ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Дайте определение паралича и пареза. 2. Что означает термин гипостезия? 3. Перечислите основные очаговые симптомы при поражении головного мозга. 4. Перечислите основные общемозговые симптомы при поражении головного мозга. 5. Перечислите основные менингеальные симптомы при поражении головного мозга.
Функциональные зоны мозга. При нарушении кровоснабжения определенных участков мозга у больных возникают соответствующие неврологические симптомы.
Паутинная и мягкая оболочки головного мозга, подпаутинные цистерны (срединный разрез головного мозга; участок паутинной оболочки в области медиальной поверхности полушария удален): 1 — артерия мягкой оболочки; 2 — паутинная оболочка (частично удалена); 3 — валик мозолистого тела; 4 — большая мозговая вена; 5 — поперечная щель большого мозга; 6 — IV желудочек; 7 — мозжечок; 8 — сосудистая основа и сосудистое сплетение IV желудочка; 9 — паутинная оболочка; 10 — мозжечково-мозговая цистерна; 11 — продолговатый мозг; 12 — мост; 3 — межножковая цистерна; 14 — зрительный нерв; 15 — цистерна перекреста; 6 — таламус; 17 — сосудистая основа и сосудистое сплетение III желудочка.
НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения. Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения: 1. Транзиторная ишемическая атака (ТИА). 2. Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). В. ИНСУЛЬТ (Острое нарушение мозгового кровообращения - ОНМК) 1. 2. 3. Субарахнои Геморрагический Инфаркт мозга дальное инсульт (ишемический нетравматическое 2. 1 Кровоизлияние инсульт) кровоизлияние в головной мозг. 3. 1 Церебральный 2. 2 Кровоизлияние ишемический инс. в спинной мозг. 3. 2 Спинальный ишемический инс. 4. 5. Малый Последствия инсульт ранее (3 недели) перенесенного инсульта (более 1 года) Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения 1. Хроническая субдуральная гематома. 2. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Факторы риска ОНМК Ø Возраст. На каждые 10 лет жизни риск увеличивается в 3 раза. ØАртериальная гипертензия (особенно, если ДАД ≥ 100 мм рт. ст. ). Ø Церебральный атеросклероз. Ø Аномалии развития сосудов мозга. Ø Аномалии развития, остеохондроз шейного отдела позвоночника. Ø Заболевания сердца с образованием тромбов в полости сердца, ИБС. Ø Сахарный диабет. Ø Заболевания крови (лейкозы, геморрагические диатезы и др. ). Ø Эмоциональный стресс, нервнопсихические перегрузки. Ø Повышенная концентрация холестерина в крови. Ø Вредные привычки (курение, алкоголь, прием наркотиков). Ø Гиподинамия. Ø Длительный прием оральных контрацептивов.
Чем больше перечисленных факторов у одного человека, тем выше степень риска развития инсульта!! У мужчин выкуривание 20 и более сигарет в день увеличивает относительный риск кровоизлияния в мозг приблизительно в 2 раза, у женщин 15 и более сигарет приблизительно в 2, 5 раза.
По данным зарубежных исследований, важнейшими факторами риска ("смертельный квинтет"), являются: qповышение артериального давления, qповышение холестерина в сыворотке, qснижение толерантности к глюкозе, qкурение, qгипертрофия левого желудочка по ЭКГ. Наличие у одного человека трех их 5 факторов риска, приводит к повышению вероятности развития инсульта в 8 раз, при выявлении всех 5 - инсульт возникает в 33% случаев.
НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (НПНМК. ) Этот синдром характеризуется: § наличием таких жалоб, как головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти и работоспособности. § Если две или более жалоб беспокоят пациента в течение последних 3 -х месяцев, не реже одного раза в неделю § при наличии факторов риска и инструментальных данных дисрегуляции МК. !!! Причем основанием для установления диагноза НПНКМ может быть только сочетание двух или более из пяти перечисленных возможных жалоб больных и они не обусловлены другим заболеванием (невроз,
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК). 1. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Характеризуется : v внезапностью и кратковременностью, v длится не более 24 часов, v заканчивается полным восстановлением нарушенных функций. Провоцируется: v Стрессом v Умственным или физическим напряжением v Резким повышением или понижением АД v Нарушением ритма сердечных сокращений v Резким поворотом или запрокидыванием головы. У больных в любом возрасте при наличии факторов риска!
