Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина Минздравсоцразвития КАНЮЛЯЦИЯ ДЛЯ ЭКМО У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ к. м. н. , с. н. с. Омельченко А. Ю. Новосибирск, 2013
ECMO – Наиболее частая форма cardiac support у детей – 30% ECMO = cardiac support – ~ 500 случаев в год в мире – ~ 75% новорожденые и дети раннего возраста
Вено – артериальная канюляция у детей Шейная канюляция
Какие канюли выбрать – какой размер ? ? ?
Выбор канюль для ECMO Перфузиолог: Как можно больший размер !!! Хирург: Какие канюли проще поставить – меньший размер!!!
Венозная канюля: Какой размер и куда ? V. V. V.
French Gage (Fr) и мм
Доступ (шейная канюляция) Яремная вырезка Голова влево 1. 5 - 2 см Medial Border of SCM Left Head Feet Right
Доступ, экспозиция SCM Медиальный край Left Head Feet Right
Доступ, экспозиция Отведение SCM латерально Left Head Feet Right
Выделение – диатермия!!! Медиальный край SCM Left Внимание Head Feet Right
Выделение сосудов Внутр. яремная вена Left Head Feet Right
Выделение сосудов Сонная артерия Left Head Feet Right
Обходим сосуды – шелк 3. 0 Одна петля CCA IJV Две петли Left Head В этот момент вводим гепарин: 100 IU/kg Feet Right
Как глубоко установить артериальную канюлю ? ? ? 5 cms Новорожденные: 2. 5 – 3. 0 см Left Внимание Head Feet Right
Как глубоко установить венозную канюлю ? ? ? Внимание 10 5 Новорожденные: 7. 5 см Left Head Feet Right
Лигирование сонной артерии Используем отрезок резинки Left Head Feet Right
Пережимаем сонную артерию Left Head Feet Right
Поперечная артериотомия Feet Right Left Head
Проводим канюлю Feet Right Left Head
Фиксация канюли Внимание Две лигатуры – две резинки Left Head Feet Right
Дистальная фиксация канюли Фиксация – 3 точки Внимание Left Head Feet Right
Правильная фиксация!!! 2 – 3 резинки Left 3 точки Head Feet Right
Лигируем и пережимаем вену Лигатура с резинкой Left Head Feet Right
Поперечная венотомия Feet Right Left Head
Фиксация венозной канюли Все также !!! Left Head Feet Right
Соединение артериальной линии ECMO Проверяем вместе с перфузиологом Внимание Стерильно Хирург Left Нестерильно Перфузиолог Head Feet Right
Соединение венозной линии ECMO Проверяем на воздух!!! Снова проверяем вместе!!! Внимание
Соединение петли с канюлей Можно выполнить без шприца Частично открываем
Отдельные швы на кожу Два фиксирующих шва к коже Внимание Left Два фиксирующих шва – шелк 3. 0 Head Feet Right
Вы выполнили подключение VA ECMO !!! Сохраняем петлю Внимание
VA ECMO Деканюляция Реконструкция ACC Left Реконструкция VJI Head Feet Right
Вено – венозная канюляция у детей Semi-Seldinger Procedure
Venous Arterial V A
V-V ECMO: Выбор канюли
Вено – венозная канюля
Доступ - VV ECMO Яремная вырезка SCM 1. 5 - 2 см
Выделение вены Кисетный шов 7/0 Prolene Внимание В этот момент вводим гепарин: 100 IU/kg
Определение длины канюли Разрез кожи Внимание Отверстие в вене Запомните – голова должна вернуться в нормальную позицию Венозный край
Маленький разрез для канюли
Проводим канюлю и проводник Кожный кисет Венозный кисет
Проводим дилятор
Проводим канюлю VV ECMO
Внимание Артерия Кожный кисет Вена Фиксирующие швы Внимание Избегайте швов здесь!!!
