Часть 2 ТУБЕРКУЛЁЗ Лебедев Михаил Юрьевич Руководитель Службы

Часть 2 ТУБЕРКУЛЁЗ Лебедев Михаил Юрьевич Руководитель Службы по работе с ЛПУ ОМДи. Э ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии

Сандро Боттичелли (1445 -1510) - великий итальянский живописец, представитель флорентийской школы живописи. NASCITA DI VENERE (Рождение Венеры) Симонетта Веспуччи - первая красавица флорентийского Ренессанса – Несравненная и Прекрасная Симонетта. В возрасте 22 лет умерла от туберкулёза. Резко опущенное левое плечо свидетельствует о туберкулёзном поражении плечевого пояса.

ЗАБОЛЕВАНИЕ ЛЮДЕЙ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ИЗВЕСТНО С ДРЕВНИХ ВРЕМЁН Последствия туберкулёза позвоночника были найдены в скелете человека каменного века, жившего 5 тыс. лет назад и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2 -3 тыс. лет до н. э. Проявления туберкулёза: кашель, мокрота, кровохарканье, истощение описаны Гиппократом, Галеном, Авиценной.

24 марта 1882 г. Роберт Кох на заседании физиологического общества в Берлине сделал доклад об открытии им возбудителя туберкулеза, названного бациллой Коха. В 1905 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

Роберт Кох впервые получил туберкулин и предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина в диагностических целях (ПРОБА КОХА) Клеменс фон Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления туберкулёзной инфекции (ПРОБА ПИРКЕ) Шарль Манту и Феликс Мендель предложили внутрикожное введение туберкулина, которое в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного (ПРОБА МАНТУ)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ОЦЕНКА ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (2014 год) ■ 9, 6 млн. случаев заболевания ТБ (из них 1, 2 млн. (12%) ВИЧ-инфицированных) и 1, 5 млн. случаев смерти от него (в т. ч. 400 тысяч ВИЧинфицированных). ■ 1990 -2014: уровень смертности снизился на 47%. ■ 2000 -2014: заболеваемость снизилась на 18%. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем дохода. ВОЗ «Доклад о глобальной борьбе с туберкулёзом» , 2015

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ (ВСЕ ФОРМЫ), 2014 ВОЗ «Доклад о глобальной борьбе с туберкулёзом» , 2015

СМЕРТНОСТЬ ОТ ТБ (кроме ВИЧ-инфицированных), 2014 ВОЗ «Доклад о глобальной борьбе с туберкулёзом» , 2015

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ* (2010) * показатель включает впервые выявленные случаи и * рецидивы Туберкулёз в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ В РФ (1994 -2014) 1991 год – 34, 0 Доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в РФ в 2014 г. »

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ ОТ ТБ НАСЕЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГОВ (отчетная форма № 33, 2013) Шилова М. В. «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012 -2013 году» , М. 2014

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТБ В США (2008 -2014) Year No. Rate* 2009 11, 523 3. 8 2010 11, 161 3. 6 2011 10, 510 3. 4 2012 9, 941 3. 2 2013 9, 565 3. 0 2014 9, 421 3. 0 *Cases per 100, 000. Updated as of June 5, 2015. CDC: Reported Tuberculosis in the United States, 2014

ТУБЕРКУЛЁЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

■ ВИЧ-инфекция - самый мощный фактор, увеличивающий риск заболевания ТБ. ■ Вероятность развития активного ТБ у больных ВИЧ-инфекцией примерно в 20 -30 раз превышает аналогичный показатель среди не инфицированных ВИЧ людей.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ У БОЛЬНЫХ ТБ (2014) ВОЗ «Доклад о глобальной борьбе с туберкулёзом» , 2015

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РФ 27 -28% больных ВИЧ-инфекцией умирают от туберкулёза Туберкулёз в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013

СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ВСЁ НАСЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫЕ ТУБЕРКУЛЁЗОМ Туберкулёз в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЁЗОМ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РФ Туберкулёз в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, Москва, 2013

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЁЗА

Бактерии рода Mycobacterium Вызывающие туберкулёз виды объединены в группу Mycobacterium tuberculosis complex: ■ M. tuberculosis, ■ M. bovis, ■ M. africanum, ■ M. microti, ■ M. canettii, ■ M. caprae, ■ M. pinnipedii, ■ M. mungi, ■ M. orygis -------------------------------------------------------------------- ■ M. bovis BCG (вакцинный штамм, не вызывающий туберкулёз).