Клинические симптомы ТИА: § возникают внезапно § достигают максимальной степени в течение нескольких секунд или одной-двух минут § сохраняются на протяжении 10 -15 минут, реже - нескольких часов (до суток) § зависят от локализация нарушения в том или ином сосудистом бассейне
Чаще всего локализация ТИА в вертебробазилярном бассейне (кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочных долей полушарий головного мозга)
Общемозговые симптомы (могут отсутствовать): üголовная боль, üголовокружение, üнепродолжительная потеря сознания. Очаговая симптоматика: üвременная потеря зрения, üнарушения речи (афазия, дизартрия), üпарезы, üонемение (гипостезия), üпарестезии (покалывание), подергивания.
2. Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ). В основе лежит развитие отека и набухания мозга в ответ на увеличение мозгового кровотока при быстром и значительном повышении АД. Характеризуется : v АД очень высокое (более 250/150 мм рт. ст. ) v Отличается от типичного ГК быстротойразвития нарушений, тяжестью и длительностью течения.
Клиническая картина ОГЭ. 1. Ведущей является общемозговая симптоматика в виде: ü нарастающей головной боли, ü многократной рвоты, ü снижения уровня бодрствования вплоть до развития комы, ü судорожных припадков. 2. Выраженные вестибулярные расстройства в виде: головокружения, неустойчивости, ощущений покачивания, проваливания
3. Зрительные расстройства (сетка, «мушки» , искры). 4. Не менее частый симптом - появление менингеальных симптомов. 5. Вегетососудистые реакции проявляются болями в области сердца ишемического характера, брадикардией, гиперемией или бледностью лица, одышкой.
Диагностические критерии ОГЭ v. Заболевание наблюдается, обычно, у лиц среднего возраста, длительно страдающих ГБ. v. Наличие крайне высокого АД в момент исследования. v. Отсутствие очаговой симптоматики на фоне выраженной общемозговой v. Единственным надежным критерием диагноза ОГЭ является быстрый регресс симптомов в ответ на терапию - экстренное снижение АД. Если это произошло у молодого или средних лет больного без АГ в анамнезе, при отсутствии очаговых неврологических симптомов, то высока вероятность субарахноидального кровоизлияния.
Дифференциальная диагностика проводится с Ø субарахноидальным кровоизлиянием, Ø церебральным менингитом, Ø менингоэнцефалитом, Ø гипертоническими кризами 1 —II типа.
Мозговой инсульт Острое нарушение кровообращения (ОНМК) üРазвивается при прекращении кровотока или критическом снижении кровоснабжения участка мозга. [1] üПриводит к некротизации зоны мозга (очаг разрушения), вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. üДлится более 24 часов. üСопровождается развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы.
Ишемический инсульт (ИИ) Причиной нарушения кровотока является: 1. закупорка тромбом, образовавшимся в сосуде мозга вследствие нарушения целостности атеросклеротической бляшки с образованием тромба при атеросклерозе. (Атеротромботический инсульт. Составляет 50 – 55% всех ИИ); 2. кардиоцеребральная эмболия при заболеваниях сердца. Источником эмболического материала являются тромботические массы в полостях или клапанном аппарате сердца. (Капдиоэмболический инсульт 20% всех ИИ).
3. гемодинамический фактор — резкое падение системного АД на фоне грубого стеноза магистральных артерий. (Нетромботический инсульт 15% всех ИИ). Падение АД может наблюдаться в результате ряда причин: ü Ортостатическая гипотензия (при быстром вставании). ü Глубокий сон. ü Физическая нагрузка. ü Кашель. ü После приема пищи, горячей ванны ü Гипервентиляция. ü Передозировка гипотензивных препаратов. ü Инфаркт миокарда. ü Внезапные нарушения ритма сердца 4. гематологические нарушения (заболевания), приводящие к гиперкоагуляции и повышению вязкости крови, что приводит к тромбозу в церебральных артериях. (Реологический инсульт 9%)
Патогенез ишемического инсульта. Критическое снижение или прекращение мозгового кровотока более 6 – 8 мин Запуск патогенетических реакций Функциональное повреждение Апоптоз и гибель нейронов образуется некроз мозговой ткани – зона инфаркта и зона «ишемической полутени» ИНФАРКТ МОЗГА
Клиническая картина ишемического инсульта. q Возраст больных, чаще, старше 50 лет. q Начало: § при тромбозе сосуда чаще развивается в ночное время или сразу после пробуждения. Если днем, то отмечается постепенное нарастание симптоматики § при эмболии характерно быстрое развитие инсульта (сидела баба Клава, пила чай - бах, повисла рука) § при гемодинамическом инсульте может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. q Внешний вид-бледность. q Относительная устойчивость жизненно важных функций. q Головная боль и рвота - чаще отсутствуют. q Нарушения сознания может и не быть, но при обширных инсультах развивается кома. q Преобладают очаговые неврологические расстройства q Менингеальная симптоматика при тяжелых инсультах (отек головного мозга)
Патогенез геморрагического инсульта. разрыв патологически измененных артерий мозга повреждение паренхимы головного мозга излившейся кровью и продуктами ее распада, раздражение мозговых оболочек, отек головного мозга, сдавление и смещение внутримозговых структур Развитие грубой очаговой симптоматики соответственно зоне поражения головного мозга Выраженная общемозговая симптоматика: сильная головная боль, рвота, судороги, быстро развивается угнетение сознания Развивается менингеальный синдром Появление выраженных вегетативных нарушений: потливость, расстройства с/сосуд. , дыхания, терморегуляции
Клиническая картина геморрагического инсульта. Ø Возраст от 20 лет. Ø Предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете). Ø Начало внезапное, часто, с ощущения «удара в голове» , после физической нагрузки, психоэмоционального перенапряжения, резкого повышения АД. Ø Преобладание общемозговой симптоматики: сильная головная боль ( «кинжальная» , «ошпарили кипятком» ), рвота, часто судороги.
