CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Клиническое исследование

CARE-HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Клиническое исследование При поддержке компании Medtronic

“Electromechanical Associations” Союз электрофизиологов и кардиологов даст свои плоды Rogers JG & Cain ME NEJM 2004; 350: 2193 -95 • Электрофизиологи знают, что: – препараты (ИАПФ, ВАБ, антагонисты альдостерона) глубоко воздействуют на прогрессирование ХСН и смертность от ХСН – Препараты (ВАБ и антагонисты альдостерона) существенно снижают риск ВСС • Кардиологи знают, что: – 50% пациентов с ХСН умирают от ВСС – ИКД снижают смертность – CRT снижаю симптомность и смертность

Встречаемость и прогноз желудочковой диссинхронии Блокада ЛНПГ преобладает при сниженной сист функции ЛЖ Сохран. ФВ (1) снижение ФВ (1) существенное Снижение ФВ (2) Повышение общей смертности При широком QRS в течение 45 мес (3) P < 0. 001 49% 8% 34% 24% 38% QRS < 120 ms QRS ≥ 120 ms 3. Iuliano, et al. AHJ. 2002; 143: 1085 -1091. 1. Masoudi, et al. JACC. 2003; 41: 217 -223. 2. Aaronson, et al. Circulation. 1997; 95: 2660 -2667.

Сердечная ресинхронизация: Предложенный механизм Ресинхронизация Межжелудочковая синхронность d. P/dt, EF, CO ( Pulse Pressure) КСО АВ синхронность MR LA Pressure LV диаст наполнение КДО РЕ-ремоделирование Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002; 105: 438 -445 Внутрижелудочковая синхронность УО ПЖ

Суммарный эффект ИАПФ + бета-блокаторы P < 0. 01 P < 0. 05 Exner DV et al. JACC; 1999; 33: 916 -23

Снижение общей смертности в исследовании ИКД (AVID) и статинов (WOSCOP) 4. 1% 25% 3. 2% 18% • 27% Relative Risk Reduction • 22% Relative Risk Reduction • 7% Absolute Risk Reduction • 0. 9% Absolute Risk reduction • 18% Residual Risk • 3. 2% Residual Risk

Резидуальный риск ВСС при использовании ВАБ у пациентов с ХСН Sudden Death % of Total Death 31% 54% No. Pts in Treatment Arm: Average Follow Up: n= 1327 16 months n= 1990 12 months n = 696 6. 5 months 1. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999; 353: 9 -13. 2. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353: 2001 -07. 3. Packer, M, et al. N Engl J Med 1996: 334: 1349 -55.

MADIT II: Госпитализации по поводу ХСН P= 0. 009 Moss AJ et al. NEJM 2002; 346: 877 -83

Pharmacologic and Device Therapy Постинфарктная Мягкая ХСН ДЛЖ Умеренная ХСН Выраженная ХСН AIRE/SAVE (ramipril/captopril) SOLVD Treatment (enalapril) CONSENSUS (enalapril) CAPRICORN (carvedilol) US Carvedilol/MERIT (carvedilol/metoprolol) COPERNICUS (carvedilol) EPHESUS (eplerenone) CHARM/Val-He. FT (candesartan/valsartan) RALES (spironolactone) MADIT, MUSTT (ICD) SCD-He. FT, MADIT-II (ICD) MIRACLE, COMPANION, MUSTIC (CRT +/- ICD) CARE-HF

Ресинхонизирующая терапия – Уменьшение размеров и объёмов ЛЖ – Повышение УО – Повышение ФВ – Снижение митральной регургитации – Улучшает толерантность к физ. нагрузкам – Улучшает КЖ и функциональный статус • Эффекты на смертность и частоту госпитализаций оставались неизвестными

CRT улучшает качество жизни и функциональный класс NYHA * P < 0. 05 Abraham et al. , 2003

CRT улучшает переносимость физ. нагрузок Abraham et al. , 2003 * P < 0. 05

Эффект CRT сохраняется через 2 года MIRACLE Study Дистанция 500 400 6 -мин ходьбы, 300 м P<0. 001 P=0. 01 Paired Data Displayed 200 100 0 Средний ФК 4 P<0. 001 P<0. 001 6 (N=1124) 12 (N=693) 18 (N=320) 24 (N=68) 3 2 1 Шкала КЖ 100 80 60 40 20 0 Месяцы наблюдения Abraham et al. , AHA 2003 Исходно набл-ие