УСТОЙЧИВОСТЬ МБТ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ ■ На объектах окружающей среды, в пыли, на страницах книг, в почве и воде МБТ сохраняются до 6 месяцев. ■ Высушивание и низкие температуры способствуют сохранению жизнеспособности. ■ В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность 1012 месяцев. ■ Погибают при нагревании до 100°С через 45 минут, при 70°С - через 7 часов. Хоменко А. Г. «Туберкулёз. Руководство для врачей» , Москва, 1996

ПАТОГЕНЕЗ

«Каким бы путём не возникал и где бы не развивался туберкулёз у человека, он всегда становится общим заболеванием организма» . Рабухин Александр Ефимович (1899 -1979) Заслуженный деятель науки РСФСР (1960). С 1940 г. профессор Центрального института усовершенствования врачей (Москва). Основные труды по вопросам клиники туберкулёза и его химиотерапии. Ленинская премия (1980), Государственная премия СССР (1976).

ОСНОВНОЙ ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ - АЭРОГЕННЫЙ (воздушно-капельный или воздушно-пылевой). Значительно реже – алиментарный, контактный, трансплацентарный пути инфицирования.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ РЕЗЕРВУАР ■ больные активным ТБ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ■ больные латентным ТБ ИНФЕКЦИИ ■ больные ТБ, выделяющие МБТ окружающую среду (бактериовыделители) в ИСТОЧНИК ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ■ МБТ, сохранившиеся в окружающей среде ИНФЕКЦИИ ■ дикие и домашние животные, больные ТБ и выделяющие МБТ в окружающую среду ■ люди из групп риска заболевания ТБ ВОСПРИИМЧИВОЕ НАСЕЛЕНИЕ ■ люди из группы близких контактов с больными ТБ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ЭЛИМИНАЦИЯ МБТ КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ЭЛИМИНАЦИЯ МБТ 7 -10% АКТИВНАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ЭЛИМИНАЦИЯ МБТ 7 -10% АКТИВНАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ)

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ЭЛИМИНАЦИЯ МБТ 7 -10% АКТИВНАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ) КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ ■

ИНФИЦИРОВАНИЕ МБТ СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ЭЛИМИНАЦИЯ МБТ 7 -10% АКТИВНАЯ ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОГЕННАЯ РЕАКТИВАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ)

ЛАТЕНТНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЛТИ) ЛТИ - контролируемое иммунной системой состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на туберкулезные аллергены, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза. КРИТЕРИИ ЛТИ ■ Присутствие в организме МБТ ■ Реакции на туберкулезные аллергены ■ Клинические признаки активного ТБ ■ Рентгенологические признаки активного ТБ ■ Бактериовыделение + + - / + -

АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ 90 -95% ■ ~ 1/3 населения мира инфицированы МБТ (ЛТИ). ■ У ~10% в течение жизни развивается активный ТБ. ■ При отсутствии лечения каждый больной с активной формой ТБ может заразить 10 -15 человек.

ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ И ПЕРЕХОДА ЛТИ В АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ (специфические) Контакт с больным ТБ: длительный, близкий, при массивном бактериовыделении (в том числе и неочевидный). Контакт с больными ТБ животными, инфицированными объектами окружающей среды. МЕДИКОУ детей - отсутствие вакцинации против туберкулеза БИОЛОГИЧЕСКИЕ (БЦЖ, БЦЖ-М) (специфические) ИММУНОДЕФИЦИТ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ: ВИЧинфекция, различные хронические заболевания; МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКИЕ длительный приём иммуносупрессоров; беременность, (неспецифические) сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, алкоголизм, наркомания и др. Отсутствие регулярного медицинского обследования. СОЦИАЛЬНЫЕ Пребывание в местах лишения свободы; беспризорные (неспецифические) дети и подростки, воспитанники детских приютов, социальных центров; мигранты и др.

Поскольку у лиц с установленной ЛТИ ПРИ НАЛИЧИИ ФАКТОРОВ РИСКА имеется высокая вероятность развития в будущем активного ТБ, то им может быть назначено ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

В РОССИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ХИМИОПРОФИЛАКТИКА) ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С 1965 ГОДА. Результаты лечения детей и подростков показали: ■ Заболеваемость ТБ уменьшается в 5 -7 раз. ■ ТБ у заболевших отличается более благоприятным течением. Л. В. Лебедева, 197 5 г.

ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ТУБЕРКУЛЕЗ ПОДЛЕЖАТ: ■ дети, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; ■ лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); ■ лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота; ■ лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; ■ лица, у которых кашель продолжается более 3 -х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; ■ лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2 -х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 -х недель; ■ лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (утв. приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 932 н) которым однозначный диагноз установить не удается.