ØИзменение сознания: вначале, двигательное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в непарализованных конечностях, затем быстро развивается нарушение сознания (от оглушения до комы). Ø Вегетативные нарушения. Внешний вид: кожные покровы влажные, гиперемия или бледность лица, инъецированность склер. Дыхание аритмичное, клокочущее. АД повышено, пульс напряжен. Повышение температуры до 38 -39°С. Ø Менингеальная симптоматика (при САК с первых часов). Ø При кровоизлиянии в мозг отмечается грубая очаговая симптоматика, особенности которой обусловлены локализацией очага кровоизлияния.
Клиническая картина зависит от локализации кровоизлияния и заключается в: üвозникновении параличей и парезов на противоположной стороне тела, üнарушении речи и движения глазных яблок, üзрения, üнарушения чувствительности (гипостезия). При кровоизлиянии в мост – отдел ствола мозга – отмечается раннее развитие комы. Кровоизлияния в мозжечок характеризуются внезапным головокружением и рвотой в сочетании с выраженными нарушениями походки и устойчивости позы.
Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе Внезапное появление очаговой/общемозговой/менингеальной симптоматики Сосудистый анамнез инсульт Наличие факторов риска Исключение других причин неврологических нарушений Гипогликемия Гипергликемия (экспресс-тест) Отравление (тест-полоски) Внутричерепное образование (опухоль, метастазы, ЧМТ) Инфекция (лихорадка, интоксикация, менингит), Почечная, печеночная недостаточность Истерия Эпилепсия Осложнённый приступ мигрени
Диагностический признак Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Информация, позволяющая заподозрить инсульт Возраст больных Анамнез Предвестники Начало Старше 50 лет От 20 лет ( чаще 40 – 55 лет) ИБС, инфаркт миокарда, мерцательная аритмия и ТИА Высокое АД и гипертонические церебральные кризы, прием антикоагулянтов, заболевания крови. тромботическому инсульту часто предшествуют ТИА Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете) Постепенное, часто во сне или сразу после сна Начало внезапное, часто днем после физической/эмоциональной нагрузки, повышения АД Диагностические критерии Преобладающие симптомы Очаговые Общемозговые Сознание Сохранено, но при обширных инсультах развивается кома Быстрое угнетение сознания (от оглушения до комы) или психомоторное возбуждение. Относительная устойчивость жизненно важных функций Вегетативные нарушения (гиперемия или бледность лица, потливость, повышение температуры тела), нарушение дыхания, сердечной деятельности, и мышечного тонуса. Проявления
Визуальные методы обследования головного мозга КТ ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
МРТ Кровоизлияние в мозг МРТ Ишемический инсульт.
МРТ- ангиография
Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ) - метод оценки состояния кровотока (скорость и направление тока крови) в магистральных сосудах головы с помощью специального ультразвукового датчика, при этом исследование позволяет выявить нарушения кровотока и косвенно судить об изменении стенок сосудов. Метод УЗДГ основан на изменении частоты ультразвуковых волн, отраженных от движущихся частиц крови.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (ДС МАГ) - метод, позволяющий провести не только анализ кровотока (направление и скорость), но в полной мере оценить состояние стенки сосуда. Ультразвуковой сканер, основываясь на принципе эхолокации, в реальном времени строит пространственное двухмерное изображение просвета и стенки сосуда, при этом просвет сосуда может быть показан как вдоль, так и поперек.
