Церебральный паралич ЦП Чикинаев А А Городская

Церебральный паралич ЦП Чикинаев А. А. Городская детская больница № 2 г Астана.

Церебральный паралич Ø Ø Ø Большинство хроническое детское заболевание Постоянное нарушение движения и положения вызванная прогрессирующим разрушение развивающего мозга Встречается 1 -5/1000 детей Причину выявляют 50% Преждевременные роды (<28 нед) и вес (<1500 гр) 90/1000

Церебральный паралич ЦП Этиология Ø Ø Ø Ø Травма Гипоксия Недоношенность 90 -1000 (1 -3 iš 1000) 12. 3%-Малый вес при рождении 24 -33 sav. <1500 g. 28% ЦП Инфекции Алкоголь Наркотики

Прогрессирующая мышечная патология Дисбаланс роста скелет и мышц- синдром коротких мышц. Прогрессирование спастики, активный переход на другой уровень ØМышечно-сухожильный изменения приводят к контрактурам суставов ØПри длительный контрактурах суставах приводят изменениям структуры костей. Ø

Классификация • Неврологические типы: 1. Спастика 2. Атаксия или атония 3. Дискинезия

Клиническая классификация Спастик –Дискинетик –Атаксия –Смешанная (Спастик+дискинетик) Ø

GMFCS – класификационная система опорно-двигательной системы Ø I-прогулка без ограничении Ø Ø II-прогулка без вспомогательного устройства, но ограничен в обществе III-прогулка вспомогательными устройствами IV-Перемещается с помощью вспомогательных устройств или мобильных устройств сидя V-сильно ограничены иждивенец на инвалидном кресле

Функциональная мобильная шкала-FMS Шкала для определения мобильности ребенка: Ø Дома – дистанция 5 m. Ø Школа- дистанция больше 50 m. Ø Обществе- дистанция больше 500 m Graham H. The functional mobility scale. JPO 2004; 24: 514 -520

Общие места для контрактур Верхняя конечность Ø–пронатор Ø–запястье и сгибающая мышца Ø–большой палец руки, аддуктор Нижняя конечность Ø–бедро аддуктор – сгибающая мышца Ø–колено сгибающая

Локализации деформации Спина Ø–сколиоз, кифоз Бедро Ø–подвывихи, вывихи Бедро и голень Ø–внутренняя или наружняя ротация Стопа Ø–Эквинус, варус, вальгус

Спастическая гемиплегия На 4 группы поделены дети со спастической гемиплегией. Winters T. Gait patterns in spastic hemiplegia in children and adults. J Bone Jt Surg Am 1987; 69: 437 -441 Эти деления помогают в лечении данных больных: ØОртезы ØДиспорт ØКостно-мышечные аппарате операция.

Типы гемиплегии

Спастическая гемиплегия ØТип I-Цапли нога Ø Ведение ботулотоксина!!!

Спастическая гемиплегия ØТип II-истинный эквинус Ø Ведение ботулотоксина

Спастическая гемиплегия ØТип III: -прыжок коленом Ø введение ботулотоксина

Спастическая гемиплегия ØТип IV Ø Операции на повздошно поясничной мышце, деротационная остеотомия, рассечение приводящих мышц.

Спастическая диплегия

Спастическая диплегия Истинный эквинус: ØХодьба тройным сгибанием ØКоленный и тазобедренный сустав разгибается Лечение: Ø Икроножную мышцу ботулотоксин

Спастическая диплегия Прыжковая ходьба: Эквинус ØХодьба тройным сгибанием ØНеполное разгибание в коленном суставе ØНеполное разгибание в тазобедренном суставе Ø Лечение: Ø Операция на мышцах

Спастическая диплегия Предполагаемый эквинус: Ø Прогулки на цыпочках Ø Диапазон движения в голеностопном суставе - норма Ø Тазобедренного, коленного контрактура Лечение: НЕТ ботокс в икроножной !! Нет операции икроножной !!

