CАХАРНЫЙ ДИАБЕТ По данным ВОЗ в 2000 году

CАХАРНЫЙ ДИАБЕТ По данным ВОЗ, в 2000 году в мире насчитывалось около 160 млн. больных СД, прогноз к 2010 г. 230 млн. У 80 -90% заболевших СД 2. В Казахстане в последнее время отмечается значительное увеличение темпов роста заболеваемости СД. С 1995 года ежегодный прирост числа выявленных больных СД составил 18, 1%. На 21 октября 2003 года в РК зарегистрировано 106051 человек, страдающих СД.

Определение l Группа обменных заболеваний, характеризующихся развитием хронической гипергликемии вследствие дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов (ВОЗ, 1999).

Поздние осложнения СД l Микроангиопатии: l Ретинопатия l Нефропатия l Макроангиопатии: l l Нейропатия ИБС l Ишемическая болезнь мозга l Атеросклероз н/конечностей Периферическая форма l Автономная форма l

Этиологическая классификация СД СД 1 -го типа: А. Аутоиммунный. Б. Идиопатический. СД 2 -го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее). l Другие специфические типы диабета: А. Генетические дефекты β-клеточной функции. Б. Генетические дефекты в действии инсулина. В. Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Г. Эндокринопатии. Д. Диабет, индуцированный лекарствами или хим. веществами. Е. Инфекции. Ж. Редкие формы иммунно-опосредованного диабета. З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом. l Гестационный СД. l l

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СД И ГИПЕРГЛИКЕМИИ ДРУГИХ КАТЕГОРИЙ Диагноз Концентрация глюкозы, ммоль/л цельная кровь венозная плазма капиллярная венозная капиллярная Сахарный диабет Натощак ≥ 6, 1 ≥ 7, 0 Через 2 часа ≥ 10 ≥ 11, 1 ≥ 12, 2 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак <6, 1 <7, 0 Через 2 часа ≥ 6, 7 и <10 ≥ 7, 8 и <11, 1 ≥ 7, 8 и<11, 1 ≥ 8, 9 и<12, 2 Нарушенная гликемия натощак Натощак ≥ 5, 6 и<6, 1 ≥ 5, 6 и <6, 1 ≥ 6, 1 и <7, 0 Через 2 часа <6, 7 <7, 8 <8, 9

Критерии компенсации СД 1 типа Показатель Здоровые лица Адекватный контроль Неадекватный контроль Гликемия натощак, ммоль/л 4 -5 5, 1 -6, 5 >6, 5 После еды 4 -7, 5 7, 6 -9 >9, 0 Перед сном 4 -5 6 -7, 5 >7, 5 Нв. А 1 с, % <6, 1 6, 2 -7, 5 >7, 5

Критерии риска развития ангиопатий СД типа 2 Показатель Низкий риск Риск макроангиопатии Риск микроангиопатии Нв. А 1 с, % <6, 5 >7, 5 Гликемия капиллярная натощак, ммоль/л <5, 5 >6, 1 Гликемия после еды, ммоль/л <7, 5 >9 Общий холестерин, ммоль/л <4, 8 -6 >6 ХС ЛПНП <3 3 -4 >4 ХС ЛПВП >1, 2 <1 -1, 2 1 Триглицериды, ммоль/л <1, 7 -2, 2 >2, 2

Дислипидемии при СД 2 типа и риск развития сердечно-сосудистой смерти (ССС) исследование WHO многонациональное исследование Paris Prospective Study Helsinki Heart Study (1059 больных СД) M. Laarso результаты Уровень ТГ коррелирует с уровнем смертности от ИБС Уровень ТГ выше 2, 3 ммоль/л при НТГ и СД увеличивает риск смерти ТГ выше 2, 3 ммоль/л + ХС-ЛПВП сниженные на < 1% + CД = увеличивает риск смерти в 2 раза ХС-ЛПВП < 0, 9 ммоль/л+СД = увеличивает риск смерти в 2 раза

Наиболее частый вариант дислипидемии при СД и МС (липидная триада) • ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ • НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛПВП • ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ХС-ЛПНП УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ИБС в 3 -5 раз