Сравнение мед. терапии: Дигоксин, ИАПФ и бета-блокаторы † ‡ Improvement * † * * ‡ NS ‡ * P. 05 1 NEJM 1993; 329: 1 -7 (RADIANCE) 2 Circulation 1996; 94: 2793 -2799 (PRECISE) 3 JAMA 1988; 259: 539 -544 † P. 01 ‡ P. 001 4 Am J Cardiol 1993; 71: 1106 -1107 (SOLVD Treatment) 5 J Cardiac Failure 1997; 3: 173 -179 6 NEJM 2002; 346: 1845 -53 (MIRACLE)

Обзор 9 трайлов CRT снизил общую смертность на 21% (RR 0. 79 [Ci 0. 66 -. 96] NNTB 24 Mc. Alister FA et al. Ann Intern Med 2004; 141: 381 -90 CRT НЕДОСТОВЕРНО Снижает общую смертность Calvert M, Freemantle N and Cleland JGF Ann Intern Med 2005; 142 : 305 -7

Ограничение предыдущих исследований или Почему было нужно CARE-HF? • Ни одно исследование не показало статистически значимого снижения смертности • 8/9 исследований требовали успешной имплантации CRT в обоих группах (on/off trials) [при этом невозможность имплантации отмечена у 10% и иоперационная смертность - 0. 4%) • В CRT- ICD исследованиях трудно отделить эффект CRT от пользы ICD

The CARE-HF Study CArdiac REsynchronisation in Heart Failure John GF Cleland - Kingston-upon-Hull. UK Jean-Claude Daubert – Rennes. France Erland Erdmann – Cologne. Germany Nick Freemantle – Birmingham. UK Daniel Gras – Nantes. France Lukas Kappenberger – Lausanne. Switzerland Werner Klein – Graz. Austria Luigi Tavazzi – Pavia. Italy on behalf of the CARE-HF Study Investigators

CARE-HF Цель • Оценить эффект CRT на симптомность и смертность • Определить предиктора эффекта и неуспеха CRT • Оценить возможность длительного эффекта

CARE-HF: Связи Управляющий Комитет Sites - Investigators - Coordinators FCM/ Monitors DSMB Core-labs BRC Quintiles - SS&R - DM - CEVA EPC USA Tolochenaz

CARE-HF Обзор исследования

Первичные & Главные вторичные конечные точки Первичная комбинированная конечная точка • Общая смертность и незапланированные госпитализации по поводу крупных сердечных событий Главная вторичная конечная точка • Все причины смерти

Статистические методы • Выявление смерти пациента и незапланированной госпитализации по поводу крупного серд. события – Частота в контр. группе: 40% – Абс. снижение риска: 5. 7%

Дизайн исследования Скрининг пациентов, согласие рандомизация Опт. Мед. терапия Наблюдение (min 1. 5 года) Опт. Мед. Терапия + CRT Наблюдение (min 1. 5 года) Первичная кон. точка Вторичная кон. точка Экономические итоги

Операция • In. Sync® or In. Sync® III • Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС – ПЖ: верхушка правого желудочка – ЛЖ: латеральные или задне-латеральные ветви коронарного синуса, используя электрод Attain™ • Оптимизация АВ-задержки на основе ЭХОКГ

Главные критерии включение • ХСН в течение последних 6 нед, требующая петлевых диуретиков • В настоящее время ФК NYHA = III/IV • Достаточная стандартная мед. терапия • ФВ 35%; КДД 30 мм на 1 м роста

Главные критерии включение • QRS 150 мс – Если QRS = 120 -149 ms, то критерии ЭХО: • Задержка выброса в аорту >140 ms • Межжелудочковая механическая задержка >40 ms • Отсроченная активация задне-боковой стенки Главный критерий исключения • Наличие хронической ФП или бради-показания к ЭКС

Пациенты: основные характеристики • 813 пац с ФК III (94%) • Ср. возраст = 65 ( 59 -72) – 34% пац > 70 years – 27 % женщины • • • 38 % - ИБС, 46% - ДКМП Средняя ЧСС адекватно контролировалась близко к 70 88% QRS > 150 msec. САД = 117 мм рт ст (105 -130) 94 % - диуретики, 95 % - ИАПФ, 72 % - ВАБ, 56% - спиронолактон Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF

