробов препаратов Гемокультура
Антибактериальная терапия ВП Особенности нозологической формы Нетяжелое течение, возраст до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому Основные возбудители Препараты выбора S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae Амоксициллин Макролиды (Внтутрь) Альтернативные препараты Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин (Внтутрь) Методические рекомендации МЗ РФ, 2006
Антибактериальная терапия ВП Особенности нозологической формы Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска (возраст 60 лет и старше, ХОБЛ, диабет, алкоголизм. ) Основные возбудители S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriacea e Препараты выбора Амоксициллин/ Клавуланат Амоксициллин / сульбактам (Внутрь) Альтернативные препараты Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин (внутрь) Лечение на дому Примечания: 1. Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами ( азитромицин и др). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). 2. Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
Антибактериальная терапия ВП Особенности нозологической формы Основные возбудители Препараты выбора Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/ клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м Лечение в отделении общего профиля Все препараты в сочетании с макролидом внутрь Альтерна-тивные препараты Левофлоксацин (в/в) Моксифлоксацин (в/в) Азитромицин (в/в)
Антибактериальная терапия ВП Особенности нозологической формы Тяжелое течение независимо от возраста Лечение в ОРИТ Основные возбудители S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Препараты выбора Альтернативн ые препараты Амоксициллин/ клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в Примечание: При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию следует назначать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. Методические рекомендации МЗ РФ, 2006
Этиологическая структура внебольничной пневмонии в особых клинических ситуациях и рекомендации по антибактериальной терапии Клиническая ситуация Превалирующие возбудители Наиболее надежные режимы терапии Пожилой возраст S. Pneumoniae Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат Антипневмококковые Фторхинолоны Алкоголизм, сахарный диабет S. aureus Enterobacteriaceae S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат Антипневмококковые Фторхинолоны Деструкция, абсцедирование S. aureus К. pneumoniae Анаэробы Амоксициллин/клавуланат Клиндамицин + цефтриаксон Фторхинолон + метронидазол Карбапенемы Бронхоэктазы, муковисцидоз P. Aeruginosa S. aureus Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефепим Меропенем Инфекция ВИЧ P. Carinii Enterobacteriaceae Ко тримоксазол + фторхинолоны
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Особенности Возбудители Нетяжелая пневмония S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Рекомендуемые режимы Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в Ко-амоксиклав в/в Цефуроксим в/в Цефотаксим в/в Цефтриаксон в/в Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Особенности Возбудители Рекомендуемые режимы Пневмония S. pneumoniae Препараты выбора: тяжелого Legionella spp. Ко-амоксиклав в/в + течения макролид в/в S. aureus Enterobacteriaceae Цефотаксим + макролид в/в Цефтриаксон + макролид в/в Цефепим + макролид в/в Альтернативные средства: Респираторные ФХ в/в Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, в/в офлоксацин в/в) + цефалоспорины III в/в
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ По-возможности, ранний перевод на пероральный прием антибиотиков - ступенчатая терапия Условия перевода: - клиническое улучшение: температура тела <37, 5 С уменьшение одышки ЧДД<20 в мин - стабильность гемодинамики - возможность самостоятельного приема пищи - отсутствие нарушения всасывания в ЖКТ - согласие пациента В большинстве случаев перевод на пероральную терапию возможен на 3 сутки приема антибиотиков Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации
ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ: ВИДЫ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ Характеристика перорального антибиотика Идеальный вариант Хороший вариант Тот же, что и парентеральный антибиотик, хорошая биодоступность Другой антибиотик со схожим спектром, хорошей биодоступностью Ципрофлоксацин Амоксиклав Кларитромицин Спирамицин Ампициллин ® Ко-амоксиклав Амп. /сульб. ® Ко. Цефотаксим ® Цефиксим Амоксициллин
ЦЕФЕПИМ vs ИМИПЕНЕМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОРИТ Микробиологическая эффективность Имипенем – 44% vs Цефепим- 52% Возникновение резистентности во время терапии Имипенем – 6, 9%* vs Цефепим – 4, 1%* * - статистически недостоверно (р=0, 4)
Нормализация дренажа бронхиального дерева коррекция нарушений микроциркуляции, восстановление биоценоза кишечника • • • Бронхолитики ( фенотерол, ипратропий) Муколитики (амброксол, N-ацетилцистеин) Противовоспалительные (фенспирид) Пробиотики Массаж грудной клетки Дыхательная гимнастика Аэрозольтерапия Бронхологическая санация УВЧ, ДМВ, СМВ, индуктотермия и др.