Ø Ø Ø ИР приводит к усилению липолиза, высвобождению большого количества СЖК, что увеличивает субстрат для синтеза ТГ в печени. Соответственно, синтезируется и больше ЛПОНП, богатых ТГ. ТГ тормозят синтез ЛПВП. При СД 2 типа ЛПОНП катаболизируются медленнее в связи с понижением активности липопротеинлипазы. Grimaldi et al. , 1999 Длительное повышение концентрации СЖК в крови не только снижает способность ß-клеток отвечать усилением секреции инсулина в ответ на ИР, но и провоцирует развитие самой ИР. Carpenter, 1999 Ø Постпрандиальная гипертриглицеридемия ведет к накоплению в тканях печени, мышц, инсулярных островков ТГ, провоцируя развитие ИР, а при длительном воздействии – к угнетению функции β-клеток. Frain, 2002

Критерии МС ВОЗ, 1998 - наличие любого из нарушений углеводного обмена+2 или более дополнительных критериев Основные критерии: l НГН l НТГ l ИР l СД 2 типа Дополнительные критерии: l АД ≥ 160/95 мм рт. ст. l ТГ ≥ 1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) и/или ХС ЛПВП: м<0, 9 ммоль/л; ж<0, 85 ммоль/л l ИТБ: м>0, 9; ж>0, 85 и/или ИМТ>30 кг/м² l микроальбуминурия ≥ 20 мкг/мин или отношение альбумин/креатинин ≥ 20 г/мг

Диагностика ИР 1. Эугликемическая клэмп – методика с использованием биостатора. В/в одновременно вводят растворы инсулина и глюкозы. Количество инсулина постоянное, количество глюкозы – по гликемии для поддержания нормогликемии. Скорость введения глюкозы отражает биологическую активность инсулина. 2. Косвенные показатели ИР: l Уровень базальной инсулинемии ( 2 -29 мкед/мл; 15 -223, 0 пмоль/л); l Индекс Саro – отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (м. Ед/мл) (N>0, 33); l Критерий HOMA – инсулин натощак (м. Ед/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22, 5 (N<2, 77); l Индекс ИР (M. N. Duncan and al)=гликемия натощак х базальный уровень иммунореактивного инсулина/25.

Классификация ожирения По этиологическому принципу: lалиментарно-конституциональное, lгипоталамическое, lэндокринное, lятрогенное. По типу отложения жировой ткани: lабдоминальное (андроидное, центральное): ОТ/ОБ у мужчин >1, у женщин >0, 85, lгиноидное (ягодично-бедренное), lсмешанное.

Классификация ожирения по ИМТ и риск сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 1997 г. ) Типы ожирения Дефицит массы тела ИМТ, кг/м 2 Риск сопут. заболеваний <18, 5 Нормальная масса тела 18, 5 -24, 5 Избыточная масса тела: Имеется риск других заболеваний Обычный >25 Предожирение 25 -29, 9 Повышенный Ожирение I ст. 30 -34, 9 Высокий Ожирение II ст. 35 -39, 9 Очень высокий Ожирение III ст. >40 Чрезвычайно высокий

Окружность талии и риск развития метаболических осложнений (ВОЗ, 1997) Увеличе Высоки нный й Мужчин ≥ 102 см ы Женщин ы ≥ 88 см

Показания к инсулинотерапии l l 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. СД 1 типа Панкреатэктомия Беременность СД 2 типа: Гиперосмолярная, лактат-ацидотическая кома и прекома. Явные признаки дефицита инсулина (прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз). Хирургические вмешательства. Острые макроваскулярные осложнения (инсульт, ИМ, гангрена и т. д. ). Инфекционные заболевания. Уровень С-пептида в плазме ниже 0, 2 нмоль/л на фоне в/в пробы с глюкагоном. Гликемия натощак более 15 ммоль/л. Отсутствие стойкой компенсации при назначении максимальных суточных доз ПССП. Быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия, ХПН и т. д. ).

