Часть 1 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Лебедев Михаил Юрьевич Руководитель Службы по работе с ЛПУ ОМДи. Э ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии
ВИЧ возник у обезьян в Западной и Центральной Африке. ВИЧ был передан людям в конце XIX - начале XX века. (2000) «Dating the common ancestor of SIVcpz and HIV 1 group M and the origin of HIV-1 subtypes by using a new method to uncover clock-like molecular evolution» . The FASEB Journal 15 (2): 276– 78
Первые официальные научные сообщения о СПИДе: статьи о необычных случаях развития пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у МСМ.
ОТКРЫТИЕ ВИЧ ■ Институт Пастера (Люк Монтанье, Франсуаза Барр. Синусси) - Нобелевская Премия, 2008. ■ Национальный институт рака, США (Роберт Галло).
Семейство: Retroviridae Retrovirus – возвращающийся обратно Особенность: ДНК синтезируется на матрице РНК Подсемейство: Orthoretrovirinae Род: Lentivirus Lente - медленный
ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО ВИЧ
СТРУКТУРА ВИЧ
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 Большинство случаев ВИЧ-инфекции вызваны ВИЧ-1. ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке. НЕЗАВИСИМЫЕ ГРУППЫ ВИЧ-1: М (main); О (outlier); N (non-V/non-O). Группы О и N немногочисленны и выявляются у жителей африканских стран. ПАНДЕМИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОПРЕДЕЛЯЕТ ГРУППА М В группе М выделяют 11 субтипов: А 1, А 2, B, C, D, F 1, F 2, G, H, J, K.
Основная мишень для ВИЧ – лимфоциты CD 4 (T-хелперы). Лимфоциты CD 4 несут на своей поверхности гликопротеин CD 4, являющийся рецептором для ВИЧ.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА 1. ОТСУТСТВИЕ ЭЛИМИНАЦИИ ВИРУСА из организма после первичной инфекции; 2. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ВИРУСНАЯ РЕПЛИКАЦИЯ в лимфоидных органах в течение всего периода ВИЧинфекции; 3. ХРОНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ, приводящая к неадекватной иммунной активации и прогрессирующему истощению иммунного ответа; 4. РАЗРУШЕНИЕ ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ, приводящее к нарушению способности к поддержанию ВИЧспецифического иммунного ответа и выработке иммунного ответа к другим патогенам.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (при отсутствии антиретровирусной терапии)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ С УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ СПИД ПО ИНДИКАТОРНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ (2014)
► Число людей, живущих с ВИЧ – 36, 9 млн. человек. С момента начала эпидемии ВИЧ заразились ~ 80 млн. человек и более 39 млн. человек умерли от болезней, связанных со СПИДом. ► Лишь 51% людей с ВИЧ знают о своем статусе. ► Число новых инфекций - 2 млн. (2001 - 3, 4 млн). ► От болезней, связанных со СПИДом, умерли более 1, 5 млн. человек (2005 - 2, 4 млн. ). ► Примерно 14, 9 млн. людей, живущих с ВИЧ, имели доступ к антиретровирусной терапии (40% всех людей, живущих с ВИЧ). ► Самый пораженный регион - Африка к югу от Сахары - 25, 8 млн. человек с ВИЧ.