Пациенты: основные характеристики • ФВ = 26% • КДР ЛЖ = 72 mm • Coпутствующая патология: – сд = 21%, предсердные аритмии в анамнезе - 21%, лёгочная патология - 19%, почечная дисфункция - 18% Baseline Echo Cardiographic Characteristics of HF Patients enrolled in a large European Multicenter trial (Cardiac Resynchronization in Heart Failure) With Courtesy : S. Ghio et al. Submitted to EJHF. Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF

Пациенты: основные характеристики Control n = 404 CRT n = 409 Возраст, годы 66 (59 to 72) 67 (60 to 73) Мужчины (%) 293 (73%) 304 (74%) NYHA IV (%) 27 (6. 7%) 23 (5. 6%) ИБС (%) Лечение(%) ИАПФ 142 (35%) 167 (41%) 383 (95%) 387 (95%) Бета-блокаторы 298 (73%) 288 (71%) фуросемид 80 mg/day дигоксин 177 (44%) 181 (45%) 175 (43%) 165 (40%) 238 (59%) 219 (54%) спиронолактон

Пациенты: основные характеристики Control n = 404 CRT n = 409 70 (61 to 78) 69 (60 to 78) САД, мм рт ст 110 (100 to 125) ДАД, мм рт ст 70 (60 to 80) 70 (60 to 79) 160 (152 to 180) IVMD, мс 50 (30 to 66) 49 (32 to 67) ФВ, % 25 (22 to 29) 25 (21 to 29) 117 (94 to 147) 121 (92 to 151) 23 (11 to 34) 21 (12 to 33) 61 (46 to 73) 1, 806 (719 to 3, 949) 60 (46 to 73) 1, 920 (744 to 4, 288) Parameter (median [IQR]) ЧСС, в мин QRS, мс ESV index Митр. регург-ия, % от ЛП GFR [m. L min-1] NT pro. BNP [pg m. L-1]

MIRACLE, COMPANION, CARE-HF: Сходства и различие MIRACLE COMPANION CARE-HF C CRT CRT+ICD C CRT Возраст (лет. ) 65 64 68 67 66 66 67 ИБС (%) 58 50 59 54 55 36 40 NYHA III (%) 91 90 82 87 86 93 94 QRS 165 167 158 160 160 ФВ (%) 22 22 22 20 22 25 25 ИАПФ 90 93 87 89 90 95 95 ВАБ 55 62 66 68 68 70 74 Спироноллак тон - - 55 53 55 59 54 Наблюдени е (mos. ) 6 6 12 16 16 29 29 1 –год смертность (%) в контроле 19 12. 6

CARE-HF и другие CRT Исследования • Пациентам в CARE-HF не требовалась госпитализация в течение года перед рандомизацией, как в исследовании COMPANION. • Пациенты с сд составили 40 -45% в COMPANION и лишь 21% в CARE-HF, ИБС соответственно 55 -59 % и 38% пац. • Годичная смертность в контрольной группе: COMPANION 19% / CARE-HF 12. 6%. • Классический пациент в CARE-HF был менее симптомным чем в MIRACLE, т. к. CARE-HF включал более 94% с NYHA ФК III, но >90% пац имели ФВ < 30 %. Quote from Baseline Characteristics of Patients Recruited into the CARE-HF Study; With Courtesy : JGF Cleland et al. Submitted to EJHF

CARE-HF Результаты

1 -14 Пац/Центр >14 Пац/Центр • 813 пац. (Jan 2001 - Mar 2003) • 82 центров в 12 странах Австрия, Бельгия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Италия, Голландия, Испания, Швеция, Швейцария, Англия

Группа пациентов с CRT • 409 пац рандомизированы к CRT – 1 - умер – 4 – не было попытки имплантации • 404 попыток имплантации – 390 – имплантированы CRT – 96% - в течение 3 попыток, 86% - с первой попытки – Время от рандомизации до имплантации - 4 дня • Успешность имплантации - 96% • До активации CRT 6 пац достигли первичной конечной точки

Оценка исследования • Наблюдение – минимум 18 мес -> последний пац – 30. 09. 04 – Среднее наблюдение: 29. 4 мес – Максимум 44. 7 мес: 3 года 8 мес • По окончании исследования (30. 09. 04) – <5% перешли в др. группу до достижения кон. точки – Выживание оценивалось у всех пациентов • 202/ 813 пац (25% достигли вторичной КТ) • 383/813 пац (45% достигли первичной КТ) • Все неблагоприятные эффекты разделялись на большие, малые, запланированные происхождению и топике.

