ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС. 1. Улучшение качества жизни: а) уменьшение частоты приступов стенокардии; б) увеличение переносимости физических нагрузок; 2. Предупреждение развития ИМ. 3. Уменьшение смертности. 4. Увеличение продолжительности жизни больных. 5. Уменьшение прогрессирования заболевания.
Предупреждение осложнений и улучшение прогноза можно достичь, используя: * Гиполипидемические препараты - статины ; * Дезагрегенты – аспирин, плавикс ( зилт ); * Бета – адреноблокаторы; * Ингибиторы АПФ – рамиприл, престариум; * Реваскуляризацию миокарда – АКШ, МКШ. Для устранения/уменьшения стенокардии и/или ишемии миокарда используют: * Антиангинальные/антиишемические препараты: * Реваскуляризацию миокарда ( АКШ, МКШ, ЧКВ ).
Новые рекомендации по стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов European Heart Journal, 2013, doi: 10. 1093/eurheartj/eht 296
Рекомендации ESC по лечению стабильной ишемической болезни сердца, 2013 г. Устранение стенокардии Предотвращение осложнений 1 линия Короткодействующие нитраты + Бета-блокаторы или брадикардитические АК Рассмотреть дигидроперидиновые АК при низкой ЧСС или непереносимости/противопоказаниях Рассмотреть БАБ + ДАК, если класс стенокардии >2 Модификация образа жизни Коррекция факторов риска Обучение пациента Аспирин Статины Рассмотреть назначение и. АПФ или АРА 2 линия Ивабрадин Пролонгированные нитраты Никорандил Ранолазин Триметазидин Рассмотреть проведение КАГ ЧКВ со стентированием или АКШ
Рекомендации ESC по лечению стабильной ишемической болезни сердца, 2013 г. Устранение стенокардии/ишемии Рекомендуются короткодействующие нитраты 1 В Показана терапия 1 -й линии с назначением β-адреноблокаторов или антагонистов кальция для контроля ЧСС и симптомов. 1 А При терапии 2 -й линии рекомендуется добавить пролонгированные нитраты или ивабрадин или никорандил или ранолазин, в зависимости от частоты сердечных сокращений, артериального давления и переносимости. IIa B IIb B 1 С IIa C При терапии 2 -й линии, можно рассмотреть назначение триметазидина. В зависимости от сопутствующих заболеваний/переносимости, показано использование препаратов 2 -й линии в качестве препаратов 1 -й линии у отдельных пациентов. У бессимптомных пациентов с большими зонами ишемии (>10%) следует рассмотреть назначение β-адреноблокаторов У пациентов с вазоспастической стенокардией следует рассмотреть назначение антагонистов кальция и нитратов, тогда как применения
Механизм действия статинов • Статины подавляют фермент, который способствует биосинтезу холестерина • Снижается концентрация холестерина в гепатоцитах • • Повышается экспрессия рецепторов к холестерину ЛПНП в печени Захват и удаление из крови холестерина ЛПНП редуктазу ГМГ –Ко. А
Плеотропные свойства статинов • Улучшение функции сосудистого эндотелия • Торможение пролиферации ГМК сосудистой стенки • Противовоспалительное действие • Укрепление покрышки атероматозной бляшки ( снижение активности металлопротеаз ) • Антитромбоцитарное действие • Улучшение фибриолиза
• По мнению экспертов, показания к применению статинов в первую очередь определяются исходным риском развития осложнений сердечно – сосудистых заболеваний.
Стратификация сердечно-сосудистого риска. Рекомендации ВОЗ-МОАГ (1999) – Фрамингемская модель риска Рекомендации (2004) – модель риска SCORE Рекомендации ЕОК-ЕОГ (2007) – одновременное использование Фрамингемской модели риска и дифференцированной модели SCORE для стран с высоким и низким риском Фрамингемская модель SCORE 2007 2009 для стран высокого риска Менее 15% Менее 5% менее 1% Средний риск 15 – 20% 5 – 9% 1 - 4% Высокий риск 20 – 30% 10 – 14% 5 – 9% Более 30% 15% и более 10% и > Низкий риск Очень высокий риск
• Чтобы определить суммарный риск фатальных и нефатальных с/с исходов, значение индекса SCORE следует умножить на 3 у мужчин и на 4 у женщин.