ВИЧ И ПОТРЕБИТЕЛИ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ
СТРАНЫ С НАИБОЛЕЕ ВЫСОКОЙ СМЕРТНОСТЬЮ ОТ СПИДа (тыс. чел. в год)
Число ВИЧ-инфицированных Регион РФ Всего Детей Число инфицир ованных ВИЧ детей, зараженн ых от матерей Из них больных СПИДом Из них умерло Всего Дете й Из них умерло Всего Детей 913 035 9 125 7385 162 931 708 43 584 443 40 389 324 МОСКВА 52 739 460 388 8 940 5 498 7 210 2 Ярослав ская область 2 321 17 15 449 2 244 3 152 1 «ВИЧ-инфекция» , информационный бюллетень № 40, 2015
ПОРАЖЁННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (1987 -2014) 494, 6 на 100 000 населения 58, 4 на 100 000 населения
ПОРАЖЁННОСТЬ: количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ ПОРАЖЁННОСТЬ: (на 100 000 населения, 2014)
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: распределение зарегистрированных случаев ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ: ВИЧ-инфекции в РФ (на 100 000 населения, 2014)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В РОССИИ ПО ПОЛУ(1987 -2014)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПО ВОЗРАСТУ (новые случаи ВИЧ-инфекции, 2000 -2014) 20 -30 15 -20 30 -40 40 -50
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В РОССИИ ПО ОСНОВНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ (1987 -2014)
УРОВЕНЬ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЕНКУ В РОССИИ
ВЕРОЯТНОСТЬ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ ОДНОКРАТНОМ КОНТАКТЕ Ладная Н. Н. , Нарсия Р. С. , Юрин О. Г. , Козырина Н. В. , Буравцова Е. В. «Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией» , 2009
ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ ► потребители инъекционных наркотиков ► лица, практикующие незащищенный секс (вне зависимости от ориентации) ► коммерческие секс-работники и их клиенты В РФ до одной трети работников сексиндустрии употребляют инъекционные наркотики! ► дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей ► лица, которым было проведено переливание донорской крови ► медицинский персонал
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ОСНОВНЫЕ МАРКЕРЫ В ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
СРОКИ ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ВИЧ ОТ МОМЕНТА ИНФИЦИРОВАНИЯ: 90 -95% - в течение 3 месяцев, 5 -9% - через 6 месяцев, 0, 5 -1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения АТ - 4 недели от момента инфицирования. В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко и др. «Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией» , 2013
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
4. 1. Лабораторная диагностика ВИЧинфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а также, в особых случаях, выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ (у детей первого года жизни). 4. 3. Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов в отношении ВИЧ применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).
АЛГОРИТМ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Санитарно-эпидемиологические правила СП 3. 1. 5. 2826 -10 "Профилактика ВИЧ-инфекции" , 2011
4. 4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ТЕСТИРОВАНИЯ НА НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К ВИЧ: 4. 4. 1. На первом этапе (скрининговая лаборатория). Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе…. ). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично-положительной и направляется в референс-лабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧ-инфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования. 4. 4. 2. На втором этапе (референс-лаборатория). Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов. В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) сыворотку необходимо исследовать в иммунном или
4. 4. 7. При получении неопределенного результата проводятся повторные исследования на антитела к ВИЧ иммунном или линейном блоте через 2 недели, 3 и 6 месяцев. Если получены отрицательные результаты в ИФА, то дальнейшее исследование не требуется. Если через 6 месяцев после первого обследования вновь будут получены неопределенные результаты, а у пациента не будут выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивается как ложноположительный. (При наличии эпидемиологических и
4. 7. В документе, выдаваемом лабораторией по результатам исследования, указывается наименование тест-системы, ее срок годности, серия, результат ИФА (положительный, отрицательный), результат иммунного, линейного блота (перечень выявленных белков и заключение: положительный, отрицательный, неопределенный). При конфиденциальном исследовании документ должен содержать паспортные данные: полные Ф. И. О. , полную дату рождения, адрес места жительства, код 4. 7. 1. При получении сомнительного в контингента. При анонимном обследовании результата подтверждающеммаркируется тесте (иммунный, специально блот) выдается линейный документ заключение о кодом. установленным неопределенном результате исследования и рекомендуется повторить обследование пациента до определения статуса (через 3, 6, 12 месяцев).
ОГРАНИЧЕНИЯ АЛГОРИТМА СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 1. Неэффективность диагностики в период т. н. «серологического окна» . 2. Выявление антител к ВИЧ у всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. 3. Ложноположительные результаты ИФА. 4. Сомнительные результаты иммуноблоттинга.