Первичная кон. точка (Общая смертность или незапланированные госпитализации по поводу крупных серд. событий) Выживаемость без событий 1. 00 0. 75 0. 50 Мед. терапия 0. 25 0. 00 пац CRT Мед. тьерапия 0 409 404 500 323 292 273 232 1000 166 118 68 48 1500 Days 7 3

Первичная кон. точка (Общая смертность или незапланированные госпитализации по поводу крупных серд. событий) Выживаемость без событий 1. 00 HR 0. 63 (95% CI 0. 51 to 0. 77) 0. 75 CRT : 159 pts (39%) 0. 50 P <. 0001 Мед. Терапия 224 пац (55 %) 0. 25 0. 00 пац CRT Мед. терапия 0 409 404 500 323 292 273 232 1000 166 118 68 48 1500 Days 7 3

Общая смертность Выживаемость без событий 1. 00 0. 75 0. 50 Мед. терапия 0. 25 0. 00 0 500 1000 1500 Days пац CRT Мед. терапия 409 404 376 365 351 321 213 192 89 71 8 5

Общая смертность Выживаемость без событий 1. 00 HR 0. 64 (95% CI 0. 48 to 0. 85) 0. 75 CRT : 82 pts (20%) P =. 0019 0. 50 Мед. Терапия 120 пац (30%) 0. 25 0. 00 0 500 1000 1500 Days пац CRT Мед. терапия 409 404 376 365 351 321 213 192 89 71 8 5

Первичная конечная точка

Симптомность и качество жизни в течение 90 дней Мед терапия (SD) NYHA class Шкала MLWHF Euroqol EQ 5 D CRT (SD) Различия (95% CI; P value) 2. 7 (0. 9) 2. 1 (1. 0) 0. 6 (0. 4 to 0. 7; P < 0. 0001) 40. 0 (21. 7) 31. 1 (21. 6) 0. 626 (0. 289) 0. 700 (0. 284) -10. 1 (-8 to -12; P < 0. 0001) 0. 076 (0. 037 to 0. 115; P = 0. 0001)

Результаты САД, мм рт ст Межжелудочковая механическая задержка, мс ФВ, % КСО, мл Митр. Регургитация, % от ЛП NT Pro-BNP [pg m. L-1] Различия at 3 mo* +5. 8 (P < 0. 0001) -21 (P < 0. 0001) +3. 7 (P < 0. 0001) -18. 2 (P < 0. 0001) -5. 1 (P < 0. 0001) -225 (P = 0. 36) * Positive values indicate higher value with CRT compared to control at 18 mo* +6. 3 (P < 0. 0001) -21 (P < 0. 0001) +6. 9 (P < 0. 0001) -26. 0 (P < 0. 0001) -4. 2 (P = 0. 003) -1, 122 (P = 0. 0016)

Серьёзные события SAE Groupings Контроль Связаны с процедурой Ио смерть 1 Проблемы с 6 электродом Диссекция 0 коронарного синуса Проблемы с ложем 1 Сердечные события Инфаркт миокарда 84 Ухудшение ХСН Предсердные аритмии Желудочковые аритмии ОРВИ АВ блок, брадикардия CRT P 1 P = 0. 99 27 P < 0. 001 12 P < 0. 001 9 P = 0. 012 70 P = 0. 21 263 191 P < 0. 0001 41 64 P = 0. 02 54 58 P = 0. 74 101 85 P = 0. 15 27 17 P = 0. 12

Ресинхронизирующая терапия Показания на февраль 2005 • Возраст 18 лет • ФК NYHA III-IV не смотря на оптимальную мед. терапию • QRS 120 -130 мс • ФВ 35%; КДД ЛЖ 55 мм • С/без показаний к ИКД

ИКД Показания на февраль 2005 • Возраст 18 лет • ФК NYHA II-III не смотря на оптимальную мед. терапию • ФВ 35% • ИМ позже чем 30 дней • Или ХСН на протяжении последних 3 мес

Показания к имплантации • ХСН: Стадия С • ФВ 35% • Оптиальная мед. терапия QRS 120 мс < 120 мс NYHA ФК II IV CRT 1 & ICD 2 CRT 1 ICD 2 1. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346: 1845 -1853 2. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implanatble cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225 -37