• Риск считается очень высоким не только у пациентов с с/с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, но и некоторыми другими состояниями, такими как сахарный диабет 2 типа или СД 1 типа в сочетании с поражением органов мишеней ( например, микроальбуминурия ), среднетяжелая или тяжелая хроническая болезнь почек ( скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин SCORE > 10%
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2011 г. Рекомендации Класс Уровень При очень высоком риске целевой уровень холестерина ЛПНП <1, 8 ммоль/л, или снижение более чем на 50% 1 А При высоком риске (SCORE >5%-10%) целевой уровень холестерина ЛПНП менее 2, 5 ммоль/л IIа А При умеренном риске ( SCORE 1% -5% ) ХС ЛПНП менее 3, 0 ммоль /л IIа С
Общий риск развития ССО % Уровень ХЛ ЛПНП менее 1, 8 ммоль/л Уровень ХЛ ЛПНП 1, 8 - 2, 5 ммоль/л Уровень ХЛ ЛПНП 2, 5 – 4, 0 ммоль/л Уровень ХЛ ЛПНП 4. 0 – 4, 9 ммоль/л Уровень ХЛ ЛПНП более 4, 9 ммоль/л <1 низкий риск Лечение не требуется Изменение образа жизни + лечение при необходимости (НБ) класс/уровень 1 С 1 С IIa/A >1 до <5 Изменение образа жизни + лечение (НБ) Изменение образа жизни + лечение НБ класс/уровень 1 C 1 C IIa/A 1 A >5 до <10 высокий Изменение образа жизни + лечение немедленно Изменение образа жизни + лечение немедленно класс/уровень IIa/A 1 A 1 A >10 оченьвысок ий Изменение образа жизни + лечение немедленно Изменение образа жизни + лечение немедленно класс/уровень IIa/A 1 A 1 A 1 A умеренный
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2011 г. • Как часто измерять уровни липидов перед началом лечения? По крайней мере два раза с интервалом 1 -2 недели за исключением тех случаев, когда необходимо немедленно начинать терапию, например, при ОКС. • Как часто измерять уровни липидов во время лечения? Каждые 8 ( ± 4 ) недель после начала терапии до тех пор, пока не будет достигнут целевой уровень холестерина ЛПНП. После достижения целевого уровня – по крайней мере ежегодно.
Рекомендации ЕОК и ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2011 г. • Оценить суммарный риск с/с исходов у пациентов; • Выбрать целевой уровень холестерина ЛПНП с учетом расчетного риска; • Рассчитать степень снижения холестерина ЛПНП в процентах, необходимого для достижения целевого уровня; • Выбрать статин, который способен обеспечить требуемое снижение уровня холестерина ЛПНП; • Ответ на лечение статинами вариабельный, поэтому необходимо титрование дозы выбранного статина; • Если монотерапия не приводит к снижению уровня ЛПНП до целевого уровня, обсудить возможность комбинированной терапии.
Предпочтительное применение наиболее эффективных статинов Доза статина Розувастатин Аторвастатин Симвастатин ХЛ ЛПНП 10 мг -46% -37% -28% 20 мг -52% -43% -35% 40 мг -55% -48% -39% 80 мг Данных нет -51% -46% Российские рекомендации ( пятый пересмотр ) 2012 г.
Правило « 6» для статинов Fluvastatin 20/80 mg Pravastatin Lovastatin 27 Simvastatin Atorvastatin 35 37 28 20/80 mg 10/80 mg ЛНП снижающий эффект (%) 0 10 19 20 12 30 40 50 31 -6% 10 37 -5% 12 40 -6% 12 47 60 Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia. Med Clin North Am. 2000; 84(1): 23 -42 -6% -6% 48 -6% 55
Новые рекомендации, разработанные Американской коллегией кардиологов (the American College of Cardiology (ACC)) и Американской ассоциацией сердца (American Heart Association (AHA)) при сотрудничестве с экспертами Национального института болезней сердца, легких и крови (the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)) по выявлению, оценке и лечению повышенного уровня холестерина 2013 г. В новых рекомендациях вы не найдете привычные целевые значения уровней холестерина ЛПНП или не-ЛПНП для первичной и вторичной профилактики атеросклероза. Новые рекомендации значительно упрощают задачу, т. к. предписывают каждому пациенту соответствующую дозу статинов для эффективного снижения риска развития сердечнососудистых событий. Эксперты выделяют 4 группы пациентов, работая с которыми, врач-клиницист должен направить максимум усилий на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий. 1. Michael O'Riordan, New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets, Medscape news, November 14, 2013 2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic 3. cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.
Группы пациентов , нуждающихся в приеме статинов: • пациенты с клиническими признаками атеросклероза; • пациенты с уровнем ХС ЛПНП более 190 мг/дл (5 ммоль/л), по существу больные с семейной гиперхолестеринемией; • пациенты с сахарным диабетом 2 типа от 40 до 75 лет с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1, 8 ммоль/л до 4, 9 ммоль/л) и в отсутствие данных о клинической картине атеросклеротического поражения; • пациенты без данных об атеросклеротическом поражении и СД 2 типа и, имеющие уровень ХС ЛПНП от 70 до 189 мг/дл (от 1, 8 ммоль/л до 4, 9 ммоль/л) и риск развития атеросклероза более 7, 5% в ближайшие 10 лет. если пациент не был определен ни в одну из 4 групп и необходимость в терапии статинами не совсем ясна, высокой чувствительностью в определении атеросклеротических изменений обладает концентрация С-реактивного белка более 2 мг/л, наличие кальфикации в коронарных артериях при сканировании и плечелодыжечный индекс менее 0, 9.