Мукорегуляторы Экспекторанты Мукокинетики Na. Cl Маннитол Йодиды Травы Сурфактант Бромгексин Амброксол β-2 агонисты Миртол Муколитики N-ацетилцистеин Карбоцистеин Дорназа альфа Миртол
Показания для назначения антибактериальной терапии при хроническом бронхите • Увеличение объема мокроты • Появление гнойной мокроты • Нарастание одышки (N. Anthonisen criteria)
Основные бактериальные агенты при обострении ХОБЛ ИНФЕКЦИОННОЕ ОБОСТРЕНИЕ ХОБЛ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮИ ПРОФИЛАКТИКЕ 2005
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА • Бета-лактамы или бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз • Макролиды (кларитромицин или азитромицин) • Фторхинолоны • Доксициклин • Продолжительность не менее 5 -7 дней
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ I тип (простое) Возраст 65 лет ОФВ 1 >50% < 4 обострений/год Нет сопутствующих заболеваний H. Influenzae M. Catarrhalis S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae Вирусы Амоксициллин Макролиды II Доксициллин Цефалоспорины II-III II тип - обострение с III тип обострения факторами риска (осложненное) - риск P. aeruginosa Возраст > 65 лет ОФВ 1 <50% >4 обострений/год Сопутств. заболевания А/б в последние 3 мес Группа I плюс Klebsiella spp плюс др. грам отриц бактерии резистентности к актамам л Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны ОФВ 1 <35% Частые курсы а/б Частые курсы систем ГКС Бронхоэктазы Группа II плюс P. Aeruginosa & мультирезистентные Enterobacteriaceae Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Martinez et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 101
Инфекции мочевыводящих путей • 1. Возбудители – микрофлора, колонизирующая периуретральную область • 2. Основной путь инфицирования – восходящий • Примечание: осложненные - на фоне структурно-функциональных нарушений уродинамики, хирургических вмешательств, заболеваний.
Этиологическая структура возбудителей инфекций мочевыводящих путей Возбудитель E. coli S. saprophyticus Цистит, % 79 11 Пиелонефрит, Осложненные % ИМВП, % 80 32 0 1 Proteus spp. 2 4 4 Klebsiella spp. 3 4 5 0 22 0 20 Enterococcus spp. Pseudomonas spp. 2 0
Антибактериальные препараты для лечения острого цистита • • Фторхинолоны Ампициллин Амоксициллин/клавуланат Ко-тримоксазол Нитрофурантоин Фосфомицин
АБ терапия неосложненных инфекций мочевыводящих путей (формуляр РФ) • • Препараты выбора: фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) амоксициллин / клавуланат цефалоспорины (II, III пок. ) • Альтернативные: ко-тримоксазол нитрофурановые (нитрофурантоин, фосфомицин + триметамол) • Длительности лечения: • острый цистит - 3 -5 дней • острый пиелонефрит 10 -14 дней • тяжелое течение пиелонефрита - парентеральное введение