Спастическая диплегия Походка полуприседая Ø Ø Ø Ø Ø Чрезмерное сгибание колена Неполное отведение на бедре Чрезмерное тыльное сгибание стоп Контрактура коленного сустава Soleus слабо (после опер) Мышцы задней поверхности бедра короткие, если таз наклона задней Контрактура тазобедренном суставе Лечение: Ботокс для икроножных Операции на остальные мышцы

Цель дифференцирования Ø Ø Ø Создание точной диагностики Классификация типа и тяжести поражения ЦНС Определение нарушений опорнодвигательного аппарата и связанных с ними Определение функционального прогноза Установка цели лечения

Заключение Ø Ø Ø Ø Ø история медицинский осмотр GMFCS, ФМС Функциональная Шкала Мобильность 5 m. - дом, 50 -до школы, -500 m ССС-функциональная оценка анкета -10 lygių МРТ Рентген Видео Походка Анализ

Будьте готовы Ø Взволнованные, злые, несчастные родители испуганного ребенка

Контрактура тазобедренного сустава n Томас тест

Сгибательная контрактура тазобедренного сустава n Стахели тест

Аддукционная контрактура 1

Аддукционная контрактура - 2

Натяжение прямого мышца бедра n Ели тест

Контрактура коленного сустава n Холт тест

Эквинусная контрактура стопы Силверкольд тест

Ротация бедра n n Внутренн яя ротация Наружная ротация

Ротация голени n Бедренно – стопный угол

Деформация стоп n n Плантовальгус Варус

Eisenos tyrimas Ø Ø Ø Judesių amplitudės įvertimas Raumenų jėgos įvertinimas Dvi ėjimo fazės Atrama, stovėsena(stace)-laikas kada pėda kontaktuoja su atrama(60 proc). Viengubas, dvigubas kontaktas Mostas, atsispyrimas(swing)-kada koja nekontaktuoja su paviršiu. Pradinis, vidurinis, letėjimas

РЕНТГЕНОГРАММА

Лечение Ø Ø Ø Ø педиатр ортопед невролог Кинезотерапевт логопед социальный работник Педагоги Физиотерапевт

Принцип лечения Ø Ø Ø Изучаем причину болезни Сосредоточьтесь на активы, внешность, функциональность и комфорт ребенка, а не на уродства Избегайте чрезмерных стрессов от слишком многих программ Защитить ребенка от опытов Мониторинг и сохранение здоровья семьи

Спастический диплегия. Цели лечения Ø Ø Ø Ø Улучшение функции После сухожилия удлинение уменьшает мышечное напряжение, снижение использования энергии Профилактика вывихов Исправлена дизбаланс мышечные сокращения, вызванные, изменения в суставах. Ротационные деформации, деформации стопы косметика Поздно дегенеративные предотвращение проблем Прогулки с согнутыми коленями развивается дегенеративное заболевание суставов, боль возникает

Лечение Ø Медикаментозное снижения спастичности Ø Наркотики, внутримышечные инъекции - ботулинический токсин, алкоголь, баклофен насос и др. Ø Селективный задней ризотомия Ø физиотерапия Ø Ортез Ø оперативный

Шины Ø Fiksuoti čiūrnos įtvarai naudojami, kada yra Ø Ø Ø minimalūs judesiai sąnaryje Mobilus įtvarai-taisyklingesnis ėjimas, bet blokuoja pėdos fleksiją, eliminuoja equinus Jie didesni, dažniau lūžta Kelio-čiūrnos įtvaras-tiesina kelį Palengvinti įtvarai Kieti - tonusą mažinantys Aukšti įtvarai – rečiau. Po operacijų

Ботокс (диспорт) Ø Ø Ø Ø Местные, обратимы лечение Правильное пациент Правильное времени Правильное мышц (ы) Правильное доза Правильная техника инъекции Правильное занятия после инъекции

Успех Ø Ø Ø Очень точное понимание того, что вы делаете !!! Точные показания Результат ожидание точное исполнение В сочетании с кинезиотерпией, гипсование (после 7 -10 d. Каждые 2 недели. ) Шины

Ботокс, Диспорт Ø Ø Только в динамической деформации Эффект после 2 -3 -й. и длится около 3 месяцев. Используйте до операции для диагностики До 8 лет !!! Пока нет никаких структурных мышечные сокращения Ø Большинство работают на. икроножная мышца Ø Не мешают работе !! только задержать !! Ø Вы можете моделировать послеоперационные результаты

Ботокс. Диспорт Ø Ø Анестезия? Кто делает это? Доза? Диспорт 30 U / кг конечности 10 -15 ЕД / кг В сочетании с кинезотерапией, гипсованием, ортезами

Места для инъекции M. pectineus M. add. magnus M. add. longus

После применения ботокс Осложнения: Локальный Сопротивление Боль -Системный Усталость, лихорадка, временное недержание мочи, запор, дисфагия, грипп, как клинической картины Интервал по крайней мере 6 месяцев