4. 4. 6. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку в тест-системе для определения р24 антигена или ДНК/РНК ВИЧ. Если был выявлен антиген р24 или ДНК/РНК ВИЧ, повторное обследование в иммунном или линейном блоте проводится через 2, 4, 6 недель после получения первого неопределенного результата.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ р24 АНТИГЕНА в ранней диагностике ВИЧ-инфекции Антиген р24 возможно обнаружить уже через 10 дней после инфицирования. Пик концентрации достигается на 2 -4 неделе, после чего она остается на достаточно высоком уровне от 8 до 10 недель.
Диагностика ВИЧ-инфекции на ранней стадии стала проще с появлением тестов на ВИЧ «четвертого поколения» , способных обнаруживать не только антитела к ВИЧ, но и антиген ВИЧ (JAIDS 2009; 52: 121; JCM 2009; 47: 2639). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
«До 2007 г. ПЦР не была утверждена в РФ как лабораторный метод для постановки диагноза ВИЧ-инфекции …… При наличии эпидемиологических критериев, свидетельствующих о недавнем риске заражения ВИЧ для пациентов и при этом предположительно ложноположительных или ложноотрицательных результатов в ИФА и ИБ, например, при обследовании детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей, или пациентов в периоде «серонегативного окна» используется метод ПЦР, при котором обнаруживается генный материал ВИЧ…. . » «Методические рекомендации о проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 06. 08. 2007 N 5950 -РХ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДНК ПРОВИРУСА МЕТОДОМ ПЦР Провирус - стадия жизненного цикла ВИЧ; геном ВИЧ, интегрированный в ДНК клетки хозяина. Исследование позволяет подтвердить факт поражения ВИЧ основных клеток-мишеней - лимфоцитов. ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ► Скрининг детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей ► Ложноположительные результаты ИФА ► Сомнительные результаты иммуноблоттинга ► Ранняя диагностика возможного инфицирования после эпизода повышенного риска - на 10 -й день после потенциального инфицирования. Однако для полного исключения ВИЧ-инфекции необходимо в последующем проведение повторного исследования и серологической диагностики в сроки 4 и 12 недель.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РНК ВИЧ МЕТОДОМ ПЦР ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ► Выявление ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей ► Скрининг донорской крови ► Выявление ВИЧ-инфекции на ранней стадии (7 -10 дней после инфицирования) в период «серологического окна» . Присутствие высокого титра РНК ВИЧ-1 (более 50 000 копий/мл) в отсутствие антител к ВИЧ позволяет диагностировать острую ВИЧинфекцию. В последующем необходимо проведение серологического исследования через 3 и 6 месяцев. ► В СЛУЧАЕ УЖЕ УСТАНОВЛЕННОГО ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ТЕСТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ПРОГНОЗА, ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ.
КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА: качественное определение РНК вируса гепатита С/ ДНК вируса гепатита В/ РНК ВИЧ 1 и 2 типа (ультрачувствительный метод) Ультрачувствительные тесты – это тесты с высокой аналитической чувствительностью (20 МЕ/мл и выше). Тест позволяет проводить раннюю диагностику вирусных гепатитов В и С, ВИЧ 1/2 типа у контактных лиц из группы риска. Исследование оптимально для тестирования донорской крови.
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей Первое иследование на ДНК провируса ВИЧ или на РНК ВИЧ проводится в первые 48 часов после рождения. Второе исследование на ДНК провируса ВИЧ или на РНК ВИЧ проводят на 6 -8 -й неделе жизни ребенка независимо от результата первого исследования. Окончательный вывод о наличии ВИЧинфекции делают не позднее 6 месяца жизни ребенка.
АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерям
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD Код 032103 Название исследования РНК /ДНК ВИЧ 1 типа Биоматериал Результат Срок выполнени я Очищенные сперматозоиды качественное исследование 10 р. д. Показания: дополнительное исследование спермы на наличие ВИЧинфекции у серодискордантных пар при использования ВРТ в случае, когда ВИЧ-инфицирован только мужчина*. Тестирование образца, содержащего очищенные сперматозоиды, методом ПЦР на генетический материал ВИЧ, позволяет практически полностью исключить вероятность инфицирования женщины во время ее оплодотворения. *Приказ МЗ РФ № 107 н от 30. 08. 2012 г. "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) И ЕЁ МОНИТОРИНГ АРТ ЯВЛЯЕТСЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ПРОВОДИТСЯ ПОЖИЗНЕННО
АРТ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ИЗБАВЛЯЕТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ОТ РАЗВИТИЯ СПИДА
ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОСНОВА ВААРТ: ОДНОВРЕМЕННОЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЁХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ РАЗВИТИЯ ВИЧ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В CMD ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ-1 К ИНГИБИТОРАМ ПРОТЕАЗЫ И ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ Исследование заказывается одновременно с ОПРЕДЕЛЕНИЕМ РНК ВИЧ МЕТОДОМ ПЦР (032102) На момент выполнения исследования концентрация РНК ВИЧ в плазме крови должна составлять более 1 000 копий/мл. При вирусной нагрузке менее 1 000 копий/мл определение резистентности ВИЧ не выполняется. Исследование показано ВИЧ-инфицированным при неэффективности АРТ (если нет других явных причин неэффективности терапии: нарушение приема антиретровирусных препаратов, нарушение всасывания препарата); ВИЧинфицированным в период острой инфекции перед началом АРТ (если заражение ВИЧ произошло от партнера с неэффективной АРТ). Методические рекомендации «Определение чувствительности вируса иммунодефицита человека к лекарственным препаратам» от 06. 08. 2007
ЦЕЛИ АРТ
КОГДА СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ АРТ? Все ВИЧ-инфицированные должны начинать АРТ как можно скорее после постановки диагноза, говорится в новых рекомендациях ВОЗ (сентябрь 2015 г. ). ВОЗ отменила все ограничения по лечению и объявила подлежащими терапии все популяции и возрастные группы. «Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV» WHO, September 2015
КОГДА СЛЕДУЕТ НАЗНАЧАТЬ АРТ? «Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV» WHO, September 2015 В результате этих нововведений оценка мировой численности людей, нуждающихся в АРТ, выросла с 28 миллионов до 37 миллионов.
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АРТ Стоимость рекомендуемых в настоящее время к применению схем ВААРТ составляет около 12 000 $ в год независимо от количества лимфоцитов CD 4 (AIDS 2010; 24: 2705).
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ И АРТ Приверженность лечению - основа эффективности лечебных мероприятий. Показателем приверженности лечению является процент выполненных назначений. Требованием для лечения большинства хронических заболеваний является приём более 61% назначенных дозировок медикаментов. ВИЧ-инфекция и ВААРТ выделяются из этого ряда. МИНИМАЛЬНАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВААРТ - 90 -95%. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23: 1296 -310. Wensing AM, van de Vijver DA, Angarano G et al. Prevalence of drug-resistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: implications for clinical management. J Infect Dis. 2005; 192(6): 958 -966.
При текущем финансировании в ближайшее время удастся обеспечить антиретровирусной терапией около 23% всех инфицированных. При дополнительном снижении цены нам удастся обеспечить максимальный охват - 25 -30%. В этом случае будет развиваться сценарий генерализованной эпидемии СПИДа, при котором к 2020 году количество больных возрастёт на 250%.
"Веди себя благоразумно среди тысяч людей только один умирает естественной смертью, остальные погибают вследствие безрассудной манеры бытия" Маймонид (Моше бен Маймон), 1138 -1204, средневековый философ, врач
Скачать презентацию Часть 1 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Лебедев Михаил Юрьевич Руководитель Службы
Лебедев М.Ю. ВИЧ-инфекция.pptx