VV ECMO Деканюляция 1. Удаляем кожные швы 2. Освобождаем кисетный шов
VV ECMO Деканюляция 3. Удаляем канюлю, завязываем кисет
VV ECMO Деканюляция 4. Кожный шов
Вено – артериальная канюляция у детей Канюляция через стернотомию
Для правильного подключения ECMO необходимы резиновые мягкие турникеты, которые легко зажимаются клипсами? ? ? Тщательный гемостаз!!! Рана закрывается мембраной Канюляция одной венозной канюлей Рассмотреть необходимость дренажа ЛП!!!
Необходимо выполнить ревизию, закрыть турникеты под мембрану или выполнить шейную переканюляцию как можно быстрее!!! Инструменты «стерильно» упакованы вместе с турникетами
Хирургический диастаз грудины более 3 дней, продолжающееся кровотечение, перенесенная реанимация – в 100% случаев приводит к инфекционным осложнениям!!! Даже в случае отсутствия этих проблем риск сепсиса у данных пациентов выше в 4 раза (23% против 6% в ICU), у 25% пациентов сепсис развивается в течении 10 дней, у 50% в течении 17 дней (GOSH data). В этом случае, в 80% источником являются венозные линии!!!
Канюлируемся быстро и правильно!!! Для правильного подключения ECMO необходимы резиновые мягкие турникеты, которые легко зажимаются клипсами!!! Диастаз грудины не должен превышать 3 дней!!!
VA ECMO, диастаз грудины, мембрана, 2 барьерные пленки …
Вено – артериальная канюляция у детей Шейная переканюляция
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
VA ECMO, шейная переканюляция!!! Стернотомная рана закрыта, проточно - промывное аспирационное дренирование 3 – 5 дней!!!
ЭХОКГ контроль при VV и VA ECMO у детей
ЭХОКГ у пациентов с ЭКМО Анатомические: - определение анатомии - резидуальные дефекты после операции - гидроторакс, гидроперикард - позиция канюль Функциональные: - функция миокарда - кровоток из/в канюле
Эхо позиция канюли и определение кровотока VV ECMO
Эхо позиция канюли (канюля в НПВ) RA IVC SVC КАНЮЛЯ
Дисфункция левого желудочка
Адекватная декомпрессия левых отделов сердца! Почему это важно? Pulmonary venous return Retrograde aortic perfusion L V dysfunction LV dilatation, LVEDP Сoronary perfusion Oxygen demand LA < 8 torr MYOCARDIAL ISCHAEMIA
Требуется декомпрессия левых отделов сердца!
Транссептальная декомпрессия левого предсердия
Адекватная декомпрессия левого предсердия – «small» LA
Рентгенологический контроль положения канюль при VV и VA ECMO у детей
Адекватная позиция канюли VV ECMO Правый купол диафрагмы
Адекватная позиция канюль VA ECMO Край артериальной канюли Правый купол диафрагмы Край венозной канюли
Позиция канюль VA ECMO Артерия Вена Дренаж ЛП
Видите проблему? Вено – венозная канюля слишком низко!!!
Артериальная канюля Венозная канюля Видите проблему? Артериальная канюля слишком высоко!!!
Артерия Венозная канюля Видите проблему Артериальная канюля слишком низко!!!
Видите проблему? Обе канюли слишком низко!!!
Проблемы связанные с канюляцией при VV и VA ECMO у детей
Проблемы с канюляцией ? Диссекция справа Шейная канюляция слева
Проблемы с канюляцией ?