Ориентировочная, условная схема интенсивной инсулинотерапии 0, 5 ед. на 1 кг массы тела – суточная доза. l 1/3 – ИСД: делится на 2 инъекции: 2/3 утром, 1/3 вечером. l 2/3 – ИКД: ¼ на ужин, оставшаяся доза поровну делится на завтрак и обед. l После приема 1 ХЕ гликемия повышается на 1, 6 -2, 2 ммоль/л, на сколько снижается уровень гликемии при введении 1 ед. инсулина. l

Некоторые препараты инсулина Характеристика препарата Фирменные названия Инсулины короткого действия Хумулин Р, Инсуман рапид, Актрапид НМ, Берлинсулин Н Нормаль Инсулины средней продолжительности действия Монотард НМ, Протофан НМ, Хумулин НПХ, Инсуман базаль Комбинированные инсулины Инсуман комб 25/75; Хумулин М 2, М 3, М 4 Аналоги инсулина - Лиз. Про (Хумалог), Ново рапид – инсулины ультракороткого действия. Инсулин сверхдлительного действия – гларджин (лантус). Ингаляционные инсулины: AERx®insulin, Exubera®, Aerodose®Insulin. Пероральные инсулины: Oralin.

Пероральные сахароснижающие препараты Секретогоги Препараты сульфанилмочевины 1 генерации: толбутамид, карбутамид, телазамид, хлорпропамид, цикламид, ацетогексамд, хлорцикламид; Препараты сульфанилмочевины 2 генерации: глибенкламид (манинил, даонил, бетаназ, глиборал, эуглюкон, про-диабан, ротиафарм); гликвидон (глюренорм, беглинор); глипизид (минидиаб, глибинез, назид, дигрин, глютрол, глюкотрол ХL); гликлазид (диабетон, диамикрон, медоклазид, глизид, предиан, диабрезит, диабетон MR); глимепирид (амарил); Производные бензойной кислоты: репаглинид (новонорм). Препараты, снижающие инсулинорезистентность Бигуаниды: метформин (сиофор, гликомет, глюкофаж); Тиазолидиндионы (троглитазон, циглитазон, розигилитазон, пиоглитазон, дарглитазон, энглитазон). Препараты, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике Ингибиторы L-глюкозидаз (акарбоза, глюкобай); Гуаровые соединения (гуарем, гуар верлан); Пищевой продукт «Бапол» .

Целевой уровень АД при СД (ВОЗ, 1999) – 130/85 мм рт. ст.

ТРЕБОВАНИЯ К ГИПОТЕНЗИВНЫМ МЕДИКАМЕНТАМ Эффективно снижать АД l Не должны нарушать углеводный и липидный обмены l Обладать кардиопротективным и нефропротективным действием l Положительно влияние на другие факторы риска l

Диуретики Не рекомендуются: тиазидовые (гипохлортиазид). Предпочтение: петлевые диуретики (урегит, фуросемид). l не обладают диабетогенным действием, l не нарушают метаболизм липидов, l благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику.

β-адреноблокаторы Предпочтение: кардиоселективным (атенолол, метопролол, небилет) – не оказывают негативного влияния на углеводный и жировой обмен;

α-адреноблокаторы l Уменьшают атерогенность сыворотки плазмы крови, снижая ХС-ЛПНП и ТГ; l Снижают ИР; l Осторожно применять у больных с постуральной гипотонией

КАРДУРА при САХАРНОМ ДИАБЕТЕ • AUC-инсулин (интегрированный инсулиновый респонс) снижается [Dominguez et al. , 1995] • Индекс чувствительности к инсулину (инсулин/глюкоза индекс) увеличивается [Dominguez et al. , 1995; Giordia et al. , 1995] • Повышается усвояемость глюкозы периферическими тканями [Giordia et al. , 1995] • Повышается уровень метаболического клиренкса глюкозы [Kageyama et al. , 1993] благоприятно влияет на углеводный обмен и эффективна при сопутствующем сахарном диабете

КАРДУРА при ДИСЛИПИДЕМИИ р<0, 01 благоприятно влияет на липидный обмен Talseth et al. , 1991; Giord ia et al. , 1995; Levy et al. , 1996

Агонисты имидазолиновых рецепторов Максонидин, арифон, цинт, физиотенз l Устраняют ИР; l Являются секретогогами инсулина