Триплексное сканирование - в дополнении к дуплексному методу использует также режимы цветного допплера - на экране монитора дополнительно появляется цветное изображение движения крови в сосудах, по которому так же можно судить о направлении движения крови, скорости и т. д. Дуплексное и триплексное сканирование также называют "визуализирующими" методами, так как сочетание различных режимов исследования позволяет совершенно точно определить диаметр и ход сосудов, оценить строение сосудистой стенки, обнаружить, в первую очередь, атеросклеротические бляшки или аномалии развития.
Дуплексное сканирование внутренней сонной артерии. Видна сформировавшаяся небольшая атеро-склеротическая бляшка, просвет сосуда немного сужен (А); более поздняя стадия атеросклероза - просвет сосуда внутренней сонной артерии частично перекрыт большой бляшкой (Б); окклюзия - полное закрытие просвета сосуда бляшкой (В); извитость артерии (Г)
Контрольные вопросы При транзиторной ишемической атаке неврологические симптомы наблюдаются: а) б) в) г) не более суток; до 2 -х месяцев; до 3 -х недель; более суток. Для ишемического инсульта наиболее характерен возраст больных: а) в среднем, 20 -30 лет б) старше 50 лет Механизм развития инфаркта мозга: а) б) в) г) разрыв сосуда при повышенном АД; спазм, тромбоз, эмболия сосуда; разрыв сосуда при васкулите; повышенная кровоточивость.
Информация, позволяющая заподозрить ишемический инсульт: а) постепенное начало, наличие в анамнезе ИБС, мерцательной аритмии; б) прогрессирующее ухудшение состояния пациента на фоне гипертермии; в) наличие сведений о длительном приеме антикоагулянтов; г) острое начало, на фоне физического или эмоционального перенапряжения
Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: а) преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, сохранность сознания; б) напряжение заднешейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского; в) очень сильная, распирающего характера, головная боль, рвота; г) быстрое угнетение сознания или психомоторное возбуждение, судороги.
При инсульте симптомы нарушения функции мозга длятся: а) менее суток; б) до 2 -х месяцев; в) до 3 -х месяцев; г) более суток. Причиной геморрагического инсульта чаще всего является: а) разрыв сосуда головного мозга; б) закупорка тромбом артерии мозга; в) воспаление оболочек головного мозга; г) эмболия сосуда из отдаленного источника.
Механизм развития геморрагического инсульта: а) внезапный (спонтанный) разрыв внутримозгового сосуда; б) длительный спазм внутримозгового сосуда; в) тромбоз, тромбоэмболия внутримозгового сосуда; г) инфекционное воспаление головного мозга. Информация, позволяющая заподозрить геморрагический инсульт: а) наличие в анамнезе инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак; б) начало внезапное, после физической/эмоциональной нагрузки, повышения АД; в) постепенное начало, длительная устойчивость жизненно важных функций; г) нарастание неврологической симптоматики в течение нескольких дней.
Диагностические признаки, характерные для геморрагического инсульта: а) преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, сохранность сознания; б) напряжение заднешейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского; в) очень сильная, распирающего характера, головная боль, рвота; г) быстрое угнетение сознания или психомоторное возбуждение, судороги.
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ, НЕ УТОЧНЕННЫМ КАК КРОВОИЗЛИЯНИЕ ИЛИ ИНФАРКТ Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт Код по МКБ-10: /б 4 Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь 1. 1 Диагностика Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический Визуальный осмотр общетерапевтический Пальпация общетерапевтическая Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы Термометрия общая Наименование Исследование пульса Измерение частоты сердцебиения Измерение артериального давления на периферических артериях Измерение частоты дыхания Регистрация электрокардиограммы Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных Экспресс-исследование уровня тропонина в крови Исследование карбоксигемоглобина в крови экспресс методом Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора
Фармакотерапевтнческая группа Международное непатентованное наименование Запатентованное наименование Дозы и способ введения Средства, влияющие на центральную нервную систему Анксиолитики (транквилизаторы Диазепам 0, 5% Реланиум Седуксен Сибазон в/в 10 -20 мг (2 -4 мл) ) Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему Магния сульфат 10%, 25% Кормагнезин 20% 1000 – 2000 мг в/в Метионил-глутамил-гистидилфенилаланил-пролил-глицилпролин капли назальные 1% Актовегин 40 мг/мл Семакс (Semax) капли назальные 1% 3 мг (по 3 капли в каждую ноздрю ) Этилметилгидроксипиридина сукцинат Глицин (аминоуксусная кислота) Мексидол 5% 200 мг (4 мл) Глицин (Glycine) глицин 0, 1 10 таблеток под язык – рассосать в/в медленно 10 мл, Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Каптоприл_ Капотен (Саpoten) Эналаприлат_ Ренитек Эднит Энам Энап Пропранолол Анаприлин, Индерал, Обзидан Эсмолол Бревиблок Нифедипин Нимотоп Средства, влияющие на кровь Препараты плазмы Декстран (Гемостабил Полиглюкин Реополиглюкин) Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему Неполовые гормоны, Дексаметазон синтетические субстанции и антигормоны Средства для лечения заболеваний желудочно - кишечного тракта Спазмолитические средства атропин Гипотензивные средства 25 мг 1, 25 мг 10 мг 200 мл 4 мг 0, 5 мг
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30 головным концом. Противопоказания для госпитализации: Абсолютные • терминальная кома, • деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, • терминальная стадия онкологических заболеваний, • гибель мозга (децеребрация). Относительные (до их купирования). • Критические нарушения дыхания и кровообращения, • Эпилептический статус. • Психомоторное возбуждение.
