ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ Докладчик интерн Шапошников Н Ю Куратор

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ Докладчик: интерн Шапошников Н. Ю. Куратор: асс. к. м. н. Масютина С. М.

Центральный паралич возникает в результате поражения как двигательной зоны коры мозга, так и любого отдела нервной системы, связывающего ее с периферическими двигательными нейронами: корково-ядерных, моно- и полисинаптических корковоспинномозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного мозга. Центральные параличи обычно диффузны, распространяются на целую конечность или половину тела.

Причины: • Органические: травматические состояния, рассеянный энцефаломиелит, инфекционные заболевания (вирусный энцефалит, различные виды туберкулеза, воспаление мозговой оболочки, полиомиелит), отравления, нарушение метаболизма, расстройство питания, болезни сосудов, раковые опухоли. • наследственные или врожденные заболевания центральной нервной системы. • Ранения и переломы, когда происходит нарушение двигательных проводящих путей и центров.

Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие при- знаки: 1. Повышение мышечного тонуса по контрактильному типу, или спастичность мышц, обусловленная прекращением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны

Мышцы напряжены, плотны на ощупь; при пассивных движениях ощущается ясное сопротивление, которое с трудом удается иногда преодолеть. Верхняя конечность обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе: кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нижняя конечность разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа согнута и повернута подошвой внутрь (нога распрямлена и «удлинена» ). Походка в этих случаях носит «циркумдуцирующий» характер: из-за «удлинения» ноги больному приходится (чтобы не задевать носком пола) «обводить» пораженной ногой.

В руках повышается тонус в мышцах-сгибателях, в ногах - в разгибателях. У больных с центральным гемипарезом обычно со временем формируются поза и походка Вернике-Манна

2. Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов (гиперрефлексия) Рефлексы вызываются легко в результате даже незначительных раздражений и не только с оптимального участка, но и с соседних областей. Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные) не повышаются, а исчезают или понижаются.

3. Возникновение клонусов, которые можно рассматривать как результат резко выраженной сухожильной гиперрефлексии, при этом однократное раздражение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа.

4. Патологические рефлексы, возникающие при расторможенности периферических нейронов и ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур. Наиболее чувствительными патологическими рефлексами на стопе являются симптомы Бабинского (извращенный подошвенный рефлекс), Россолимо и Бехтерева. Остальные менее постоянны.

Рефлекс Бабинского - вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к пальцам (рис. а, б). Ответной реакцией является разгибание большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы.

Рефлекс Россолимо - вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II-V пальцев стопы больного (рис. ). Ответная двигательная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы.

Рефлекс Бехтерева-Менделя - постукивание молоточком по тылу стопы над III-IV плюсневыми костями приволит к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы.

Патологические рефлексы на лице – это группа «оральных» рефлексов Назо-лабиальный рефлекс, вызываемый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс —при ударе молоточком по верхней или нижней губе происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско — Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне и нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

5. Появление защитных рефлексов и патологических синкинезий (сопутствующих движений) Сопутствующие движения, или синкинезии, могут возникать в пораженных конечностях рефлекторно, в частности при напряжении здоровой мускулатуры.

6. В отличие от периферического паралича при центральном параличе отсутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов.

Путь берет начало в моторной коре, пролегает через белое вещество больших полушарий, образуя лучистый венец, через заднее бедро внутренней капсулы (далее идет в центре ножек мозга, в мосту и вдоль основания продолговатого мозга (по передней его части). На уровне перехода продолговатого мозга в спинной большая доля (80 -85%) волокон пути переходит на противоположную сторону, образуя видимый спереди перекрест пирамид, напоминающий заплетенную косичку и формируют латеральный кортикоспинальный тракт, нисходящий в боковом канатике. По пути вниз пирамидный тракт в каждом сегменте спин го мозга отдает часть своих волокон и книзу совсем истончается. Около 90% всех волокон пирамидного пути образуют синапсы со вставочными нейронами, которые затем в передних рогах передают двигательные импульсы на большие амотонейроны и малые у-мотонейроны. Волокна, оставшиеся на своей стороне, образуют передний кортико-спинальный тракт и в его составе спускаются дальше.

Поражение пирамидного пути при опухоли, инфаркте, травме, кровоизлиянии, ишемии или миелите на уровне: коры большого мозга (зона «а» ), приводит к вялому контрлатеральному гемипарезу в мышцах лица и руки, нарушение тонкой регуляции мелких движений, фокальные (джексоновские) эпилептические припадки. Поражение внутренней капсулы (зона «б» ) приводит к контралатеральной" спастической гемиплегии. Также не остается в стороне и кортико-нуклеарный тракт, вовлечение которого ведет к контралатеральному параличу мимических мышц, иногда в сочетании с центральным поражением подъязычного нерва.