Здоровый образ жизни. Каждые 5 - 6 лет пересчет риска развития осложнений ССЗ Да Клиника ССЗ Да Возраст > 21 года кандидат на лечение статинами Нет Да Да ХС ЛПНП > 5 ммоль/л Нет Да Возраст > 75 лет, терапия статинами средней интенсивности Терапия статинами высокой интенсивности Терапия статинами средней интенсивности СД 1 и 2 типа 40 – 75 лет Нет Возраст < 75 лет , терапия статинами высокой интенсивности Риск ССЗ >7, 5% в ближайшие 10 лет терапия статинами высокой интенсивности Да Оценка риска ССЗ в ближайшие 10 лет Риск > 7. 5% Возраст 40 -75 лет Для других лиц эффективность профилактики ССЗ с помощью статинов менее определена Да Терапия статинами высокой / средней интенсивности
Степень интенсивности терапии статинами. Жирным шрифтом отмечены препараты, которые имеют доказательную базу в отношении значительного снижении уровня больших сердечно-сосудистых событий, курсивом выделены препараты, одобренные FDA к применению, но не исследованные в РКИ в отношении отдаленных конечных точек. Высокая интенсивность терапии статинами Средняя интенсивность терапии статинами Низкая интенсивность терапии статинами Суточная доза снижает ХС ЛПНП приблизительно ХС ЛПНП менее чем на более чем на 50% на 30 -50% 30% Аторвастатин (40*)-80 мг Розувастатин 20 40)мг Аторвастатин 10 (20)мг Розувастатин (5) 10 мг Симвастатин 20 -40 мг** Правастатин 40 (80)мг Ловастатин 40 мг Флувастатин XL 80 мг Флувастатин 40 мг bid Питавастатин 2 -4 мг Симвастатин 10 мг Правастатин 10 -20 мг Ловастатин 20 мг Флувастатин 20 -40 мг Питавастатин 1 мг
Неблагоприятные эффекты терапии статинами • Головная боль, диспепсия • Нарушения функции печени, включая бессимптомное повышение активности печеночных ферментов (↑АЛТ, АСТ наблюдается у 0, 5 - 2% больных – менее 3 норм – продолжить лечение, контроль через 4 – 6 недель; более 3 норм – отменить препарат или уменьшить дозу, контроль через 4 – 6 недель, в случае нормализации можно осторожно возобновить терапию Протеинурия • • Миалгии и миопатия ( частота миопатии 1/1000; миалгий, не сопровождающихся повышением уровня КФК 5% - 10%; Повышение более чем в 5 раз - прекратить лечение, определить функцию почек, контроль каждые 2 недели; Повышение менее 5 норм – при отсутствии мышечных симптомов продолжить терапию, а при их наличии контроль симптомов и регулярное измерение КФК. Рабдомиолиз (распад мышечной ткани, повышение уровня КФК более чем в 10 раз - 0, 04 %) Почечная недостаточность
Практические рекомендации по выбору режима терапии статинами. Первичная профилактика Вторичная профилактика Без ФР диабета: оптимальная монотерапия статинами. ОКС: мощные статины в высоких дозах, поскольку СС польза превышает диабетогенные и другие риски. С ФР диабета: оптимальная доза статинов в комбинации с блокаторами РААС, PPAR – агонистами, эзетимибом или метформином для снижения диабетогенного эффекта статинов. Стабильная ИБС: оптимальные дозы статинов в комбинации с блокаторами РААС, PPAR – агонистами или эзетимибом Снижение массы тела, регулярная физическая активность ФР диабета: нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, семейный анамнез СД.
FDA 2012 : безопасность статинов: изменения/ дополнения инструкций по применению Ø Исключено требование рутинного мониторирования печеночных ферментов; Ø Внесено предупреждение а) о нетяжелых обратимых когнитивных нарушениях и снижении памяти б) о новых случаях диабета в) о повышении риска развития катаракты
РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ 2011 г. • В настоящее время целевые уровни холестерина ЛВП и ТГ не определены • Уровень Х-ЛПВП не рекомендуется использовать в качестве цели терапии - III C. • Соотношения апо B и апо A 1, Х-не-ЛПВП не рекомендуется использовать в качестве цели терапии - III C.
Гипертриглицеридемия Профилактика острого панкреатита ( при ТГ более 5 ммоль/л ) Воздействие на ТГ при уровне более 1, 7 ммоль/л Исключение алкоголя и снижение калорийности рациона. Фибраты в сочетании с никотиновой кислотой 2 - 4 гр/сут. Модификация образа жизни ( увеличение ФН в сочетании с уменьшением веса и снижением ТГ на 20% - 30%; Медикаменты только в случае ТГ выше 2, 3 ммоль/л при отсутствии эффекта от модификации образа жизни или у пациентов с высоким риском. Рекомендации ЕОК и ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2011 г.
Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемий Рекомендуются: фибраты - I B; Могут использоваться: никотиновая кислота - IIa B; n-3 жирные кислоты - IIa B; Статины+никотиновая кислота - IIa A; Статины+фибраты - IIa. С; Возможно использование комбинаций препаратов с n -3 жирными кислотами - IIb B; d d c
Скачать презентацию ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ИБС 1 Улучшение качества жизни а
ХИБС 2014 - статины.ppt