АБ терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей (формуляр РФ) • Препараты выбора: • Цефалоспорины (II, IV пок. ) + аминогликозиды • Фторхинолоны (норфлоксацйн, ципрофлоксацин, пефлоксацин) • Карбапенемы (имипенем, тиенам, макропен) • Ампициллин + аминогикозиды • Альтернативные: • Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам • • • Длительность лечения: острый цистит 7 -14 дней острый пиелонефрит > 14 дней: I ступень - парентеральное введение; II ступень - внутрь Примечание: нефторироврнные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5 -НОК) для терапии ОИМВП не применять, т. к. в паренхиме почек не создают терапевтическую концентрацию
Препараты для антибактериальной терапии пиелонефрита • • • Перорально Фторхинолоны (норфлоксацин и др. ) Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) Пенициллины + ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) Цефалоспорины I - II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил) • Тяжелое течение, парентерально Пенициллины + ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) Цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) Карбапенемы (имипенем, меропенем) Аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)
ФТ хронического пиелонефрита • Фаза обострения • 1. Тяжелое течение: • I ступень - внутривенное, внутримышечное введение антибиотиков; • II ступень - внутрь. • 2. Средней тяжести, легкой тяжести - антибиотики внутрь
ФТ хронического пиелонефрита • • Фаза неполной ремиссии, противорецидивное лечение Нефторированные хинолоны нитроксолин (5 -НОК) оксолиновая кислота (грамурин) циноксацин (цинобак) Производные нафтиридина: налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) пипемидовая кислота (палин, пипем, пимидель) Производные нитрофурана: нитрофурантоин, фуразидин (фурагин), фуразолидон триметоприм + сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, септрим, бисептол) Растительные антисептики (сборы): клюква, береза, толокнянка, полевой хвощ, зверобой, земляника, крапива, шиповник и др.
АБ терапия инфекций нижних мочевыводящих путей (цистит + уретрит + цервицит) • Возбудители - хламидии, уреаплазмы, микоплазмы • Антибиотики выбора : макролиды, тетрациклины, рифампицины
Эмпирическая антимикробная терапия бактериального менингита Предрасполагающий фактор Препарат 5 -50 лет Цефотаксим или цефтриаксон (+ампициллин при подозрении на листерии), бензилпенициллин, хлорамфеникол Старше 50 лет Ампициллин+цефотаксим или цефтриаксон Иммуносупрессия Ванкомицин+ампициллин+цефтазидим Перелом основания черепа Цефотаксим или цефтриаксон Травмы головы, состояния после Оксациллин+цефтазидим, нейрохирургических ванкомицин+цефтазидим операций Цереброспинальное шунтирование Оксациллин+цефтазидим, ванкомицин+цефтазидим
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Заболевания Основные возбудители Выбор препаратов ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТОВ НЕЙСЕРИЯ Г. ХЛАМИДИЯ БАКТЕРОИДЫ ПЕПТОСТРЕПТОКОКК АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ ЗАЩИЩЕННЫЕ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II. IV. п. ФТОРХИНОЛОНЫ МАКРОЛИДЫ ДОКСИЦИКЛИН ЛИНКОЗАМИДЫ И МЕТРОНИДАЗОЛ в дополнение ИМЕНЕМ, МЕРОНЕМ ПОСЛЕРОДОВОЙ МАСТИТ СТАФИЛОКОКК СТРЕПТОКОКК П. ИНФЛЮЭНЦЫ П. ПЕНИЦИЛЛИНА в т. ч. защищенные ЛИНКОЗАМИДЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Iп. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ БАКТЕРОИДЫ ПЕПТОСТРЕПТОКОКК ФУЗОБАКТЕРИЯ МЕТРОНИДАЗОЛ КЛИНДАМИЦИН КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ (только при наличии клин. признаков) КАНДИДЫ ФЛУКАНАЗОЛ КЕТОКОНАЗОЛ КЛОТРИМАЗОЛ
