Частная нефрология Инструментальные методы исследования функции почек

Частная нефрология

Инструментальные методы исследования функции почек

Рентгенологические и радиологические методы исследования Обзорный снимок почек позволяет выявить размеры почек, их расположение и контуры, а также размеры конкрементов. Ø С помощью внутривенной (секреторной) урографии путем введения уротраста, верографина удается контрастировать тени почек, ЧЛС и мочевыводящих путей, а также судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. Ø В норме тени расположены у взрослых на уровне XI грудного - III поясничного позвонков, лоханка – на уровне II поясничного позвонка. Ø Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Ø

Ø Ø Ø Обычно контуры почек ровные, толщина паренхимы – расстояние от наружного контура до сосочков пирамид - в средней части почек (2, 5 см) несколько меньше, чем на полюсах (3 -4 см). Изменение контуров почки (бугристости) может быть обусловлено рубцами, опухолевыми образованиями Симптом Ходсона (неравномерность толщины паренхимы: тоньше на полюсах по сравнению со средней частью) характерен для хронического пиелонефрита. У здоровых лиц все чашечки одинаково контрастированы. Заметные изменения чашечно-лоханочной системы наиболее выражены при хроническом пиелонефрите, сосочковом некрозе, обструктивной нефропатии, туберкулезе почек.

Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцевого эпителия почек избирательно извлекать гиппуран из кровотока с последующим выведением его мочой. Ø Накопление и выделение гиппурана регистрируется с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляется (суммируется) в виде двух кривых — ренограммы правой и левой почек. Ø Важными преимуществами метода являются раздельная оценка функции правой и левой почки, сравнение кривых и характеристика их симметричности. Ø С прогрессированием нефропатии все больше нарушается экскреция гиппурана, уменьшается амплитуда кривых, они вытягиваются и уплощаются. Ø

Ангиография Получение рентгеноконтрастного изображения сосудистой системы почек после введения контрастного вещества в брюшную аорту через катетер, помещенный в бедренную артерию (по Сельдингеру), или реже транслюмбально. Ø При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в почечную артерию, что позволяет получить более четкое изображение сосудов почки. Ø С помощью серии снимков выявляется изображение почечных артерий и их ветвей (артериограмма), затем тень почки (нефрограмма) и, наконец, отток контрастной жидкости по венам (венограмма). Ø

Ультразвуковое исследование Ультразвуковое сканирование — неинвазивный метод, который позволяет определить размеры и расположение почки. Ø Показано при подозрении на очаговый патологический процесс в почке (опухоль, киста, поликистоз, абсцесс, туберкулез, нефролитиаз). Ø Допплеровское исследование позволяет оценить гемодинамику в артериях и венах разного калибра, в том числе стеноз почечной артерии Ø

Биопсия почки Чаще проводится пункционная чрескожная биопсия специальной иглой, реже — полуоткрытая биопсия (через операционный разрез) скальпелем или иглой. Ø Биопсия почки используется в нефрологической практике для уточнения диагноза и типа гломерулонефрита, амилоидоза (последний менее часто может быть доказан биопсией подслизистой оболочки прямой кишки и десны). Ø

Противопоказания к проведению биопсии почек Ø Ø Ø нарушения свертывания крови (тенденция к кровоточивости, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами); неспособность больного вступать в контакт (кома, психоз); тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению; наличие единственной функционирующей почки, сморщенные почки

Гломерулонефрит Двухстороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков. Различают острый и хронический гломерулонефрит. Этиология. Заболевания и воздействия, предшествующие возникновению болезни, разнообразны. Наиболее часто, в 21 -51% случаев гломерулонефрит развивается после ангины, тонзиллита и заболевания верхних дыхательных путей. Реже ему предшествуют пневмонии, пищевые токсикоинфекции, охлаждение, введение вакцины, сыворотки, медикаментов.

Гломерулонефрит В 78% случаев из зева больных выделяется 12 тип β-гемолитического стрептококка. В жарких странах развитию болезни в 89% случаев предшествуют кожные болезни (пиодермия, рожа, импетиго), а у больных высеваются пиогенные стрептококки. Гломерулонефрит может возникать при нарушении венозного оттока (частичный тромбоз почечных вен, нижней полой вены, контриктивном перикардите, недостаточности 3 -х створчатого

Клиническая картина В возрасте до 2 лет болезнь встречается редко У детей наибольшая заболеваемость – в 7 -10 лет У взрослых больные моложе 40 лет составляют 70 -90%, старше 60 лет –не больше 3%. У мужчин и женщин гломерулонефрит встречается одинаково часто Клиническая картина разнообразна – от скудной до чрезмерно яркой с классической триадой симптомов: отеков гипертензии гематурии

Клиника Эти симптомам может предшествовать слабость, жажда, олигоурия. Типичные жалобы – одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице, отеки разной степени выраженности. Моча при макрогематурии может быть красной или коричневой Отеки наблюдаются у 70 -90% пациентов, у ½ бывают значительными. Преимущественная локализация – на лице. В отечной жидкости – 1 -2% белка Артериальная гипертензия наблюдается у 700% больных, частота и тяжесть увеличиваются с возрастом.