CRT: Вопросы сохраняются • Эффективна ли CRT у пац с ФВ ≤ 35%, но ФК NYHA = I - II ( MADIT-CRT, REVERSE)? • Эффективна ли CRT у пац с ФК NYHA = IV (<5% популяции CRT по различным трайлам)? • Эффективна ли CRT у пац с узким QRS но механической диссинхронией ? • Эффективна ли CRT у пац с ФП ? • Предикторы ответа на CRT (PROSPECT trial) • Экономическая эффективность CRT

Заключение • CRT должна рассматриваться как рутинная терапия у пациентов с выраженной ХСН и доказательством диссинхронии (по ЭКГ или ЭХО): – Улучшает функционирование сердца – Улучшает качество жизни – Снижает симптомность – Удлиняет выживаемость • Только в комбинации с опт. мед. терапией • Нуждается в проведении доп. исследований

CARE-HF Дополнительные ресурсы

Дополнительные ресурсы Слайды: http: //www. CARE-HF. org/ Клиницисты могут оставить вопросы на: care. hf@medtronic. com Сайт: http: //www. acc 05 online. acc. org/highlights/Key. Sessi ons. aspx? date=7

Дополнительные ресурсы Публикации • Начало: The CARE-HF study: rationale, design and end-points Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Klein W, Tavazzi L, on behalf of The CARE-HF study Steering Committee and Investigators. Eur J Heart Fail 2001; 3: 481 -489. • Результаты The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CAREHF) Study Investigators. N Engl J Med. 2005; 352: 1539 -49. http: //content. nejm. org/cgi/content/abstract/NEJMoa 050 496

CARE-HF Results Дополнительная информация

Результаты Через 18 мес пациенты из группы CRT имели: • • • Более короткую межжел. мех. задержку Выше ФВ (на 7%) Меньшую митр регургитацию Меньший объём ЛЖ Более высокое САД Меньший уровень NT-pro-BNP P < 0. 0001 P = 0. 003 P < 0. 0001 P < 0. 0016

CARE-HF: качество жизни исходно ПРОБЛЕМЫ EQ-5 D Умеренные проблемы Серьёзные проблемы Любые мобильность 483 (64. 6) 9 (1. 2) 492 (65. 8) Self Care 168 (22. 5) 8 (1. 1) 176 (23. 6) Обычная активность 455 (61. 0) 111 (14. 9) 566 (75. 9) Боль/дискомфо рт 449 (60. 2) 56 (7. 5) 505 (67. 7) Страх/депресс ия 322 (43. 1) 52 (7. 0) 374 (50. 1) Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005; 7(2) in press

Исходное качество жизни: CARE-HF и другие популяции 0. 86 (0. 85, 0. 87) 65 лет – 74 лет 0. 78 (0. 76, 0. 80) CARE-HF 0. 60 (0. 58, 0. 62) 0. 77 (0. 76, 0. 78) Локомоторная недостаточность* 0. 63 (0. 49, 0. 77) Выраженная Локомоторная недостаточность 0. 56 (0. 43, 0. 69) болезнь Паркинсона 0. 59 (0. 54, 0. 64) Ишемический инсульт 0. 31 (0. 24, 0. 38) 0. 61 (0. 55, 0. 67) 0. 58 (0. 51, 0. 65) Популяция в целом Сах. диабет 3 мес после инсульта Рак лёгких 0. 0 0. 2 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 Calvert M et al. The impact of Chronic HF on Health Related QOL – CARE-HF baseline EJHF 2005; 7(2) in press