Поражение в области ножки мозга (зона «в» ), вызывает развитие спастического пареза на противоположной стороне, которое может сочетаться с нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне поражения. Поражение на уровне моста (зона «г» ) приводит к появлению контралатерального или билатерального гемипареза. Возможно сочетанное нарушение функции тройничного или отводящего нервов на стороне поражения. Поражение в пирамидах продолговатого мозга (зона «д» ), приводит к вялому контралатеральному гемипарезу.

Поражение пирамидного тракта в шейном отделе спинного мозга (зона «е» ), вызывает ипсилатеральную спастическую гемиплегию. Двустороннее поражение путей на уровне верхних шейных сегментов приводит к тетрапарезу или тетраплегии. При поражении пирамидного тракт на уровне грудного отдела спинного мозга (зона «ж» ), то развивается ипсилатеральная спастическая нижняя моноплегия. Двустороннее поражение приводит к параплегии. При поражении на уровне переднего корешка спинного мозга (зона «з» развивается ипсилатеральный вялый паралич.

Кровоснабжение головного мозга 1 — передняя соединительная артерия; 2 — передняя мозговая артерия; 3 — внутренняя сонная артерия; 4 — средняя мозговая артерия; 5 — задняя соединительная артерия; 6 — задняя мозговая артерия; 7 — основная артерия; 8 — позвоночная артерия; 9 — задняя нижняя мозжечковая артерия; 10 — передняя нижняя мозжечковая артерия; 11 — верхняя мозжечковая артерия

Передняя мозговая артерия снабжает кровью медиальную поверхность лобной и теменной доли, парацентральную дольку, орбитальную поверхность лобной доли, наружную поверхность первой лобной извилины, верхнюю часть центральных и верхней теменной извилин, большую часть мозолистого тела, переднее бедро внутренней капсулы, передние отделы головки хвостатого ядра, скорлупу бледного шара, отчасти гипоталамическую область, эпендиму переднего рога бокового желудочка. При нарушении кровоснабжения наблюдаются: 1. контрлатеральный гемипарез с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги или монопарез ноги; 2. лёгкие чувствительные и тазовые нарушения; 3. Рефлекс Янишевского (непроизвольное захватывание и удержание предмета, которым производят штриховое раздражение кожи у основания пальцев кисти); 4. Атрофические нарушения; 5. Лобная психика (эмоционально-волевая расторможенность и апатико-абулический с-н-м), апраксия (нарушение целенаправленных движений).

Средняя мозговая артерия обеспечивает кровью обширные отделы коры и белого вещества, в большей степени височной и теменной доли. При нарушении кровоснабжения наблюдаются: 1. Гемиплегия, гемикинестезия, гемианопсия: 2. Афазия - расстройство ранее сформированной речевой деятельности, 3. Анозогнозия (отсутствие критической оценки больным своего дефекта либо заболевания), 4. Аутопагнозия (нарушено узнавание собственного тела и его частей).

Задняя мозговая артерия снабжает кровью кору и белое вещество затылочно-теменной области, задние и медиальнобазальные отделы височной доли. При нарушении кровоснабжения наблюдаются: 1. Гомонимная гемианопсия с сохранением макулярного зрения (выпадает восприятие одноимённых правых или левых половин поля зрения); 2. Зрительная агнозия - невозможность узнавать и определять информацию, поступающую через зрительный анализатор; 3. Амнестическая афазия (расстройство речи, характеризующееся утратой способности пользоваться словами для общения с окружающими и выражения мыслей; 4. Алексия - нарушения чтения, 5. Аграфия -потеря способности писать , 6. Амнезия - потеря памяти.

Инсульт – это острое нарушение кровообращения мозга, приводящее к повреждению и отмиранию нервных клеток. Инсульты в молодом возрасте (от 15 до 45 лет)

XVI. Алкоголизм может быть основной причиной острого нарушения мозгового кровообращения, главным образом по типу геморрагического инсульта.

Диагностические исследования у лиц молодого возраста с инсультом

Лечение и реабилитация Задачи: 1. Уменьшить отек вокруг пораженной ткани (диуретики); 2. Оказать нейропротективное действие (актовегин, церебролизин). Восстановительные мероприятия проводятся по следующим основным направлениям: Использование лечебной физкультуры и массажа для коррекции двигательных расстройств; Восстановление речи и памяти; Психологическая и социальная реабилитация больного в семье и обществе; Профилактика отсроченных постинсультных осложнений и повторного инсульта с учетом имеющихся факторов риска.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