ЭТАПЫ И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

«Обнаружение возбудителя туберкулеза является основным и бесспорным критерием, свидетельствующим о специфической природе заболевания. Обнаружение микобактерий имеет решающее значение не только для диагностики туберкулеза, оно чрезвычайно важно при прогнозировании течения процесса, выборе рациональной схемы лечения и правильной оценке его эффективности» Хоменко Александр Григорьевич (1926 -1999) академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, Директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН (1973 -1999).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА По обращаемости Диагностика в ЛПУ ПМСП Лучевая Выявляемость туберкулеза Лабораторная диагностика в противотуберкулезном учреждении Обнаружение МБТ культуральным методом и/или ПЦР Диагноз ТБ возможен Лабораторная Плановая флюорография Случайные находки при госпитализации по поводу другого заболевания Диагноз ТБ подтверждён Определение количества МБТ Микроскопия по ЦН Диагноз ТБ вероятен Определение видовой принадлежности МБ Морфологическая - Нативная ткань - Парафиновые блоки Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЯ МБТ Бактери оскопия культуральн ый метод биопроба ПЦР 102 -104 коп. /мл высокая АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 105 -106 мт/мл 103 -104 мт/мл Единичные в заражаемой дозе АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ низкая высокая (б/х тесты) высокая нет M. tuberculosis/ M. bovis + M. bovis BCG 1 день 4 - 12 недель ВОЗМОЖНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАН ИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ВЫЯВЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ДИФФЕРЕНЦИРОВАН ИЯ - 3 -9 недель от начала роста M. tuberculosis/ M. bovis + M. bovis BCG 4 - 12 недель После забоя органы исследуют микробиологи чески и гистологическ 1 день

Метод ПЦР обладает максимальной чувствительностью, высокой специфичностью и возможностью дифференцировать весь комплекс актуальных для нашего региона микобактерий, вызывающих туберкулез при минимальной затрате времени. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ в ПТС Российское Общество Фтизиатров «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза

ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Согласно Федеральному закону № 77 -ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18. 06. 2001, в РФ массовое ежегодное обследование населения для активного выявления ТБ проводится у взрослых методом ФЛЮОРОГРАФИИ, у детей – с помощью ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА ■ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к МБТ с использованием ТУБЕРКУЛИНА. ■ ТУБЕРКУЛИН не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к гиперчувствительности замедленного типа. Возникновение специфической реакции на ТУБЕРКУЛИН возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма МБТ в результате СПОНТАННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ или ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ. ■

5. 1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12 -месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. 5. 2. Проба Манту проводится 2 раза в год: - детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза…. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3. 1. 3114 -13"

5. 4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок. 5. 5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3. 1. 3114 -13"

5. 6. В течение 6 дней с момента постановки ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей: - с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; - с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более); - с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более; - увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более; - с гиперреакцией на туберкулин инфильтрат 17 мм и более; - при везикуло-некротической реакции и Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3. 1. 3114 -13" лимфангите.

5. 7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика туберкулеза. СП 3. 1. 3114 -13"

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБЫ МАНТУ ■ индивидуальная непереносимость; ■ острые и хронические заболевания в период обострения; ■ инфекционные заболевания в период обострения; ■ кожные заболевания; ■ аллергические состояния и заболевания; ■ период карантина в детских учреждениях. ОГРАНИЧЕНИЯ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ПРОБЫ МАНТУ ■ ложноположительные результаты при вакцинации БЦЖ. ■ зависимость характера ответа от иммунного статуса пациента - при иммуносупрессии отсутствие ответа не означает отсутствие инфекции. ■ до 1/3 пациентов не приходят повторно для учёта результатов теста.

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ПРОБА МАНТУ 41% 59% случаев - поствакцинальный иммунитет или инфицирование непатогенными микобактериями 41% случаев - инфицирование МБТ Лебедева Л. В. «Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей» , Проблемы туберкулеза и болезней легких, № 1, 2007

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛАТЕНТНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ (2013) Положительные реакции на кожную пробу Манту требуют исключения поствакцинального характера реакций. Для подтверждения инфицирования МБТ проводятся дополнительные исследования. ■ Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - ДИАСКИНТЕСТ. ■ КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ.

ДИАСКИНТЕСТ (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – внутрикожный диагностический тест. Основан на выявлении клеточного иммунного ответа - реакции гиперчувствительности замедленного типа к двум рекомбинантным белкам ESAT 6/CFP 10. Синтез ESAT 6/CFP 10 кодируется в уникальной (отличной от M. bovis BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий) части генома M. tuberculosis, за счет чего тест обладает ВЫСОКОЙ СПЕЦИФИЧНОСТЬЮ.

