Case-Based Learning Подготовлено Керимкуловой Айман Сайлаубековной В

Case-Based Learning Подготовлено Керимкуловой Айман Сайлаубековной

В поликлинике на приеме у гематолога • • Ф. И. О. : Иванченко Светлана Возраст: 45 лет. Домашний адрес: г. Семей Место работы: домохозяйка.

На момент осмотра больная жалоб не предъявляет, чувствует себя удовлетворительно.

При опросе выявлено: • Считает себя больной с начала марта 2011 года, когда постепенно в течение нескольких дней появились общая слабость, слабость в ногах, головные боли, головокружение, тошнота, повышение температуры до 37, 50 С, исчез аппетит, ухудшилось зрение. Накануне после удаления зуба было кровотечение. Также больная отмечает нарушения менструального цикла в течение 5 лет в виде учащенного кровомазания несколько раз в месяц, последние 2 месяца месячные скудные 1 -2 дня. Была госпитализирована в терапевтическое отделение по месту жительства, затем 7 апреля направлена в гематологическое отделение БСМП для подтверждения диагноза.

Из анамнеза жизни выявлено: • Больная туберкулезом, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болела, гемотрансфузий не было. В 1968 году перенесла операцию по поводу фиброаденомы молочной железы, в 1990 — по поводу острого аппендицита. Родов — 2, абортов — 6. • Аллергии на продукты, пыльцу растений и лекарственные препараты нет.

При объективном обследовании выявлено: • Состояние больной удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. • Кожа землистого оттенка, слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на животе — 4 см. Отёки не определяются. Слизистая ротовой полости розового цвета, без патологических изменений. Запаха изо рта нет. Язык обычной величины, розового цвета. Миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек. Лимфатические узлы всех групп не увеличены, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей. Щитовидная железа не увеличена. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

При объективном обследовании выявлено: • Грудная клетка нормостеническая, ЧД=16. Голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над всей поверхностью лёгких — ясный легочной. Дыхание везикулярное, дополнительных шумов нет. • Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины, на участке пальпации стенка артерии мягкая, эластичная, без очаговых изменений. Аускультация сердца: тоны сердца чистые, дополнительных шумов нет.

При объективном обследовании выявлено: • Живот увеличен в размерах, практически не участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не определяется. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечной защиты и резистентности нет. Симптом флюктуации отрицательный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 -5 см. Размеры печени: по правой срединноключичной линии — 15 см, по передней срединной — 10 см, по левой рёберной дуге — 6 см. Край печени ровный, консистенция плотная, поверхность мелкобугристая. Селезенка значительно увеличена, нижний край её определяется ниже уровня пупка на 3 см. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Ваш предварительный диагноз Хронический миелоцитарный лейкоз, IIстадии

Хронический миелолейкоз (XMЛ) • — форма хронического лейкоза, для которой характерна повышенная и нерегулируемая клональная пролиферация миелоидных клеток в костном мозге, что проявляется формированием опухоли, состоящей в хронической фазе из зрелых гранулоцитов и их предшественников. • Заболевание связано с формированием так называемой Филадельфийской хромосомы — транслокации t(9; 22), с образованием химерного гена BCR/ ABL.

Патогенез • ХМЛ — первое онкологическое заболевание, при котором была доказана генетическая поломка, известная под названием Филадельфийской хромосомы. • В результате этой транслокации соединяются части хромосом 9 и 22. При этом часть гена BCR с хромосомы 22 соединяется с геном тирозинкиназы (ABL) 9 -й хромосомы. Образуется аномальный ген BCR/ABL, продуктом деятельности которого является аномальная тирозинкиназа — белок с молекулярным весом 210 к. Да (обозначают как р210). Этот белок активирует сложный каскад ферментов, контролирующих клеточный цикл, тем самым ускоряя деление клетки, ингибирует процессы восстановления (репарации) ДНК. Это приводит к нестабильности генома клетки, делая её восприимчивой к дальнейшим мутациям.

Эпидемиология хронического миелолейкоза • ХМЛ распространён во всех возрастных группах, однако с наибольшей частотой встречается у детей старшего возраста и у взрослых. Наиболее часто встречается в возрасте 30— 50 лет. Заболеваемость 1— 2 на 100 000 населения в год (15 -20% от всех случаев гемобластозов у взрослых), чаще болеют мужчины, чем женщины. У детей частота заболеваемости ХМЛ составляет 0, 1 -0, 5 на 100 000 детского населения, 3 -5% всех форм лейкоза. Чаще встречается у детей старше 10 лет.

Какие основные критерии подтверждающие диагноз? • 1. Значительное увеличение печени и селезенки. • 2. Отсутствие выраженного некротического и геморрагического синдромов. • 3. Выраженные симптомы интоксикации.