Участники исследования Steering Committee – J. G. F. Cleland (Chairman), J-C. Daubert, E. Erdmann, D. Gras, L. Kappenberger, W. Klein, L. Tavazzi; Data and Safety Monitoring Committee – P. A. Poole-Wilson, L. Rydén (Chairman), H. Wedel, H. J. J. Wellens; Endpoints Committee – B. Uretsky, K. Thygesen; Independent Device Related Adverse Event Assessor – D. Böcker; Study Management – M. M. H. Marijianowski; Statistical Analysis Group – N. Freemantle, M. J. Calvert; Pharmacovigilance and Data Management – Quintiles; CARE-HF investigators – Austria – G. Christ, F. Fruhwald, R. Hofmann, A. Kypta, F. Leisch, R. Pacher, F. Rauscha; Belgium – R. Tavernier; Denmark – P. E. Bloch Thomsen, S. Boesgaard, H. Eiskjær, G. T. Espersen, J. Haarbo, A. Hagemann, E. Korup, M. Møller, P. Mortensen, P. Søgaard, T. Vesterlund; Finland – H. Huikuri, K. I. Niemelä, L. Toivonen; France – F. Bauer, A. Cohen-Solal, C. Crocq, P. Djiane, J. L. Dubois-Rande, P. de Groote, Y. Juilliere, G. Kirkorian, M. Komajda, T. Laperche, H. Le Marec, C. Leclercq, C. Tribouilloy; Germany – F. Er, E. Fleck, U. C. Hoppe, F. X. Kleber, B. Maisch, J. Neuzner, C. Reithmann, T. Remp, C. Schmitt, C. Stahl, R. H. Strasser; Italy – M. C. Albanese, A. Bartoloni, M. Bocchiardo, A. Capucci, A. Carboni, A. Circo, M. Disertori, R. del Medico, T. Forzani, M. Frigerio, A. Gavazzi, M. Landolina, M. Lunati, S. Mangiameli, M. Piacenti, A. Pitì, P. A. Ravazzi, A. Raviele, M. Santini, A. Serio, G. P. Trevi, M. Volterrani, M. Zardini; Netherlands – F. A. L. E. Bracke, C. C. de Cock, A. Meijer, R. Tukkie; Spain – J. Casares Mediavilla, M. Concha, J. F. Delgado, A. González-García, R. Muñoz-Aguilera, J. Martínez Ferrer, F. Ridocci; Sweden – B. Andren, J. Brandt, P. Blomström, M. Edner, K. Hellström, S. Jensen, F. Maru, S. J. Moller, F. Rönn, P. Smedgård, G. Wikström; Switzerland – J. Fuhrer, G. Girod; UK – G. H. Broomes, S. Chalil, H. Dargie, W. Davies, A. Delaney, P. Elliott, G. K. Goode, G. Haywood, G. C. Kaye, A. S. Kurbaan, R. Lane, T. Levy, F. Leyva, H. Marshall, S. Muhyaldeen, N. Nikitin, M. J. D. Roberts, J. D. Skehan, W. D. Toff, D. J. Wright; Corelabs – Echocardiography (Pavia, Italy) – C. Bassi, S. Ghio, E. Ghizzardi, G. Magrini, M. Pasotti, V. Pierota, E. Tellaroli, A. Serio, L. Scelsi; Neuro-endocrine (Graz, Austria) – A. Fahrleitner, G. Leb, H. Wenisch; Therapy Delivery (Kingston-upon-Hull, UK) – A. Bennett, M. Cooklin, J. Ghosh, S. Hurren, G. C. Kaye, N. K. Khan.

Дополнительные слайды

CRT: ОСНОВЫ

Прогноз желудочковой диссинхронии • Сердечная диссинхрония – обычное явление у пациентов с систолической ДЛЖ. Примерно 15% от всех больных ХСН имеют меж- или внутрижелудочковую диссинхронию1 -2. Havranek EP, Masoudi FA, Westfall KA, Wolfe P, Ordin DL, Krumholz HM. Spectrum of heart failure in older patients: Results from the National Heart Failure Project. Am Heart J 2002; 143: 412 -417 1 Shenkman HJ, Mc. Kinnon JE, Khandelwal AK, et al. Determinants of QRS Prolongation in a Generalized Heart Failure Population: Findings from the Conquest Study [Abstract 2993]. Circulation 2000; 102(18 Suppl II) 2

Сердечная ресинхронизация Цель: Р-синхронизированная бивентрикулярная ЭКС Трансвенозный подход для доставки ЛЖ электрода в коронарный синус Дополнительно: эпикардиальный доступ Right Atrial Lead Left Ventricular Lead Right Ventricular Lead

CRT Исследования: 90% - NYHA III

Первые данные для ответа на вопросы CRT

Роль ЭХОКГ в ресинхонизирующей терапии Выбор пациента Позиционирование электродов к ПЖ и ЛЖ Оптимизация задержек в CRT

Внутрижелудочковая диссинхрония Тканевой допплер Скорость сокращения— 6 сегментов • Стандартное отклонение 32. 6 ms в скорости систолического сокращения между 12 сегментами ЛЖ предвещали ответ на CRT у 30 пац. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002; 91: 684– 688 • % основных 6 сегментов ЛЖ с сокращением после закрытия АК – предвестник улучшения ФВ на фоне CRT у 20 пац. Søgaard P, et al. JACC 2002; 40: 723– 730 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering.