Проблемы с канюляцией Ú 15, 8% пациентов имеют проблемы с канюляцией (GOSH) Ú 58% пациентов требуют репозиции канюль ÚКонверсия VV в VA ECMO (неэффективность) ÚНевозможность шейной канюляции ÚПереканюляция: ÚECMO через стернотомию (размер канюль). ÚВторичная переканюляция в шею (риск сепсиса, clots)
Другие проблемы … ÚБолее редко: – Воздух в системе – Разрыв, повреждение сосудов (вена) – Кровотечения из мест канюляции – Диссекция аорты – Дислокация канюль (плохая фиксация) – Аневризмы сосудов, паравазальные гематомы – Шейная канюляция слева – Частичное или полное удаление канюль
Другие проблемы … 1. Кровотечения … 2. Неврологические: манипуляции с сонной артерией, гипоксия и ацидоз перед ECMO и др. , кровоизлияния. 3. Сердечно – сосудистые: оглушенный миокард 5%, тампонада, аэроэмболия, аритмии, незакрытый OAП – может потребоваться клипирование. 4. Дыхательные: относительная ишемия легких может привести к дисфункции сурфактанта, пролонгирование VA ECMO может привести к отеку легких, инфаркту, интраальвеолярным геморрагиям, ателектазы, снижения комплайнса, пневмоторакс, пневмомедиастинум, гидроторакс. 5. Почечные: почечная недостаточность в ходе ECMO с растущим креатинином – всегда плохой прогноз выживаемости. 6. Инфекции…
Кровотечение, Инфекция, Clots Кровотечения: малые – места канюляции, места установки канюль, большие внутричерепные кровоизлияния, ретроперитонеальные кровотечения. Причины: доступы на сосудах, послеоперационные доступы, ткани, грудина. Учитываем гипокоагуляцию после CPB особенно у новорожденных. ВСЕГДА ТЩАТЕЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ!!! ВСЕГДА ТОЛЬКО С ДИАТЕРМИЕЙ!!! Мероприятия: Снижение ACT до 150, местное давление. Кровотечение продолжается: Кровь, аминокапроновая кислота, простациклин, рекомбинантный фактор VII (3 дозы в 24 часа по 90 mcg/кг), TEG. Отключение гепарина: ВОЗМОЖНО ЛИШЬ НА НЕСКОЛЬКО ЧАСОВ!!! Реторакотомия: неэффективность консервативных мероприятий, кровотечение > 10 – 20 мл/кг/час, Cell Saver, крайняя мера – тампонирование перикарда гемостатическим материалами, шейная переканюляция… Мониторинг инфекции: температура, локальный статус, лейкоциты в промывных водах, прокальцитонин и т. д. Антибиотикопрофилактика: канюляция, деканюляция, все манипуляции и процедуры, посевы из раны. Контроль канюль, труб, мест соединения, коннекторов и т. д. CLOTS!!!
Проблемы и решения… Ситуация № 1: низкое АД, низкое давление наполнения… Причины: кровотечение и гиповолемия, выраженная вазодилатация, ОАП/шунт/БАЛК – требуется решение о закрытии, плохая позиция венозной канюли. Ситуация № 2: низкое АД, высокое давление наполнения… Причины: неадекватный венозный дренаж (позиция канюли), тампонада, неадекватный дренаж ЛП, напряженный пневмо/гемоторакс, аритмии. Ситуация № 3: высокое АД… Причины: высокая активность РАС, высокая скорость, высокое периферическое сопротивление, гипотермия, ацидоз, боль – манипуляции, процедуры и т. д. Ситуация № 4: разрыв трубы, повреждение коннектора, дисфункция оксигенатора… Ургентное решение: остановка ECMO, ИВЛ, инотропная поддержка, удаление поврежденного участка совместно с перфузиологом и анестезиологом. Ситуация № 5: экстренная деканюляция, переканюляция… Ургентное решение: остановка ECMO, ИВЛ, инотропная поддержка, переканюляция наиболее доступным способом, восполнение кровопотери.
Другие вопросы связанные с ECMO у детей
NOMOVAD (Ungerleider) Избирательное использование для уменьшения неврологических проблем High flows (200 ml/kg/min) 2 -3 дня Не используется с шунтом SANO
Продолжительность ECMO…
Сколько дней достаточно? ? ?
CPR и ECMO… Можем ли мы подключить ECMO за 15 минут? ? ?