Диагностический алгоритм

Какие основные обследования необходимо назначить? • • Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Анализ мочи на сахар; Кровь на RW; Обзорная рентгенография грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости; Миелограмма; Исследование кроветворных клеток на Ph’-хромосому.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ крови от 11. 04. 11 г. (при первом обращении): • эритроциты — 2, 9*1012, Hb — 95 г/л, ЦП — 1, 0, лейкоциты — 255*109, миелобласты — 13%, промиелоциты — 6%, миелоциты — 30%, нейтрофилы: юные — 5%, палочкоядерные — 17%; моноциты — 6%.

Мазок периферической крови

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ крови от 5. 05. 11 г. (после стационарного лечения): эритроциты — 3, 01*1012, Hb — 100 г/л, ЦП — 1, 0, лейкоциты — 105*109, миелоциты — 2%, нейтрофилы: юные — 3%, палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 66%; лимфоциты — 2%.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ мочи от 11. 04. 11 г. : кол-во — 120 мл, цвет желтый, прозрачная, отн. плотность — 1016, реакция слабо-кислая, белка и глюкозы нет.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ • Обзорная рентгенография грудной клетки от 11. 04. 11 г. : легочные поля обычной прозрачности, диафрагма на уровне V ребра, подвижна, синусы свободные. Сердце обычной формы, границы не расширены.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ • УЗИ органов брюшной полости от 26. 03. 11 г. : печень нормальной эхогенности, диффузной мелкозернистой эхоструктуры, сагитальный размер правой доли 17 см, левой — 7 см, край на 6 -8 см ниже реберной дуг. Просвет холедоха — 3 мм. Поджелудочная железа размерами 25 х 9 см, нормальной эхогенности, зернистая, однородная, контуры волнистые. Почки нормальных размеров и структуры, смещены вниз увеличенной печенью и селезенкой. В области правого яичника кистозная полость с жидким содержимым около 5 см в диаметре. В брюшной полости свободной жидкости нет, брыжеечные лимфоузлы увеличены.

• Исследования биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Мазок красного костного мозга - Клеточность 90 -100% - Соотношение клеток миелоидного ряда и клеток эритроидного ряда составляет 10: 1 – 50: 1 -Псевдоклетки Гоше

ВАШ заключительный диагноз • Хронический миелоцитарный лейкоз II стадии, бластный криз. • Метапластическая анемия. • Киста правого яичника.

Чем обусловлена анемия?

ЛЕЧЕНИЕ • Наиболее часто применяются следующие схемы: цитозинарабиназид (цитозар) + рубомицин (дуаномицин) по схемам “ 7 + 3” или “ 5 + 2”; рубомицин + винкристин + цитозар + преднизолон. • Необходима дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза (800 мл изотонического р-ра Na. Cl + 800 мл реополиглюкина + фуросемид). • Для предупреждения гиперурикемической нефропатии необходимо назначить аллопуринол по 1 т. 3 раза в день. • Т. к. у больной развилась анемия, то показаны гемотрансфузии.

Новое в терапии ХМЛ • Новые возможности в лечении XMJI появились после внедрения в начале XXI в. в клиническую практику ингибиторов BCR/ ABLтирозинкиназы, первый из которых (и пока единственный в России) — препарат иматиниб (гливек*). В отличие от препаратов для консервативного лечения, подбиравшихся эмпирически, в данном случае используют молекулярный механизм действия, направленный на ключевое звено в патогенезе заболевания, — патологическую BCR/ABLтирозинкиназу. Именно этот фермент признан субстратом химерного гена BCR/ABL, он запускает процессы бесконтрольного деления клеток и сбой в системе репарации ДНК. Такой подход в лечении онкологического заболевания называется точечной (таргетной) терапией.

• Внедрение в практику метода аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) позволило добиться значительных успехов в лечении ХМЛ. Показано, что проведение ТГСК от HLA-совместимого родственного донора (брата или сестры) в начале хронической фазы заболевания позволяет достичь излечения у 87% детей.

В динамике у больной • На фоне проводимой терапии общее состояние больной улучшилось, исчезли все жалобы, улучшились показатели гемоглобина, эритроцитов, снизился лейкоцитоз, исчезли бласты и промиелоциты.

Прогноз? • при проведении адекватной терапии на протяжении всей развернутой стадии заболевания возможно поддержание хорошего состояния больной и сохранение трудоспособности.

Диспансерное наблюдение и рекомендации • Хронический миелолейкоз — хроническое заболевание, поэтому все больные должны пожизненно наблюдаться гематологом, при его отсутствии терапевт, ВОП 1 раз в квартал. Осмотры больных, получающих терапию иматинибом, проводят 1 раз в неделю в течение первых 3 мес. лечения, в последующий период — 1 раз в 2 нед. При клиническом осмотре обязательно оценивают размеры селезёнки, выявляют симптомы ХМЛ и побочные эффекты иматиниба. Назначают общий анализ крови, с определением уровня ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы, и биохимический анализ крови с оценкой активности лактатдегидрогеназы.

Благодарю за внимание!