Реакции больного на раздражение. Спонтанное сгибание верхних конечностей в локтевых суставах с вытягиванием нижних конечностей вызывается декортикацией и сопровождает серьезное поражение в противоположном полушарии выше среднего мозга. Спонтанное разгибание в локтевых суставах, запястьях с вытягиванием нижних конечностей вызывается децеребрацией
Нейропротекторы Мексидол 5% - 200 мг (4 мл) в/венно Цитиколин (Цераксон) - 4 мл в/венно Актовегин 40 мг/мл в/в медленно 10 мл Магния сульфат 10%, 25%, Кормагнезин 20% 1000 – 2000 мг в/в Глицин (0, 1 г) - 10 табл. Сублингвально Семакс (Semax) капли назальные 1% - 3 мг (по 3 капли в каждую ноздрю
Гипотензивные средства при АД выше 200/110 мм рт ст. Препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов: 1. антагонисты кальция - Нифедипин, Нимодипин – 10 мг 2. ингибиторы АПФ – Эналаприлат (Энап) 1, 25 мг в/венно, каптоприл 3. альфа, бета-адреноблокаторы – Альбетор 10 – 30 мг в/в, Обзидан 0. 1% дробно до 5 мг Эсмолол (Бревиблок)
Наиболее часто встречающиеся осложнения в восстановительном периоде инсульта. • Аспирация, пневмония • Контрактуры и мышечно-скелетные боли • Пролежни • Инфекция мочевыводящих путей конечностей • Тромбоэмболия легочной артерии • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей • Ортостатическая гипотензия • Падения • Депрессия
Особенности ухода за пациентами с двигательными нарушениями • Профилактика пролежней. • Профилактика контрактур суставов: - пассивные и активные движения в суставах по 15 минут каждые 3 часа (основное внимание уделять плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным); - придавать больному оптимальное положение в постели; - сократить, по возможности, время пребывания больного на спине; - возможно ранняя мобилизация больного с усаживанием в постели;
Положение пациента на животе
Размещение пациента в положение Симса
Особенности ухода за больным с нарушением речи. üЗадавать наводящие вопросы, на которые можно получить однозначные ответы «да» или «нет» . Больные с моторной афазией могут дать ответ кивком головы, жестом. üПеред любой процедурой объяснять словами и жестами её суть. üДля восстановления речи и в тех случаях, когда больной не понимает обращенную речь, следует подкреплять свои команды показом предполагаемого действия; например, поднимая руку больного одновременно говорить: "Поднимите руку". üВажно тактично поправлять фразы больного, поощряя желательные действия, акцентировать внимание на их достижение.
Ранняя реабилитация 1. Активизирующий уход • Ранняя активация (вертикализация) • Лечение положением. 2. Онтогенетическая кинезетерапия (напоминает становление моторики ребенка в онтогенезе): • физиологические движения в осевой мускулатуре, плечевом и тазовом поясах, • обучение переворачиванию и перемещению по кровати, • обучение тонкой работе рук и ходьбе. 3. Массаж. 4. Физеотерапия. 5. Иглорефлексотерапия. 6. Эрготерапия – бытовая реабилитация.
Кинезетерапия (развитие моторики рук).
Цель эрготерапии - максимально возможное восстановление способности человека к независимой жизни
Скачать презентацию ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
ЦВЗ клиника, диагностика.ppt