Use of Rapid Resuscitation ECMO in the treatment of Cardiorespiratory Arrest Остановка сердечной деятельности является наиболее распространенным показанием к ЕСМО и составляет порядка 25% от всех показаний к ЕСМО в детской кардиохирургии. В случаях когда реанимация по закрытому типу (CPR) безуспешна в течении 10 мин. По протоколам некоторых зарубежных киник принято выполнять установку ЕСМО, в таких случаях выживаемость пациентов увеличивается до 64% от исходных 10 -29% пациентов, без ЕСМО. Важным моментом является время CPR, оно не должно превышать 15 мин. ECMO support for Hypoplastic Left Heart Syndrome and Other Single-Ventricle Forms По данным центра Pediatric and Congenital Heart Surgery, Cleveland, OH. с 1996 г. подключение ЕСМО после процедуры Noewood составило 28% от всех случаев ЕСМО в данном центре, выживаемость пациентов составила 64%. ЕСМО после операций Glenn и Fontan имели показатели выживаемости 40%. ECMO for Patient Transport В кардиоцентрах северной Америки транспортировка пациентов на ЕСМО представляет рутинную процедуру. Транспортировка происходит в основном по воздуху, но так же используется и спец. транспорт. В бригаду входят: две медицинских сестры, один реаниматолог и один хирург. По данным University of Michigan после транспортировки на ЕСМО выживаемость пациентов к моменту выписки составляет 78%
«ПОЗДНЕЕ» ИЛИ ЭТАПНОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ
НА ЧТО НУЖНО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГОТОВНОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА К ПЕРВИЧНОМУ АРТЕРИАЛЬНОМУ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЮ 1. Индекс КДО ЛЖ (нижняя допустимая граница 35 мл/м 2 2. Индекс толщины задней стенки ЛЖ в диастолу (норма 13 -17 мм/м 2) 3. Индекс массы миокарда ЛЖ (не менее 34 -35 гр/м 2) 4. Отношение давления ЛЖ/ПЖ (> 0, 5 -0, 6) 5. Индекс формы ЛЖ - отражает отношение передне – заднего размера ЛЖ к боковому (благоприятная величина 1, 0 – 1, 5; допустимая 1, 5 – 2, 5).
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ КРИТЕРИЯМ ASO
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК НЕ СООТВЕТСТВУЕТ КРИТЕРИЯМ ASO
RETRAINIG OF THE LV Показания: • Возраст > 3 недель • Индекс массы LV < 35 gm/м 2 • Banana shaped LV Принципы: • Свободный PA Band - LV = 65% от RV • Размер BTS - 3, 5, 4, 5 в зависимости от размера пациента, Sat … 85%? ? ? • Продолжительность подготовки в среднем 10 дней (5 дней – 6 мес. ) Индекс массы LV > 50 gm/м 2
ЛУЧШАЯ ОБЗОРНАЯ ПУБЛИКАЦИЯ!!!
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ И ВЫВОДЫ: • ПРОВЕДЕН ПОИСК В СИСТЕМЕ MEDLINE 1950 – 2010 • ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ СХОЖИ В ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ ASO ДО 3 НЕДЕЛЬ И ОТ 3 ДО 8 НЕДЕЛЬ • ПОСЛЕ 8 НЕДЕЛЬ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ТЯЖЕСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ, ВОЗРАСТАЕТ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ ТРЕБУЮЩИХ ECLS (ECMO) • ОТ 2 ДО 6 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ – НЕДОСТАТОЧНО ДАННЫХ И ПРИМЕРОВ ДЛЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ASO
55 пациентов из Индии, ASO в сроки от 42 дней до 9 лет!!! 22 (40%) потребовали ECLS (ECMO) Летальность 13% Первичное «позднее» переключение + ECLS (ECMO) предпочтительно, однако …
Senning operation • В некоторых центрах до сих пор в некоторых случаях считают предсердное переключение альтернативой артериальному переключению • Оптимальный возраст 3 – 6 месяцев • 80% пациентов доживают до 20 – 25 лет • 40% пациентов имеют те или иные проблемы с нарушениями ритма, ЭКС, дисфункцию правого желудочка, трикуспидальную недостаточность и обструкцию системного и легочного венозного возврата • Решением данных проблем Senning operation является этапная конверсия в arterial switch (после бандинга легочной артерии или без) или трансплантация сердца
Этапная конверсия Senning operation в arterial switch после бандинга и ретренинга левого желудочка
Спасибо за внимание!!! Вопросы ? ? ?
Скачать презентацию Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей ФГБУ
ЭКМО ННИИПК КАНЮЛЯЦИЯ ДЛЯ ЭКМО У НОВОРОЖДЕННЫХ..