це поліетіологічний дифузний запальний процес у печінці який

це поліетіологічний дифузний запальний процес у печінці, який триває понад 6 місяців (Рекомендації Європейського (Рим, 1988) і всесвітнього (Лос-Анжелес) конгресів гастроентерологів) ЦЕ ПОЛІЕТІОЛОГІЧНИЙ ДИФУЗНИЙ ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС У ПЕЧІНЦІ, ЯКИЙ ТРИВАЄ ПОНАД 6 МІСЯЦІВ, ХАРАКТЕРИЗУЄТЬСЯ ГІСТІОПЛАЗМОЦИТАРНОЮ ІНФІЛЬТРАЦІЄЮ ПОРТАЛЬНИХ ПОЛІВ, ГІПЕРПЛАЗІЄЮ ЗІРЧАСТИХ РЕТИКУЛОЕНДОТЕЛІОЦИТІВ, ПОМІРНИМ ФІБРОЗОМ У ПОЄДНАННІ З ДИСТРОФІЄЮ ГЕПАТОЦИТІВ ПРИ ЗБЕРЕЖЕННІ АРХІТЕКТОНІКИ ПЕЧІНКИ

1. 2. 3. 4. - - Вірусна інфекція – віруси гепатиту В, С, D. Хронічне зловживання алкоголем. Аутоімунні процеси. Інші причини: вплив медикаментозних засобів: а) облігатні гепатотоксичні засоби (саліцілати, тетрацикліни, 6 -меркаптопурін, метатрексат); б) факультативні гепатотоксичні засоби (впливають за умови ідіосинкразії до них) – нітрофурани, ізоніазід, допегіт; токсичний вплив хімічних речовин (чотирьоххлористий вуглець, тринітротолуол, інсектофунгіциди та ін. ); спадкові метаболічні дефекти: а) хвороба Вільсона-Коновалова (гепатолентикулярна дегенерація з накопиченням міді у печінці, головному мозку); б) гемохроматоз (порушення обміну заліза з його накопиченням у печінці); в) при недостатності альфа-1 -антитрипсіну;

• зовнішня ліпропротеїнова оболонка (розміщується у цитоплазмі гепатоциту і містить білки-антигени): Нвs. Ag, Pre –S 1, Pre-S 2 НВs. Ag часто знаходиться у плазмі крові хворих на хронічний гепатит • внутрішня частина – нуклеокапсид або серцевина віруса (проникає у ядро гепатоцита і має такі складові) : НВс. Аg – серцевинний антиген, який локалізується виключно у ядрах гепатоцитів і не виявляється у крові НВе. Ag - локалізується у нуклеокапсиді віруса, будучи його розчинною частиною НВх. Ag – інформація про його роль недостатня НВроl - маркер синтезу ДНК-полімерази геном віруса гепатиту В – НВV-ДНК –кільцева двониткова молекула ДНК фермент ДНК-полімераза

В організмі хворого на вірусний гепатит В до всіх вірусних антигенів утворюються антитіла (анти-НВс. Аg та ін. ), які є специфічними маркерами гепатиту В, визначення яких має діагностичне, прогностичне та епідеміологічне значення

Нвs. Ag – зовнішній компонент вірусу гепатиту В, появляється у крові хворих на гострий вірусний гепатит в продромальному періоді, зберігається близько 1 -4 міс. , зникає при виздоровленні. Визначення Нвs. Ag в крові – ознака персистенції вірусу гепатиту В (спостерігається у третини хворих хронічними захворюваннями печінки). Можуть бути випадки “здорового носійства” Нвs. Ag.

Нве. Ag – визначається у крові з позитивним Нвs. Ag, виявляється на ранніх стадіях гострого гепатиту В зразу після появи Нвs. Ag і зникає до періоду розгорнутої клінічної картини. При хронізації процесу може зберігатись разом з Нвs. Agи тривалий час. Наявнясть Нве. Ag відображає фазу реплікації віруса і корелює з високою активністю запального процесу в печінці і контагіозністю хворого

Безпосередньою цитопошкоджуючою дією вірус гепатиту В не володіє ( вірус гепатоцити не руйнує ) , ураження печінки пояснюється вираженою імунною відповіддю на проникнення в гепатоцит віруса.

В життєдіяльності віруса гепатиту В розрізняють дві фази: 1. фазу реплікації ( розмноження, репродукції ) віруса 2. фазу інтеграції ( включення, вмонтовування) фрагмента віруса гепатита В, який несе ген Нвs. Ag в геном (ДНК) гепатоцита з послідуючим утворенням переважно Нвs. Ag.

