Церебральная недостаточность симтомокомплекс различных нарушений количественного и качественного

Церебральная недостаточность симтомокомплекс различных нарушений количественного и качественного уровня сознания, координированной активности афферентных и эфферентных систем центральной нервной системы, ведущих к временному или стойкому нарушению биологического и (или) социального статуса больного

Церебральная недостаточность Первичная нарушение мозгового кровообращения на фоне патологии церебральных сосудов; травма; инфекция (энцефалит, менингит); опухолевый процесс церебротропный экзотоксикоз

Церебральная недостаточность Вторичная Системная артериальная гипотензия Системная гипоксия Эндокринные сдвиги Нарушения метаболизма (КЩС и водноэлектролитного баланса ) Экзо и эндотоксикоз (токсикометаболическая) Сепсис (мультифакторная)

Отек мозга является неизбежным спутником критических состояний, а иногда и основной причиной гибели больных и пострадавших Факторы, вызывающие отек мозга: 1. Травма мозга 2. Токсическое действие на нервную ткань различных эндо- и экзогенных факторов 3. Увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) 4. Гипоксические и гемодинамические катастрофы 5. Постреанимационная болезнь

Механизмы развития отека и набухания мозга Вазогенный Цитотоксический (ишемический) Гидроцефалический (трансминерализация) Гиперосмолярный Иммуногенный Свободно-радикальный

При отеке мозга удлиняется путь диффузии кислорода из крови к нейрону, поэтому даже при условии нормального кровотока и оптимальной оксигенации, значительные участки мозга постоянно находятся в состоянии гипоксии!

Оценка тяжести состояния Средняя тяжесть СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СИМПТОМАТИКА СОЗНАНИЕ Изолированное, не требующее Умеренное мониторного конт- оглушение роля нарушение одной витальной и функции Моно- или гемипарез Парез отдельных нервов Слепота или снижение зрения на 1 глаз Спонтанный нистагм Афазия Достаточно одного признака A. Belkin, M. D. , Ph. D. , 1997

Оценка тяжести состояния Тяжелое СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Стойкое нарушение одной функции, требующее мониторинга и протезирования (ИВЛ) НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СОЗНАНИЕ Глубокое оглушение или сопор или / и A. Belkin, M. D. , Ph. D. , 1997 СИМПТОМАТИКА Стволовая: анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора, бульбарность Полушарная: раздражение (припадки, гиперкинезы); выпадение (парез меньше 3 баллов, афазия).

Оценка тяжести состояния Крайне тяжелое СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Нарастающая вторичная или сопутствующая декомпенсация всех витальных функций и обменов, требующая протезирования 2 -х и более функций НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС СОЗНАНИЕ : Умеренная или глубокая кома или СИМПТОМАТИКА: Стойкая анизокория, офтальмоплегия, двусторонняя гемиплегия, декортикационная или децеребрационная ригидность, прогрессирующая дислокация и вклинение стволовых структур A. Belkin, M. D. , Ph. D. , 1997

КОМА (от греческого koma – сон, дрема) глубокое выключение сознания, при котором невозможен контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию; защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными или отсутствуют.

По тяжести комы делятся на три степени: I степень (поверхностная) – двигательное возбуждение; наличие реакций на болевые стимулы, сохранены рефлексы со слизистой носа, корнеальные рефлексы, реакция зрачков на свет.

II степень (умеренная) – наличие двигательной реакции на сильные болевые раздражители; патологические типы дыхания; снижение корнеальных рефлексов; сохранены кашлевые движения; хоботковый рефлекс.

III степень (глубокая) – угасание жизненно важных рефлекторных актов; брадипноэ; угнетение кровообращения; мышечная гипотония; центральное стояние глазных яблок; мидриаз; резкое снижение или отсутствие фотореакции.

Оценка нарушения сознания по шкале Глазго Характер активности Открывание глаз Двигательная реакция Словесный ответ Всего 3 -15 баллов. Реакции Баллы самостоятельное 4 на словесную команду 3 на боль 2 отсутствует 1 выполнение словесной команды 6 локализация боли 5 отдергивание конечности 4 сгибание конечности на боль 3 разгибание конечности на боль 2 отсутствует 1 определенный 5 спутанный 4 неадекватный 3 непонятный 2 отсутствует 1

Характеристика сознания по шкале Глазго 15 - ясное сознание 13 -14 - оглушение 9 -12 - сопор 4 -8 - кома 3 - запредельная кома

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся первично-церебральных ком

Клиническая хар-ка Первично-цереброгенные комы Геморрагич. и Тромбоз мозг. нсульты сосудов Эмболия мозг. сосудов САК Основное заболевание Гипертоничес Атеросклероз Ревматизм, кая болезнь сосудов атероматоз головного аорты, септ. эн мозга докардит и др. Аневризма сосудов гол. мозга, ГБ, травма Начало Внезапное, может предшеств. гол. боль Постепенное Внезапное, с резкой головной болью Сознание Быстрая потеря, ассиметрия лица Утрата Быстрая постепенная, потеря сопр. нар-ями речи, парезам Тонус мышц, рефлексы Судороги Быстрое Быстрая потеря Зависят от локализации патологического очага При прорыве в желудочки. Как правило нет Бывают часто Эпилептифор мные припадк