Постановка и учет результатов ДИАСКИНТЕСТА идентичны пробе Манту. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ДИАСКИНТЕСТА: те же, что и у пробы Манту. ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАСКИНТЕСТА Так как ДИАСКИНТЕСТ не вызывает реакцию гиперчувствительности, связанную с вакцинацией БЦЖ, то он не может быть использован вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ДИАСКИНТЕСТА 100% случаев - инфицирование МБТ

ВЫЯВЛЕНИЕ АКТИВНОГО ТБ ПРИ СКРИНИНГЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТУБЕРКУЛИНА (проба МАНТУ) И ДИАСКИНТЕСТА (2013) 100% 74, 7% 70, 8% 2 568 1 817 221 165 Шилова М. В. , главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, д. м. н. , профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012 -2013 году» , М. 2014

■ ДИАСКИНТЕСТ не может быть использован у детей вместо туберкулина в качестве скрининга - у 30 -40% детей своевременно не выявляется активный ТБ. ■ ДИАСКИНТЕСТ не может служить основным тестом в диагностике ТБ у детей и подростков – 47% детей и подростков с активным ТБ не реагируют на введение препарата (отложенная реакция по сравнению с пробой Манту). ■ ДИАСКИНТЕСТ не может быть применён в качестве теста для определения показаний к превентивному лечению у пациентов VI ГДУ – отмена такого лечения при отрицательном тесте (но при положительной пробе Манту) привела к росту заболеваемости ТБ в этой группе в 2013 г. в 1, 6 раза (по сравнению с 2009 г. ). Не было предотвращено заболевание ТБ у 30, 2% детей этой ГДУ. ■ ДИАСКИНТЕСТ не позволяет выявить инфекционную аллергию у 17, 3% детей из бытовых контактов с больным ТБ. Шилова М. В. , главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, д. м. н. , профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012 -2013 году» , М. 2014

■ ДИАСКИНТЕСТ в силу своей высокой специфичности может быть с успехом применён в дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной аллергии. ■ ДИАСКИНТЕСТ может служить дополнительным (но не основным!) тестом в диагностике ТБ у детей и подростков. Шилова М. В. , главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулёзной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова, д. м. н. , профессор «ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИИ в 2012 -2013 году» , М. 2014

IGRA - определение in vitro продукции IFN-γ Тлимфоцитами в результате их взаимодействия со специфическими антигенами МБТ.

КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ (Quanti. FERON®-ТВ Gold) (Quanti. FERON QFT - иммунологический тест, определяющий уровень IFN-γ, высвобождаемого сенсибилизированными Тлимфоцитами, стимулированными специфическими белками M. tuberculosis: ESAT-6, CFP-10, TB 7. 7 (p 4). ► IFN-γ в крови выявляется только у инфицированных людей - ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ. ► У неинфицированных или прошедших вакцинацию БЦЖ IFN-γ не выявляется - ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ.

ПРИНЦИП МЕТОДА

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КВАНТИФЕРОНОВОГО ТЕСТА ■ ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ – точное выявление лиц как с ЛТИ, так и с активным ТБ: максимальное количество истинно положительных результатов. ■ ВЫСОКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ – точное выявление неинфицированных лиц: максимальное количество истинно отрицательных результатов. ■ БЕЗОПАСНОСТЬ процедуры, отсутствие побочных реакций; ■ ОТСУТСТВИЕ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ в случае вакцинации БЦЖ; ■ возможность использования у пациентов со СНИЖЕННЫМ ИММУНИТЕТОМ (в т. ч. у больных ВИЧ-инфекцией).

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ QFT ■ Выявление активного или латентного туберкулёза, в т. ч. в группах риска. ■ Семейные, бытовые или профессиональные контакты с источником туберкулеза. ■ Положительная проба Манту для исключения поствакцинальной реакции. ■ Противопоказания к проведению кожных туберкулиновых проб. ■ Выявление туберкулёзной инфекции у лиц иммунодефицитом, в т. ч. у больных ВИЧ-инфекцией. с

КОГДА МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН QFT? КОГДА МОЖЕТ БЫТЬ ИСПОЛЬЗОВАН ■ во всех ситуациях, в которых используются внутрикожные тесты (проба Манту и Диаскинтест); ■ при наличии противопоказаний к проведению пробы Манту и Диаскинтеста. ■ при отказе (родителей) от проведения внутрикожных проб.