І. За етіологією: - вірусний: В з дельта-антигеном, С, D, G ; - неуточнений ; - аутоімунний; - ідіопатичний – типи 1, 2, 3; - алкогольний ; - токсичний, в т. ч. медикаментозий ; - метаболічний: - при гемохроматозі; - при хворобі Вільсона-Коновалова; - при недостатності α 1 -антитрипсину; - холестатичний; - неспецифічний реактивний; - грануломатозний; - криптогенний

ІІ. За активністю: - мінімальна (латентний хронічний гепатит); - незначно виражена; - помірно виражена; - висока. ІІІ. Стадії: 0 – відсутність фіброзу; 1 – незначний фіброз (портальний, перипортальний); 2 – помірно виражений фіброз (портальний, перипортальний, ступінчастий); 3 – значний фіброз (розповсюджений мостоподібний та ступінчастий).

ІV. За функціональним станом печінки: - компенсований; - декомпенсований. V. Ускладнення: - печінкова енцефалопатія; - кровотеча; - асцит, перикардит, плеврит; - гломерулонефрит; - інші позапечінкові ускладнення хронічного гепатиту з високою активністю.

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В, АСОЦІЙОВАНОГО З РЕПЛІКАТИВНОЮ ФАЗОЮ (Нве. Ag - позитивний реплікативний хронічний гепатит В) Скарги: загальна слабість, швидка втома, підвищення 0 С, температури тіла до 37, 5 похудіння, подразливість, поганий апетит, відчуття важкості і біль у правому підребер'ї, відчуття гіркоти у роті, здуття живота. Огляд: жовтушність шкіри і склер, похудіння, геморагічні прояви (носові кровотечі, геморагічна висипка на шкірі) При вираженій активності і трансформації у цироз – “судинні зірочки” на шкірі, сверблячка шкіри, асцит. Об'єктивно: гепатомегалія (печінка болюча, щільна з заокругленим краєм), спленомегалія, позапечінкові системні ураження (панкреатит, аутоімунний тіреоідит, поліартралгії, синовііти, фіброзуючий альвеоліт, вузликовий периартеріїт, полінейропатії, гломерулонефрит

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В, АСОЦІЙОВАНОГО З РЕПЛІКАТИВНОЮ ФАЗОЮ (Нве. Ag - позитивний реплікативний хронічний гепатит В) Лабораторні дані: Загальний аналіз крові помірна анемія, лімфопенія, – прискорена ШОЕ, біохімічні дослідження: підвищення рівня кон'югованого білірубіну, гіпопротромбінемія, гіпоальбумінемія, збільшення рівня альфа-1 і альфа-2 - глобулінів, підвищення вмісту амінотрансфераз (Ал. АТ), лужної фосфатази Імунологічні дослідження – зниження кількості і функції Т-лімфоцитів-супресорів, високі титри антитіл і високий ступін сенсибілізації Т-лімфоцитів до печінкового антигену, збільшення кількості імуноглобулінів, можлива наявність ЦІК, визначаються сироваточні маркери реплікації вірусу гепатиту В – HBV-ДНК (найбільш надійний критерій при вмісті понад 200 нг/, Нве Нвs. Ab. Ig. M, ДНК-полімераза. Ag,

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В, АСОЦІЙОВАНОГО З РЕПЛІКАТИВНОЮ ФАЗОЮ (Нве. Ag - позитивний реплікативний хронічний гепатит В) Морфологічні дослідження печінки (пункційна біопсія) – мультилобулярні некрози паренхіми печінки, лімфоїдногістіоцитарна инфільтрація портальних трактів і дольок печінки Радіоізотопна гепатографія – порушення секреторноекскреторної функції печінки Ультразвукове і радіоізотопне скануван-ня – дифузне збільшення печінки

КЛІНІКА ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ В, АСОЦІЙОВАНОГО З ІНТЕГРАТИВНОЮ ФАЗОЮ ( НВЕAg – негативний інтегративний гепатит В) - перебіг сприятливий, як правило неактивна фаза захворювання суб’єктивних проявів мало незначна слабість, зниження апетиту, неінтенсивнеий біль у ділянці печінки об’єктивно без змін, єдиною ознакою є гепатомегалія лабораторні показники у нормі, або на верхній межі норми рівень Ал. АТ не збільшений зміни імунологічних показників відсутні біопсія печінки: лімфоцитарно-макро-фагальна інфільтрація портальних полів, внутрідольковий і портальний фіброз, некрози гепатоцитів відсутні в сироватці крові знаходять маркери фа-зи інтеграції віруса гепатита В – Нвs. Ag, анти Нве, анти Нвс. Ig. G

ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С Хронічний гепатит С є наслідком гострого гепатиту С, хронізація якого спостерігається у 75 -80% випадків - - HСV є основною причиною формування всіх хронічних захворювань печінки – хронічного гепатиту, цирозу і гепатокарциноми Хронічний гепатит завжди потенційно небезпечний

ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С У світі вірусом гепатиту С інфіковано 10% популяції - захворювання протікає латентно - вірус називавють “лагідним вбивцею” через високий процент трансформації латентного гепатиту в цироз печінки - часто суб'єктивних ознак хвороби немає, виявляється лише високий рівень Ал. АТ - при маніфестації захворювання – слабість, втома, зниження працездатності, поганий апетит, похудіння, важкість в правому підреберї - об’єктивно – жовтяниця, геморагічні явища, субфебрильна температура, гепато- і спленомегалія - позапечінкові прояви – васкуліти, мембранозний гломерулонефрит, пневмофіброз, кератит

ОСОБЛИВОСТІ ХРОНІЧНОГО ГЕПАТИТУ С Лабораторні дані: Загальний аналіз крові – анемія, прискорення ШОЕ Загальний аналіз сечі – без змін або ознаки гломерулонефриту Біохімічні дослідження крові – помірна і транзиторна гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, гіпоальбумінемія і гіпергамаглобулінемія Імунологічні дослідження – зниження кількості лімфоцитів-Т-супресорів, збільшення вмісту імуноглобулінів, поява ЦІК, Серологічні маркери HСV-інфекції: в активну фазу захворювання при загостренні хронічного гепатиту С виявляються маркери фази реплікації – HСV-РНК і анти-HСVIg. V

- є наслідком гострого вірусного гепатиту D, протікаючого у вигляді суперінфекції у хронічних носіїв маркерів HBV (частота хронізації HDV-інфекції 70%) - вірус гепатиту D здійснює на гепатоцити цитопатогенний ефект, підтримує запальний процес і сприяє хронізації прогресування Скарги – загальна слабість, швидка втома, зниження працездатності, поганий апетит, відчуття важкості і біль у правому підреберї, похудіння, кровоточивість ясен, носові кровотечі, сверблячка шкіри, статева слабість (у чоловіків), порушення менструального циклу

Об'єктивно – похудіння, жовтяниця, збільшена щільна печінка, спленомегалія, симптоми гіперспленізму (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) Важливою особливістю гепатиту D є те, що перехід у цироз спостерігається частіше (14 -15%), ніж при ХГ В (2, 3 -2, 5%) і розвивається на 10 -15 років раніше. Рано з’являються позапечінкові знаки – судинні “зірочки”, пальмарна ерітема, “лаковані” губи, нігті у вигляді годинникового скла, пастозність гомілок, від’ємний діурез. Асцит і венозні колатералі на передній черевній стінці у вигляді “голови медузи” з’являються пізніше і свідчать про портальну гіпертензію

Лабораторні дані: Загальний аналіз крові – анемія, лімфопенія, прискорення ШОЕ Біохімічні дослідження крові – гіпербілірубінемія з підвищенням кон’югованої і некон’югованої фракцій, зниження рівня альбуміну. Підвищення гамаглобулінів, постійне падвищення Ал. АТ і Ас. АТ , фруктозо-1 фосфатальдолази, аргінази, значно зростають показники тімолової проби Імунологічні дослідження – зниження кількості і активності Т-лімфоцитів супресорів, підвищення вмісту у крові імуноглобулінів Дослідження маркерів вірусної В і D-інфекції – характерна відсутність або низькі титри маркерів реплікації віруса гепатиту В, в крові знаходять анти–HDV класів M і G, на відміну від гострого гепатиту D характерно тривале збереження HDV-РНК в поєднанні з високим вмістом у крові Ал. АТ.

