Цели антибиотикотерапии Вылечить больного Экономическая эффективность терапии Предотвращение

Цели антибиотикотерапии Вылечить больного Экономическая эффективность терапии Предотвращение устойчивости патогенов к противомикробным средствам

Оценка вероятного возбудителя Во-первых, оценка патогенов как «домашних» или «госпитальных» Во-вторых, учитываются пробелы в спектре антимикробной активности ранее назначаемых препаратов В-третьих, проводится оценка (не обязательно окраска) микробов по Граму.

Причины неэффективности стартового назначения антибиотиков При эмпирической терапии всегда существует вероятность ошибок Селекция микроорганизмов, устойчивых к используемому антибиотику Суперинфекция микроорганизмами другого вида. Например, карбапенем назначался против грамотрицательной микрофлоры, однако затем возникла энтерококковая или грибковая суперинфекция

“Терапевтическая” классификация микробов Грамположительные (Гр. +) Грамотрицательные (Гр. -) Метициллинрезистентные Гр. + Неферментирующие Гр. • анаэробы • грибы • внутриклеточные

Грамположительные возбудители стрептококки энтерококки (те же стрептококки группы D, обитающие в кишечнике) стафилококки

Стрептококки Актуальны при: – внебольничной пневмонии – бронхитах – тонзиллитах, отитах, синуситах – стрептодермиях и рожистых воспалениях – бактериальном эндокардите. Чувствительны ко всему кроме: аминогликозидов и большинства фторхинолонов.

Энтерококки Нормальные обитатели кишечника Низковирулентны Чувствительны только к ампициллину и ванкомицину – E. faecalis чувствителен к ампициллину – E. faecium устойчив к ампициллину в половине случаев (тогда необходим ванкомицин) – в США выделены ванкомицинрезистентные штаммы энтерококков

Энтерококки Частая причина генерализации энтерококковой инфекции - массивное применение современные мощных антибиотиков. Последние, не трогая энтерококки, убивают их конкурентов.

Стафилококки Общее свойство - большинство устойчивы к пенициллину и ампициллину. С точки зрения терапевта стафилококков всего два вида: – чувствительные к метициллину (оксациллину) – метициллинрезистентные

Стафилококки Метициллинчувствительные - будут подавлены оксациллином, любым цефалоспорином, защищенным амоксициллином, карбопенемом, фторхинолоном. Метициллинрезистентные - эффект наступит только от ванкомицина или тейкопланина.

Стафилококки При выявлении стафилококка, как причины заболевания, главный вопрос к микробиологической лаборатории - как он себя чувствует в присутствии оксациллина (метициллина)? Метициллинрезистентность должна рассматриваться на практике как условная полирезистентность.

Стафилококки Резистентны к метициллину: 25% коагулазоположительных стафилококков (S. aureus, S. intermedius, S. hyicus); 45% коагулазоотрицательных стафилококков (S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus)

Актуальные стафилококки S. aureus - гнойная хирургия (флегмоны, панариции, остеомиелиты, маститы), деструктивные пневмонии. S. epidermidis - сепсис, полимерассоциированные инфекции.

Грамотрицательные микробы Гемофильная палочка (Haemophilus spp. ) Энтеробактерии (Enterobacteriаcea) – кишечная палочка – клебсиелла – энтеробактер – серрация Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) – синегнойная палочка – ацинетобактер

Гемофильная палочка Вызывает: бронхиты пневмонии синуситы отиты Может быть устойчива к: ампициллину цефалоспоринам I большинству макролидов

Гемофильная палочка Против нее могут быть эффективны: аминогликозиды фторхинолоны карбапенемы НО. . .

Гемофильная палочка В случае выявления устойчивости или для 100% уверенности в эффекте препаратами выбора должны быть: защищенный ампициллин цефалоспорины II, IV

Кишечная палочка Типичный возбудитель при: – перитоните – инфекциях перианальной зоны (параректальные абсцессы, свищи) – мочеполовой системы (циститы, пиелонефриты, бартолиниты). В обычной ситуации редко бывает высокорезистентной.

Кишечная палочка Если нельзя исключить устойчивость (реаниматология, хроническая урология), то необходимы: фторхинолоны амикацин карбапенемы

Клебсиеллы ( «труднопредсказуемые» микробы) Могут вызывать: фридлендеровские пневмонии любые заболевания ЛОР органов пиелонефриты сепсис в реанимации перитониты

Клебсиеллы Трудно предсказать их резистентность! Могут ответить на: ампициллин+гентамицин, но спокойнее назначить: защищенный ампициллин цефалоспорины II, IV фторхинолоны карбапенемы

Клебсиеллы У хронических урологических больных с катетерами (катетерассоциированные инфекции) клебсиелла может быть устойчива ко всем антибиотикам, включая «резервные» .