Глаза Плавающий нистагм, парез взора Ослабл. фото Без реакции, расх особенностей од. косоглазие Птоз, косогла зие, застойные диски зрит. нервов Кожа Гиперемирована Бледная я, горячая Бледная, холо Бледная, влажная Дыхание Шумное, клокочу Не нарушено щее, дыхательна я аритмия Поверхностно Дыхательная е аритмия Сердечно- Гипертензия, сосудиста брадикардия я система Гипотония, аритмии Гипотония, тахикардия Гипотония, тахи- затем брадикардия Система пищеваре ния Может быть рвота, дефекация Может быть рвота Многократна я рвота Кровь L-цитоз, гипергликемия L-цитоз, гиперкоагуля L-цитоз Не изменена

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся вторичноцеребральных метаболических ком

Клиническая характерист. Диабетические Уремическа Печеночная кетоац гипе лакт гипоглик я идоти рос атац емическа (азотемиче ская) ческая мол ид я Основное заболевание Сахарный диабет СД, опух. Хр. заб-я надпочеч почек ников Начало Медленное Внезапн Сознание Утрачивается постепенно Возбужд Утрачивается ение ся постепенно, сменяетс постепенно может быть яутратой делирий сознания Мышечный тонус и рефлексы Гипорефлексия, гип Гипертон Миоклония, Двигательное отония. ия, гиперрефл возб. , менинги рефлекс ексия альные знаки ия Судороги отсутствуют тремор Вирусный гепатит, цирро з печени Медленное В терминал. Редко стадии

кетоацидо тическая Кожа гиперосм лактатац гипоглик Уремичес Печеноч олярная идемическа кая ная я Бледная сухая Красная сухая Бледная влажная Сухая, следы расчесов, отеки Дыхани Куссмауля, Куссмаул Поверхн е запах я, запах остное ацетона Поверхн остное Чейна. Глубоко Стокса, Ку е, ссмауля, з шумное апах ацетона Сердеч нососудис т. система Гипотония, брадикардия Лабильн ое АД, брад икардия Гипертен зия, тахикарди я Пищева рение Язык сухой, рвота Язык Рвота, влажный диарея Сухая, желтуш ная, кровоиз лияния Гипотон ия, брадика рдия Рвота, диарея, ахоличн

кетоацид гиперосм лактатац гипоглик Уремическа Печен отическа олярная идемическа я очная я ск я Кровь Глюкоза 2, 5 ммоль /л, метаб ол. ацидо з, кетоне мия Глюкоза выше 50 ммоль/л, гиперосм олярност ь плазмы. Глюкоза повыш ниже 2, 5 умеренн ммоль/л о, метабо л. ацидоз, лактатем ия Моча Глюкозур Может ия, ия быть без кетонури изменен я ий Может быть без изменен ий Азотемия: м очевина выше 30 ммоль/л, кр еатинин выше 1000 ммоль/ л Билир убине мия, азоте мия Олигурия. анурия Желчн ые пигме нты, ур обили н

Цель интенсивной терапии церебральной недостаточности сохранить функциональное состояние центральной нервной системы, обеспечивающее автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического (вегетативный статус) объекта

Стратегическая задача интенсивной терапии ОЦН Поддержание церебрального гомеостаза на уровне, обеспечивающим максимальную переживаемость центральной нервной системы неотложного состояния до момента устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации

Тактическая задача интенсивной терапии ОЦН Обеспечить постоянный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД = ср. АД – ВЧД) в пределах сохранения ауторегуляции (60 -140 мм рт ст) при достаточном уровне сатурации и доставки глюкозы

Основные принципы интенсивной терапии Поддержание седации и анальгезии (по показаниям) Головной конец не ниже 300 Эуволемический гидробаланс АД не ниже возрастных показателей (при инсульте гипертензию до 200 мм рт ст не коррегировать) Маннит 1 г/кг при прогрессировании дислокации

Основные принципы интенсивной терапии Кислородная поддержка 2 -4 л/мин при ясном сознании Респираторная поддержка Миорелаксация только при патологическом дыхании Нормотермия Контроль психомоторной активности без релаксантов

Этапы диагностики комы Исключение иных сноподобных состояний. Дифференциальная диагностика структурного и метаболического повреждения. Точное определение этиологического фактора

Принцип мониторинга Динамика состояния больного в коме определяется изменением вероятности наступления неблагоприятного исхода.

Принцип мониторинга Возрастание или снижение значения рейтинга неблагоприятного исхода соответствует положительной или отрицательной динамике состояния.

Критерии смерти мозга Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) Атония всех мышц Отсутствие: реакции на сильные болевые раздражения и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга самостоятельного дыхания (тест апноэтической оксигенации) реакции зрачков на прямой яркий свет рефлексов: корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных, трахеальных

Критерии смерти мозга дополнительные Отсутствие электрической активности мозга, определяемое по ЭЭГ Отсутствие мозгового кровообращения, определяемое при проведении контрастной двукратной панангиографии

Смерть мозга эквивалентна смерти человека