Основним критерієм активної HDV-інфекції є знаходження у сироватці крові анти HDVIg. M Ознаками припинення активної реплікації віруса D є: - знаходження у крові анти-HDV класу G - знаходження у крові анти-HDV класу М - відсутність у крові РНК-HDV - нормальні показники вмісту в крові Ал. АТ Морфологічне дослідження печінки – наявні некрози паренхіми, частіше мостовидні, внутрідолькова і портальна лімфоцитарна інфільтрація, виявляються ранні морфологічні ознаки цирозу печінки

призначається у фазі реплікації віруса. 1. інтерферон: • рекомбінантні: α-інтерферон 2 а (лаферон, реаферон), α-інтерферон 2 b (інтрон), α-інтерферон 2 с (берофор); • натуральні (одержані з культур лейкоцитів): α-інтерферон n 1 , α-інтерферон n 2. Призначають по 9 -10 млн. ОД 3 рази на тиждень протягом 3 -6 місяців. З метою підвищення ефективності лікування спочатку призначають преднізолон. Ефективною є комбінація інтерферонів з інгібіторами синтезу нуклеїнових кислот – відарабіном, арабінозину монофосфатом, ацикловіром, рибівірином. Відарабін призначають у дозі 7, 5 -15 мг на добу протягм 3 тижнів

2. 3. 4. 5. синтетичні аналоги нуклеозидів: ламівудін - призначають по 100 мг на добу протягом року. інгібітори зворотньої транскриптази – рибавірин (при хронічному гепатиті С) індуктори інтерферону: - циклоферон; - аміксін; - інтерлейкіни; тимозин-альфа.

Активна терапія хронічного аутоімунного гепатиту проводиться при: - підвищенні активності трансфераз у 1, 5 рази; - підвищення концентрації α-глобулінів у 2 рази; - гістологічній картині помірного або високого ступеня активності. Індукції ремісії досягають монотерапією преднізолоном або комбінованою терапією преднізолоном і азатіоприном. Індукційна терапія азатіоприном у вигляді монотерапії неефективна.

Схема терапії

. Імуномодулююча терапія: - препарати тимуса – тималін, тактивін, тимоген натрія нуклеїнат Д-пеніциламін імуноглобулін Метаболічна і коферментна терапія: - полівітамінні збалансовані комплекси вітамін Е піридоксаль фосфат кокарбоксилаза ліпоєва кислота фосфаден рибоксин ербісол

Гепатопротектори: - препарати біофлавоноїдної природи (на основі расторопші плямистої, куркуми довгої, артишока польового, гороху посівного, вільхи клейкої – легалон, карсил, гепарсил); - препарати фосфатиділхоліну (есенціале Н, ліволін, ліпін, ліолів, лецитин); - препарати – донатори тіолових сполук (гептрал); - препарати, що містять природні амінокислоти (цитраргінін, гепа-мерц, орніцетил, глутаргін) ; - препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк, урсосан) ; - синтетичні гепатопротектори – (антраль, тіотриазолін, тіоктацид) ; - препарати тваринного походження (сирепар, вітогепат) ; - препарати з опосередкованою гепатопротекторною дією (лактулоза, вітаміни); - дезінтоксикаційні засоби – цитраргінін, глутаргін; гомеопатичні засоби (галстена).

1. Викорстання нових противірусних препаратів (як альтернативи при неефективності α-інтерфе-рону: - адефовір дипивоксил ( застосовується для лікування ретровірусів та вірусу герпеса) – при зниженні чутливості вірусів до ламівудину - фармцикловір (аналог нуклеозидів з потужною противірусною активністю по відношенню HBV) 2. Тимозин-α (модифікує імунну відповідь) – тимозин-α найбільш ефективний у комбінації з α-інтерферонром 3. Інгібітори протеаз - новий клас лікарських засобів, які блокують ферменти або пригнічують їх активність, кодованих геномом HBV i HCV (блокується активність геліказ – ферментів, які відповідають за процес реплікації ДНК і РНК генома вірусів. 4. Антисенсорні олігонуклеотиди – новий клас, припускають, що шляхом цілеспрямованого впливу цими засобами на РНК-HCV вдасться повністю блокувати “трансляцію” білка

5. Простагландини – простагландин Е 2 – завдяки цитопротекторній дії стійко зменшують вірусну реплікацію 6. Цитокінова і протицитокінова терапія – ІЛ-2, ІЛ-10, ІЛ-12 – знижуть рівень віремії, гемопоетичний фактор росту (гранулоцитарно-макрофагальний колонієстиму-люючий фактор) збільшує число макрофагів і Т-кілерів , антагоніст ФМО – інфліксімаб – всі вони пригнічують процес фіброзу у тканині печінки 7. Пегільовані інтерферони – новий клас інтерферонів, більш ефективний (вірусна відповідь у 70%) 8. Уросдезоксихолева кислота – гепатопротектор-на, імуностимулююча і антихолестатична дія 9. Препарати лактобактерій – підсилюють продукцію ендогенного інтерферону і підсилюють імунітет без побічних ефектів 10. Есенціальні фосфоліпіди – відновлюють мембрани гепатоцитів при запальних процесах у печінці