Энтеробактер и Серрации Редкие возбудители «госпитальных» инфекций (сепсис, перитониты, тяжелая уроинфекция, пневмонии в реанимации). Природно высокорезистентны, поэтому препараты выбора: – цефалоспорины III + аминогликозиды – карбапенемы – фторхинолоны

Протей Распространенный (Proteus mirabilis) Известный (Proteus vulgaris) Чувствителен к : гентамицину защищенным пенициллинам цефалоспоринам III, IV Чувствителен к : амикацину карбапенемам ципрофлоксацину цефалоспоринам III, IV

Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) Ацинетобактер (Acinetobacter) Их многочисленные родственники, обладающие сходной резистентностью

НГОБ Для терапевтов важно, что в России все они резистентны ко всему кроме: цефтазидима ципрофлоксацина амикацина карбапенемов цефепима

Синегнойная палочка Любит жить везде где тепло и сыро: в летнем пруду в некачественной сантехнике в банке с фурацилином в трубках дыхательных аппаратов если они влажные во влажном инвентаре для уборки в организме больного человека в отделениях реанимации и ожоговых центрах

Анаэробы Основной проблемный неклостридиальный анаэроб это Bacteroides fragilis чувствительный к клиндамицину и метронидазолу Клостридиальная инфекция связана в клинике с Clostridium difficile Легкое течение - метронидазол. Тяжелое течение - ванкомицин

Грибы Кератомикозы Дерматофитии (могут протекать как тяжелые системные инфекции) Кандидозы (вызваны дрожжеподобными грибами) Глубокие микозы

Грибы NB! Нистатин и леворин не всасываются и действуют только в пределах соприкасающихся слизистых!

Грибы Точная идентификация грибов в клинике не оправдана т. к. системных противогрибковых антибиотиков мало: флюконазол (Дифлюкан) - C. albicans 5 -флуцитозин (Анкотил) кетоконазол (Низорал) интраконазол (Орунгал) - аспергиллез липосомальный амфотерицин В - системные микозы не рода Candida

Внутриклеточные микробы Хламидии Микоплазма Легионелла Эффективные антибиотики тетрациклины макролиды фторхинолоны

Пенициллин Достоинства эффективен при стрептококковой инфекции (ангина, крупозная пневмония, стрептодермия) дешев Недостатки гарантировано эффективен только при стрептококковой инфекции

Ампициллин (амоксициллин) Достоинства эффективен в Гр. (+) спектре, включая энтерококки эффективен против кишечной и гемофильной палочки эффективен против анаэробов дешев Недостатки разрушается любой Bлактамазой активен против анаэробов и энтерококков (20% осложнений)

Ампициллин (амоксициллин) Критерии назначения вероятные возбудители стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, энтерококки, анаэробы проблемная микрофлора «домашняя» или эндогенная при условии, что пациент не применял антибиотики.

Оксациллин Достоинства исключительно антистафилококковый препарат (с точки зрения клинициста) устойчив к Bлактамазам против ампициллина дешев Недостатки активен только против стафилококков иногда плохо переносится требует многократного введения плохо проникает в кость

Ко-амоксициллин (один из способов борьбы с В-лактамазами) Достоинства устойчивость к действию В-лактамаз антианаэробная активность по стафилококковой активности не уступает цефалоспоринам II Недостатки спектр действия, а значит и показания, в основном, аналогичны ампициллину антианаэробная активность

Антисинегнойные пенициллины Карбенициллин, пиперациллин Недостатки Давно на рынке – много резистентных штаммов (сейчас регистрируется устойчивость синегнойной палочки даже к карбапенемам) Разрушаются плазмидными В-лактамазами расширенного действия (иногда не спасает и «защищенность» ) «Защищенные» бессильны перед хромосомными В-лактамазами «Защищенные» также дороги как карбапенемы

Цефалоспорины I цефазолин (цефамезин, Кефзол), цефалексин, цефадроксил (Дурацеф) С точки зрения интерниста это препараты, активные в Гр. (+) спектре. Теоретически они эффективны и при Гр. (-) флоре (кишечная палочка, гемофильная палочка, клебсиелла, если они не продуцируют В-лактамазу), но на больных это проверять не следует. Если предполагаемое послеоперационное осложнения - нагноение, то эта группа идеальна для периоперационной профилактики.