В настоящее время QFT внесен в национальные рекомендации многих стран мира. QFT одобрен Управлением по санитарному надзору и качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и рекомендован Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) для диагностики ЛТИ.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Используются специальные пробирки! NIL: отрицательный контроль. MITOGEN: положительный контроль – показывает активацию иммунной системы. TB ANTIGEN: показывает специфический ответ иммунной системы пациента на антигены МТБ - содержание IFN-γ. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ЗАБОРЕ КРОВИ: NIL ► TB ANTIGEN ► MITOGEN

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТА QFT Параметр Содержание IFN-γ в контрольной пробирке (NIL) ПОЛОЖИТЕЛЬ НЫЙ более 8, 00 Содержание IFN-γ в пробирке с ТВ-антигеном (ТВ Ag) более 0, 35 Содержание IFN-γ в пробирке с митогеном (Mitogen) до 0, 50 ЗАКЛЮЧЕНИЕ инфекция M. tuberculosis complex вероятна СОМНИТЕЛЬН ЫЙ В этом случае врач принимает решение либо в пользу забора нового образца крови, либо в пользу проведения других медицинских обследований. в силу чувствительности к TB-антигену ОТРИЦАТЕЛЬН ЫЙ до 8, 00 менее 0, 35 (или свыше 0, 35, но до 25% контрольного значения NIL) от 0, 50 вероятность инфекции М. tuberculosis complex отсутствует Единицы измерения: МЕ/мл (IU/ml)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТА QFT ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Выраженный иммунодефицит; Инфицирование МБТ СОМНИТЕЛЬНЫЙ Ложноотрицательные результаты могут быть: • в ранние сроки инфицирования; • при несоблюдении преаналитических требований. Нарушение преаналитических и аналитических требований.

■ Тест не дифференцирует ЛТИ и активный ТБ. ■ Величина уровня IFN-γ не отражает стадию и степень инфицирования, уровень иммунной защиты или вероятность перехода ЛТИ в активный ТБ. ■ В СЛУЧАЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА QFT НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ФТИЗИАТРА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКИ.

ОГРАНИЧЕНИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ QFT Относительно высокая стоимость…

ВЫВОДЫ: СРАВНЕНИЕ ТЕСТОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ Параметры ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕ ЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИ Я ПРОБА МАНТУ ДИАСКИНТЕСТ QFT ОТНОСИТЕЛЬН О ВЫСОКАЯ ОТНОСИТЕЛЬН О НИЗКАЯ ВЫСОКАЯ СУБЪЕКТИВНАЯ ОБЪЕКТИВН АЯ ДА НЕТ ВОЗМОЖНЫ НЕТ ЕСТЬ НЕТ ОТНОСИТЕЛ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD Бланк R 03 (оборотная сторона)

Тест T-SPOT. TB основан на in vitro методике ELISPOT (энзимо-опосредованный иммуноспот). Разработан в Оксфордском Университете, Великобритания. QFT T-SPOT. TB 81 - 84% 88 - 95% Специфичность 99% 88% Частота сомнительных результатов 2, 1% 3, 8% Частота сомнительных результатов среди лиц с выраженной иммуносупрессией 4, 4% 6, 1% характеристики Чувствительность Evidence based comparison of commercial interferon-gamma release assays for detecting active tuberculosis - a meta-analysis, Chest 2009 Dec 18.

ПРОФИЛАКТИКА

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). Приказ № 109 МЗ РФ от 21. 03 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М) ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ В субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими ТУБЕРКУЛЁЗА: новорожденные на 3 - 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных ТБ - вакциной для профилактики 7 день жизни туберкулёза (БЦЖ). РЕВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЁЗА: дети 6 -7 лет Ревакцинация проводится туберкулёза (БЦЖ). вакциной для профилактики Приказ № 125 н МЗ РФ от 21. 03. 2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

Своевременное выявление лиц с ЛТИ, входящих в ГРУППУ РИСКА развития активной формы ТБ, и их своевременное профилакти-ческое лечение имеют важное значение в борьбе с ТБ и его распространением. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, 2015

ГРАФИК РАБОТЫ ► понедельник-пятница: 07: 30 -20: 00 ► суббота: 07: 30 -19: 00 ► воскресенье: 07: 30 -17: 00 Москва, ул. Новогиреевская, дом 3 а +7(495) 788 -00 -01

CMD в Ярославле проспект Ленина, дом 18/50

CMD в Ярославле ГРАФИК РАБОТЫ понедельник - пятница 07: 00 - 19: 00 суббота 07: 00 - 19: 00 воскресенье 09: 00 - 14: 00

CMD-ONLINE. RU

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!