Клиника Гипертензия может быть транзиторной. Частота гемодинамических нарушений возрастает с возрастом. Явления сердечной недостаточности и острый отек легких являются основной причиной смерти больных с острым гломерулонефритом В основе гемодинамических нарушений лежит увеличение массы циркулирующей крови, которая может достигать 7 -9 л. Остро возникшая гиперволемия приводит к расширению полостей сердца На ЭКГ – увеличение интервала PQ, снижение вольтажа, двухфазный и уплощенный Т.

Клиника У 5% больных возникают изменения на глазном дне. Могут быть приступы энцефалопатии, напоминающие эклампсию. В отличие от уремии, зрачки расширены! Боли в пояснице (у 34%) больных зависят от набухания почек и растяжения капсулы. Олигоурия возникает в первые 2 -3 дня, при этом относительная плотность мочи может быть высокой Протеинурия возникает почти у всех больных, может достигать высоких цифр - 90 промилле (сохраняется в течение 1 -2 недель). Невысокая – держится несколько месяцев. В моче обнаруживают цилиндры (в основном гиалиновые)

Клиника Макрогематурия – у 12 -18% пациентов, микрогематурия – постоянный симптом, держится долго В крови – умеренная анемия (от снижения эритропоэза), повышение СОЭ (до 50 мм/час), снижается коэффициент Α/ Γ за счет увеличения α 2 и γ-глобулинов При осмотре – бледная кожа, отечное лицо, вынужденное положение из-за одышки. Пульс напряженный, нередко замедленный Верхушечный толчок смещен влево Перкуссия выявляет транссудат в плевральной полости

Клиника При аускультации – сухие и влажные хрипы, брадикардия, ослабление 1 тона на верхушке Повышение АД до 200 -220 на 100 -120 мм рт. ст. Течеие – сейчас легкая, малосимптомная форма. Осложнения – в 4 -10% (у женщин и детей) – почечная эклампсия Длительность острого гломерулонефрита – несколько дней или месяцев. Сначала исчезают отеки, затем снижается АД. гематурия и протеинурия сохраняются долго.

Лечение Постельный режим, теплый сухой воздух, ограничение соли до 0, 51, 5 г. Снижение потребления белка за счет мяса. Гипотензивные препараты, фуросемид, при эклампсии – спинномозговая пункция или в/в 10 мл 25% сернокислого магния.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит характеризуется быстрым ухудшением функции почек (терминальная почечная недостаточность развивается за считанные недели), обычно в сочетании с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертонией. Быстропрогрессирующее течение встречается как при первичном, так и при вторичном гломерулонефрите, однако особенно характерно для антительного гломерулонефрита и некротизирующего гломерулонефрита (вариант поражения почек при системных васкулитах, иногда встречается в отсутствие системных проявлений).

Хронический гломерулонефрит Сравнительно распространенное заболевание Может быть следствием острого гломерулонефрита, иногда – изменения в моче обнаруживаются случайно. Аутоиммунный патофизиологический механизм

4 варианта в зависимости от клинической картины 1. Нефротический 2. Гипертонический 3. Смешанный 4. Латентный При нефротическом варианте – массивные отеки, протеинурия, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия в основном за счет альбуминов АД нормальное или снижено

Гломерулонефрит с нефротическим синдромом Течение постепенное Отеки возникают на лице и ногах, распространяясь на туловище Присоединяется водянка полостей Реже – отек легких с одышкой, оьек мозга с судорогами, отек сетчаткт со снижением зрения Отеки могут быть упорными или рецидивировать Нередки дистрофические изменения кожи и подкожной клетчатки

Гипертонический гломерулонефрит Вначале протекает латентно Характеризуется длительным течением (20 -30 лет) Удовлетворительно переносимая артериальная гипертензия Может обнаруживаться случайно при диспансеризации

Смешанный гломерулонефрит – классический - упорные отеки и гипертония Продолжительность жизни с момента установления диагноза – 3 -5 лет Латентный – выявляется неожиданно, иногда при случайном исследовании мочи. Наблюдается гематурия или протеинурия Нерезко не распознается вплоть до развития уремии

Лечение 1. Постельный режим в период обострения; 2. Молочно-растительная диета с ограничением поваренной соли до 1, 5 -2 г и средним содержанием белка (1 г/кг массы) 3. Санация очагов хронической инфекции 4. Курортное лечение – сухой и жаркий климат

Пиелонефрит