Цель операции 1. 2. 3. 4. Улучшение баланса Улучшение координации Обеспечение возможностей для самореализации стоять и ходить Улучшение качества движения

Церебральный паралич Основные вопросы родителей, их ребенок будет ходить? Все гемиплегическая будет ходить 75% -диплегии Менее 25% -тетропарезы может ходить Кто может стоять , скорее всего, идти Дети, которые не начали сидеть, вряд ли ходить

Синхронизация операции

Синдром дня рождения

Спастический вывих бедра Ø Ø Смещение бедренной кости вторым наиболее распространенным осложнением опорнодвигательного аппарата ЦП, с частотой от 15% до 35%. Хэгглунд G, S Андерссон, Düppe Н и др. Предотвращение вывих бедра у детей с церебральным параличем. Первые десять лет программы профилактики населения на основе. J Bone Совместное Surg Am. 2005 года; 87: 95101. Мягкий смещение бедра может прогрессировать до дислокации. Большое смещение связан снижением функции и полный вывих приводит к боли, контрактуре, артритам, утрате трудоспособности Craven A. Reliability of Radiologic Measures of Hip Displacement in a Cohort of Preschool-aged Children With Cerebral Palsy. J Pediatr Orthop 2014; 34: 597– 602 Larnert P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J Child Orthop (2014) 8: 129– 134

Проблемы с нестабильностью в тазобедренном суставе Ø Ø Ø Боль (50 -75%) контрактуры проблемы гигиены Не сидит и не ходит Перекоса таза и вторичный сколиоз Переломы

Риск вывиха в тазобедренном суставе

Алгоритм лечения n Смещение головки n Ацетабулярны й индекс n Хирург. вмешательства

Консервативное лечение Дисплазия тазобедренного сустава Ø Менее эффективна !!! Ø Вертекализация !!!

Аддуктотомия M. Aductor longus, gracilis, iliopsoas

Adductotomia

Тенотомия приводящих мышц

Повздошно-поясничная мышца Тенотомия

M. iliopsoas тенотомия

Аддуктотомия уменьшает дислокацию

Тенотомия приводящих мышц и повздошно-поясничной мышцы уменьшает дислокацию

Ацетабулопластика уменьшает дислокацию

Остеотомия проксимального конца бедра

Вывих бедра

Остеотомия таза • Pambersola, Dega

Пластика таза

Вывих бедра CHIARI SALTER Pamber. San

Как часто надо рентген контроль тазобедренного сустава при ЦП? Ø Ø Ø Ежегодно рентгенологические снимки до 8 лет при диплегии и парализованным Один рентгенологические контроль до 4 лет для гемиплегиков Ортопедическая хирург первично отвечает за профилактику бедренной нестабильности Hagglund G et al (JBJS-B, 2005)

Ротационная деформация

Линия остеотомии

Derotacinė osteotomija Dvi grupės ligonių pagal osteotomijos vieta Ø Grupė A[Dynamic Compression Plate (DCP) group] 24 ligoniai (36 OT), OT aukščiau trochanter minor Ø Grupė B(Blade Plate group), 29 lig(35 OT) osteotomijos vieta žemiau trochanter minor Rezultatai vienodi!!! Ø de Morais Filhoa M. Does the level of proximal femur rotation osteotomyinfluence the correction results in patients with cerebral palsy Journal of Pediatric Orthopaedics B 2012, 00: 000– 000

Спастическая диплегия

Хамстринг синдром

M. semimembranosum, semitendinosum, gracillis миофасциотомия

При костных изменениях в коленном суставе Супракондилярный передняя остеотомия

Устранение контрактуры коленного сустава пластиной Spiro AS. Treatment of fixed knee flexion deformity by anterior distal femoral stapling. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Dec; 20(12): 2413 -8.

После лечения До операции

Наиболее часто используемые операции

Эквинус истинный, компенсирует себя сгибанием в тазобедренном суставе

Ахилопластика Подкожно

Ахилопластика открыто Z образно В гипсе 6 недель

Виды операции

Релиз икраножной мышцы

Икраножная мышца Vulpius

Baker

Ахилопластика. Lin Ch. Mesh Achilles tendon lengthening – a new method to treatequinus deformity in patients with spastic cerebral palsy: surgical technique and early results. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2013, 22: 14– 19