Цефалоспорины II цефамандол (Мандол), цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф), цефокситин (Мефоксин) - парэтерально; цефаклор (Цеклор, Альфацет, Тарацеф) и цефуроксим аксетил (Зиннат) – внутрь. Самый широкий спектр действия (не действуют на НГОБ, серрации и энтеробактер). Эффективны при условии, что больной поступил из дому или ничего мощнее ампициллина-с-гентамицином не получал.

Цефалоспорины III Активны в основном в Гр. (-) спектре (энтеробактер, серрации, индолположительный протей). С точки зрения «терапевтической» микробиологии цефалоспоринов III всего два: – цефтазидим (Кефадим, Фортум) – цефотаксим (Клафоран)-цефоперазон (Цефобидом, Дардум)-цефтриаксон (Роцефин, Лонгацеф, Офрамакс)

Цефалоспорины IV цефепим (Максипим), цефпиром (Кейтен) Создавались как альтернатива низкой Гр. (+) активности цефалоспоринов III. Обладают выраженной антисинегнойной активностью.

Аминогликозиды С точки зрения «терапевтической» микробиологии их всего два: – амикацин – гентамицин-нетилмицин-тобрамицин. С той же точки зрения это Гр. (-) средства. Не действуют на энтерококки и анаэробы и не всасываются в кишечнике. Обладают синергизмом со всеми беталактамами. Ото - и нефротоксический эффект в порядке убывания гентамицин - амикацин - тобрамицин - нетилмицин

Карбапенемы Тиенам, Меронем Достоинства Суперширокий спектр. Наиболее высокая антисинегнойная активность. Мощная Гр. (-) и анаэробная активность Недостатки Мощная Гр. (-) и анаэробная активность. Высокая стоимость лечения.

Главный совет Не начинайте лечение с цефалоспоринов III, IV и карбапенемов!

Фторхинолоны Спектр активности напоминает аминогликозиды, но… Высоко активны в отношении стафилококков и внутриклеточных. Высокая антисинегнойная активность только у ципрофлоксацина. Не активны в отношении стрептококков, за исключением «новых» фторхинолонов (грепафлоксацин)

Макролиды Достоинства Высокая Гр. (+) активность. Активность в отношении внутриклеточных. Азитромицин активен в отношении гемофильной палочки. Недостатки Отсутствие Гр. (-) активности. Полная перекрестная резистентность.

Линкозамины Изначальные преимущества группы высокая активность в отношении стафилококков и анаэробов, а также хорошее проникновение в кость, в настоящее время потеряло свое значение.

Тетрациклины «Общая» устойчивость превышает 50%. Большое количество побочных эффектов. Сохраняется чувствительность внутриклеточной флоры.

Хлорамфеникол Оставим его для лечения тифа, дизентерии, туляремии. Токсичен. Высокая резистентность среди патогенов. Нет ситуаций когда его невозможно заменить более эффективным препаратом.

Ко-тримоксазол Высочайшая резистентность пневмококков и гемофильной палочки (более 40%). Наиболее эффективен при лечении пневмоцистных пневмоний. Stenotrophomonas maltophilia устойчива ко всем без исключения беталактамам, но чувствительна к ко-тримоксазолу.

Универсальная схема смены антибиотиков Предшествующая антибиотикотерапия Рекомендации Схема 1, стартовая Не было или ампициллин, макролиды, линкомицин, клиндамицин Цефалоспорин второй генерации + аминогликозид; коамоксициллин+аминогликозид Схема 2 Оксациллин, ампиокс, цефалоспорин 1 -й генерации Грамположительная инфекция Ванкомицин+неантисине гнойный цефалоспорин 3 -й генерации Грамотрицательная инфекция Цефалоспорин 2 -й генерации+ аминогликозид; неантисинегнойный цефалоспорин 3 -й генерации+аминогликозид; ко амоксициллин+аминогликози д Схема 3 Цефалоспорины 2 -й, 3 -й, 4 -й генерации, коамоксициллин, фторхинолоны, карбапенемы Грамположительная инфекция Ванкомицин+неантисине гнойный цефалоспорин 3 -й генерации Грамотрицательная инфекция цефтазидим+тобрамицин; амикацин; карбапенем; ципрофлоксацин; цефепим

Внебольничная пневмония Предшествующая антибиотикотерапия Рекомендации Схема 1, стартовая Не было или ампициллин, макролиды, фторхинолон, бензилпенициллин Цефалоспорин 2 -й генерации; ко-амоксициллин; макролид (если не использовался ранее); ампициллин+гентамицин; цефазолин+гентамицин Схема 2 Оксациллин, ампиокс, цефалоспорин 1 -й генерации См. Универсальная схема Атипичная пневмония: макролид Схема 3 Цефалоспорины 2 -й, 3 йгенерации, коамоксициллин См. Универсальная схема Атипичная пневмония: макролид