Цели терапии Основной целью лечения больного ГБ является

Цели терапии Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекции самого по себе повышенного АД.

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют: * снизить АД ; * уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; * благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска; * осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя: - Отказ от курения - Снижение и /или нормализация массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м 2) - Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин - Увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30 -40 минут не менее 4 -х раз в неделю), - Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки - Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах

Принципы лекарственной терапии -применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости; - использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций

Принципы лекарственной терапии -проводить полную замену одного класса препарата на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения его дозировки или добавления другого лекарства; - применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также улучшает приверженность больного к лечению; - комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами

ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД

Препараты “первой линии” диуретики бета-блокаторы ингибиторы АПФ антагонисты кальция альфа-блокаторы антагонисты ангиотензина II агонисты имидазолиновых рецепторов

Основные диуретические препараты

Классификация адреноблокирующих средств

Возможные механизмы действия ИАПФ 1. Торможение системы ренин-ангиотензин - в плазме крови - в почках: мозговой кровоток , тонус эфферентных артериол - в сосудах: вазодилатация, АД - в миокарде: гипертрофия , фиброз - в мозге 2. Уменьшение стимулированной Анг II активности симпатической нервной ситемы. 3. Ингибиция Анг II обусловленного синтеза альдостерона. 4. Стимуляция синтеза и освобождения эндотелий-релаксирующего фактора 5. Снижение чувствительности сосудов к констрикторным воздействиям. 6. Уменьшение скорости разрушения кининов. 7. Усиление опосредованного кининами синтеза вазодилататорных ПГ (Е 2 и I)

Наиболее существенные эффекты ИАПФ

Фармакокинетика некоторых ингибиторов АПФ

Наиболее широко используемые в клинике ингибиторы АПФ

Основные кальциевые антагонисты

Сердечно-сосудистые эффекты антагонистов кальция Показатель Верапамил Дилтиазем Нифедипин 0 Сократимость миокарда 0/ Вазодилатация ++ + +++ Коронарный кровоток Антиаритмическое действие +++ + 0 ЧСС Функция синусового узла А-В-проведение СВ

РЕНОПРОТЕКТОРНЫЙ ЭФФЕКТ АНТАГОНИСТОВ Са++ • АД • гипертрофии почек • модуляция незначительного движения молекул • метоболической активности ремнантных почек • предупреждение уремического нефрокальциноза • митогенного эффекта факторов роста • блокада индуцированного давления входа Са++ • почечных эффектов ЭТ • образования свободных радикалов

Доза и частота приема наиболее широко используемых в клинике дигидропиридинов

АТ 2 -рецепторы: 1. Антимитогенная функция - тормозят действие АТ 1 на пролиферацию интимы после баллонирования. 2. Противостоят классическим прессорным ответам на АТII - у АТ 2 -рецептордефицитных мышей все ответы на АТII усилены.

Блокаторы рецепторов к А II Международные Патентованные названия Терапевтические дозы, мг/сут Кратность приема в сутки Лозартан Козаар 50 – 100 1– 2 Валсартан Диован 80 – 320 1– 2 Ирбесартан Апровель 150 – 300 1 Кандесартан Атаканд 8 – 16 1 Телмисартан Прайтор 40 - 160 1

Эффекты блокаторов рецепторов к ангиотензину II • Блокада вазоконстрикторного действия А II; • Снижение активности центральной и периферической ЦНС; • Подавление высвобождения альдостерона; • Уменьшение реабсорбции в почках натрия и воды; • Стимуляция образования простациклина вследствие активации незаблокированных АТ 2 рецепторов; • Уменьшение гиперплазии и гипертрофии гладких мышц сосудов и кардиомиоцитов

Агонисты имидазолиновых рецепторов Моксонидин Рильменидин Агонисты центральных альфа 1 рецепторов Клонидин Препараты раувольфии (в комбинации с диуретиками) Адельфан, трирезид, кристепин

Вазодилататоры Гидралазин 0. 025 Празозин 0. 5 -1 мг Миноксидил 2, 5 мг Нитросорбид 0. 01 0. 04 (0. 09) Коринфар 0, 01 (0. 02)

Превентативное действие антигипертензивных препаратов у больных ГБ в отношении ИБС определяется: 1. Метаболическими эффектами: - липопротеиды; - чувствительность к инсулину; - гомеостаз глюкозы. 2. Качеством жизни. 3. Сохранением почечной дисфункции. 4. Сохранением кардиальной функции. 5. Способностью вызывать обратное развитие гипертрофированного миокарда.

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ УВЕЛИЧЕНИЯ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА У БОЛЬНЫХ ГБ ПРИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ I. Коронарная микроциркуляция (восстановление структурных нарушений) - толщины медии - плотности капилляров - периваскулярного фиброза - улучшение функции эндотелия II. Миокард - гипертрофии миоцитов - интерстициального фиброза III. Улучшение реологических свойств крови

Показания к госпитализации • Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ • Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимости терапии АГ) Показания к экстренной госпитализации • Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе • Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии • Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарханоидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких)

ПРИМЕРЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ·Гипертоническая болезнь II стадии. Степень – 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий). ·Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий). ·Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ·Гипертоническая болезнь III стадии Степень – 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ·Гипертоническая болезнь I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.

Пусковой механизм АД Задержка натрия Натрийурез, диурез Спазм сосудов, отек и фибриноидный некроз стенки Почечный кровоток ВГК Натрийурез, диурез Активность РАСС Активность СНС ОПСС Вазопрессин

Компоненты сердечно-сосудистого риска у больных с артериальной гипертензией Главные факторы риска: • • • Курение Дислипидемия Сахарный диабет Возраст старше 60 лет Пол (мужчины, женщины в менопаузе) • Семейный анамнез ССЗ (у женщин до 65 лет или у мужчин до 55 лет) Поражение органов-мишеней: 1. Заболевания сердца: • Гипертрофия левого желудочка • Стенокардия/инфаркт миокарда • Коронарная реваскуляризация • Сердечная недостаточность 2. Инсульт или транзиторные ишемические атаки 3. Нефропатия 4. Поражение периферических артерий 5. Ретинопатия

ПУТИ ПРЕВРАЩЕНИЯ АНГИОТЕНЗИНА - I АТ 1 (все Ang II) Анг II АТ 2 ( - антипролиферация; - апоптоз; - поведение) Анг I Анг 1 -7 (вазодилатация коронарных артерий) Анг 2 -8 (высвобождение вазопрессина в ЦНС) Анг 3 -8 (- стимуляция синтеза ДНК в сердце; - функции ЦНС)

РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН КАЛЛИКРЕИН АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА КИНИНОВАЯ СИСТЕМА Ингибиторы Каптоприл протеаз Неактивный пептид Ангиотензиноген Неактивный ренин Протеазы Ангиотензин I Активный ренин Ангиотензин II Брадикинин Ингибиторы ренина Калликреин ЦНС Альдостерон Н 2 О Na+ Вазоконстрикция Вазодилатация задержка АД АД Кининоген

ОБРАТИМОСТЬ СОСУДИСТЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЗАВИСИТ ОТ: - длительности АГ до начала терапии; - длительности терапии; - степени снижения АД; - используемых препаратов

История изучения ренин-ангиотензиновой системы