Антагонисты кальция Метаболически нейтральны l Предпочтение отдается препаратам, обладающим более выраженным кардиопротективным действием (норваск, дилтиазем, верапамил) l Нифедипин короткого действия нежелательно, т. к. вызывает с-м обкрадывания, аритмогенный эффект, усиливает протеинурию. l

НОРВАСК · улучшает микроциркуляцию и дезагрегацию тромбоцитов предупреждает развитие ангиопатий; • эффективно снижает микроальбуминурию применении более 6 мес. (1, 2) нефропротекторное действие(3). 1. Zanelli-Elshater F. , Pringitore R. et al. Calcium antagonists for treatment of diabetes-associated hypertension. Am J Hypertens, 1994: 7: 36 -45 2. Fogari R. , Zoppi A et al. Effects of amlodipine vs enalapril on microalbuminuria in hypertensive patients wits type II diabetes. Clin Drug Invest. 1997; 13; Sирр11; 42 -49 3. Амер. жур. Кардиологии, 1999

Динамика параметров липидного спектра на фоне терапии Норваском мг/дл ** * исход 3 мес. исход 3 мес. ХС (52, 5%) ТГ (35%) ЛПВП (30%)

Ингибиторы АПФ l Метаболически нейтральны l Оказывают мощный кардиопротективный, нефропротективный, ангиопротективный эффекты, предупреждая развитие сердечнососудистой и почечной патологии.

Гиполипидемическая терапия даёт возможность реально снизить количество макрососудистых осложнений при СД. И. И. Дедов, А. А. Александров, 2000 г.

Коррекция дислипидемии (рекомендации АДА и Европейской ассоциации по изучению СД, 1999) Жиры должны составлять в диете не более 30% суточной энергетической ценности; l Интенсификация режима физических нагрузок; l Хороший контроль глюкозы + соблюдение 2 -х вышеперечисленных условий не привели к нормализации липидного спектра крови – назначение гиполипидемических препаратов; l При уровне ОХ > 6 ммоль/л назначение гиполипидемических препаратов. l

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЛИПРИМАРа 3 -гидрокси-3 -метилглютарил-Ко-энзим-А-редуктаза ЛИПРИМАР ингибирует ГМГ-Ко. А-редуктазу ограничивается биосинтез холестерина увеличивается количество рецепторов к ЛПНП увеличивается захват и катаболизм ЛПНП подавляется синтез и секреция ЛПОНП меньше ЛПОНП превращается в ЛПНП Уменьшается уровень ХС, ЛПНП и ТГ

Удобен в применении • прием препарата не зависит от приема пищи • принимать в любое время суток • 1 раз в сутки • рекомендуемые дозы от 10 до 80 мг в сутки • формы выпуска: таблетки 10, 20 и 40 мг

ДИФЛЮКАН 50/100/150 мг СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Отомикозы Кандидозные фарингиты, хейлиты Хронические тонзиллиты грибковой этиологии Грибковое поражение слизистой пазух и полостей носа (синусит, гайморит, ринит) Кандидоз пищевода, желудка Кандидозная пневмония по 50 мг в течение 7 -14 дней На фоне иммунодефицита: 100 -150 мг в сутки - 14 дней

ДИФЛЮКАН 50/100/150 мг Схемы лечения урогенитального кандидоза Острое течение: 150 мг однократно; для профилактики рецидива повторно 150 мг через неделю Хроническое, рецидивирующее течение: 1. 150 мг 1 раз в неделю (2 -4 нед. ) 2. 50 мг/сутки, курс-7 -14 дней для профилактики рецидивов 150 мг 1 раз в месяц (2 -6 мес. ) Сочетание кандидозной и бактериальной инфекций: антибиотик + ДИФЛЮКАН по 50 мг/сут в течение 7 дней Профилактика кандидоза: 150 мг однократно во 2 -й день курса антибактериальной терапии

ДИФЛЮКАН 50/100/150 мг Преимущества Эффективность • эффективное системное лечение кандидозной инфекции • высокая избирательная концентрация в пораженных органах и тканях • снимает проблему местного лечения • клиническая эффективность 74 -94 % • уникальность при лечении вагинального кандидоза Безопасность • низкая токсичность • низкий процент побочных эффектов • широкий диапазон доз Удобство • наличие пероральных и парентеральных форм