ТРИХОМОНАДНЫИ ВАГИНИТ ТРИХОМОНАДА МЕТРОНИДАЗОЛ ТИНИДАЗОЛ ГОНОРЕЯ У БЕРЕМЕННЫХ НЕЙСЕРИЯ ФТОРХИНОЛОНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II. Ш п. ЦЕФАЛОСПОРИНЫ (ЦЕФТРИАКСОН) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ФТОРХИНОЛОНЫ, ТЕТРАЦИКЛИНЫ ХЛАМИДИОЗ У БЕРЕМЕННЫХ ХЛАМИДИЯ ТРАХОМАТИС МАКРОЛИДЫ ТЕТРАЦИКЛИНЫ ФТОРХИНОЛОНЫ ЭРИТРОМИЦИН СПИРОМИЦИН ДЖОЗАМИЦИН АМОКСИЦИЛЛИН
ВЕНЕРИЧЕСКАЯ ЛИМФОГРАНУЛЕМА ХЛАМИДИЯ ТРАХОМАТИС ДОКСИЦИКЛИН ЭРИТРОМИЦИН МЯГКИЙ ШАНКР ХЕМОФИЛУС ДЕКРЕИ АЗИТРОМИЦИН ЭРИТРОМИЦИН ЦЕФТРИАКСОН ЦИПРОФЛОКСАЦИН ПАХОВАЯ ГРАНУЛОМА КАЛИММАТОБАКТЕРИЯ ГРАНУЛОМАТИС ДОКСИЦИКЛИН ЦИПРОФЛОКСАЦИН ЭРИТРОМИЦИН КО ТРИМОКСАЗОЛ
ИНФЕКЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ МУЖЧИН БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА ЭНТЕРОКОКК ЭНТЕРОБАКТЕРИИ ФТОРХИНОЛОНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II, III п. +АМИНОГЛИКОЗИД ДОКСИЦИКЛИН КО ТРИМОКСАЗОЛ ЭПИДИДИМИТ ОРХИТ < 35 ЛЕТ: НЕЙСЕРИЯ ХЛАМИДИЯ ТРАХОМАТИС > 35 ЛЕТ: КИШЕЧНАЯ ПАЛОЧКА ЭНТЕРОБАКТЕРИЯ ПСЕВДОМОНАДА ВИРУСЫ (30%) ФТОРХИНОЛОНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ II, III п. АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ ЗАЩИЩЕННЫЕ + АМИНОГЛИКОЗИДЫ КО ТРИМОКСАЗОЛ
Зачем нужна антибиотикопрофилактика? Хирургическая антибиотикопрофилактика предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических и др. инвазивных вмешательств. • Ее суть заключается в достижении необходимых концентраций антибиотиков в тканях с момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение первых 3 -4 ч после оперативного вмешательства. • ДОКАЗАНО: введение 1 дозы антибиотика снижает частоту послеоперационных осложнений с 40% до 5%
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА ПОКАЗАНА ПРИ: • Высоком риске хирургической инфекции • При «чистых» операциях, после которых любая инфекция может иметь серьезные последствия • ПРЕПАРАТ ДОЛЖЕН ВВОДИТЬСЯ С РАСЧЕТОМ, ЧТОБЫ ЕГО КОНЦЕНТРАЦИЯ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БЫЛА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ К МОМЕНТУ НАЧАЛА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Программа профилактики • Введение антибиотика за 0, 5 – 1 час до операции: • Аксетин (цефуроксим) 1, 5 г • Введение антибиотика после операции: Факторов риска нет не целесообразно Факторы риска есть после операции ввести 1 -2 дозы (1/2 от исходной) с интервалом 8 ч
ЦЕФТРИАКСОН ПРИ БОРРЕЛИОЗЕ · Острый диссеминированный боррелиоз · Нейроборрелиоз · Тяжелые формы артрита · Полный сердечный блок · Неэффективность пероральной терапии Режим терапии: по 2 г 1 раз в сутки в/в или в/м, курс 2 -4 недели
Скачать презентацию Частные вопросы клинической фармакологии антибактериальных лекарственных средств
10. Антибактериальные частная.ppt