Лишь одно исследование оценивало влияние места стимуляции ЛЖ на эффект • 31 пац, ДКМП, БЛНПГ • TDI – для определения наиболее отстающей области • Оценка ФВ, КСО, ФК NYHA. тест 6 -мин ходьбы, время наполнения ЛЖ и время изоволюмического сокращения ЭКС самого отстающего места Параметры ДА НЕТ P -28. 4 -9. 2 0. 04 ФВ, % +9 +2 0. 04 6 -мин ходьба, м +31 +8 0. 19 КСО, мл 1331 пац: стимуляция отдалённой зоны 1831 пац: стимуляция любой зоны Ansalone, et al. JACC 2002; 39: 489 -99

Оптимизация CRT под контролем ЭХОКГ УО (Aortic VTI) Транс-митральный поток Межжелудочковая диссинхрония

Должна ли оптимизироваться AV-задержка? Хроническая CRT: АВЗ подбиралась по ррансмитральному потоку Delurgio, et al. PACE 2001; 24[pt 2]: 651 [abstr. 452] Острое исследование: 27 пац с бивентр ЭКС Auricchio, et al. Circulation 1999; 99: 2993 -3001

Играет ли роль оптимизация VV-задержки? • Оба исследования: – Одноцентровые исследования пац. с NYHA III/IV, QRS > 130 мс; – AV-задержка оптимизировалась по трансмитральному потоку • Rosanio, et al. Circ. 2003; 108: IV-345 – N=22 – VV-задержка = 0 в первые 2 месяца. – ЭХО-оптимизация VVзадержки в следующие 2 мес. • Sogaard, et al. Circ. 2002; 106: 2078 -84 – N=20 – Опт. VV-задержка основывалась на TDI – Через 3 мес ФВ улучшилась до 38. 6%. (P<0. 01) * P<0. 01 CRT with AV Opt versus Baseline # P<0. 01 VV Opt versus CRT with AV Opt

Широкий QRS – лучше для CRT? • «ДА» • «НЕТ» – Улучшение качества жизни и толерантности к ФН только при QRS > 150 мс. (Auricchio A. JACC 2003; 42: 2107) – Чем шире QRS – тем лучше эффект (Bristow MR. NEJM 2004; 350: 2140) – Средняя ширина QRS в исследованиях, показавших пользу CRT • • • MIRACLE MUSTIC In. Sync ICD Contak CD COMPANION 166 176 165 158 160 – Исследование Achilli: эффект CRT одинаков (NYHA, 6 -мин ходьба, сужение QRS) как при узком так и при широком QRS – Т. о. подход к выбору пациента должен осуществляться по наличию мех. , а не электр. диссинхронии (Achilli C. JACC 2003; 42: 2117 -24)

Является ли сужение комплекса QRS фактором хорошего ответа на CRT? • Положительные факты – Позитивный ответ на CRT основывается на электрической ресинхронизации (Alonso C. AJC 1999; 84: 1417 -21) – MIRACLE, In. Sync основывались исключительно на длительности QRS • Отрицательные факты – Изменения в QRS при стимуляции не предвещает эффект CRT (Kass DA. Circ. 1999; 99: 1567 -73) – Респондеры показали уменьшение ширины QRS, но но индивидуальный ответ был очень вариабельным (Molhoek SG Pace, 2004; 27: 30813)

CRT – БПНПГ и БЛНПГ Contak БЛНПГ Miracle MUSTIC 158 QRS Insync ICD 165 166 176 271 (54) 382 (69) 426 (80) 58 (87) Bradley DJ JAMA 2003; 289: 733 -40 У пациентов с блокадой ПНПГ может быть эффект от CRT, если доказана механическая диссинхрония Bristow MR NEJM 2004: 350: 2140 Garrigue S. AJC; 2001; 88: 1436 -41 Higgins JACC 2003; 42: 1454 -1459

CRT и ФП: Все исследования показали Улучшение PAVE Trial • MUSTIC • Leclerq AJC 2000; 55: 1154 • Etienne AJC 1999; 83: 1138 PAVE: Changes in Peak VO 2 P< 0. 01 • Включение – – – Ablate and pace ПЖ по сравнению с бивентр NYHA I/II/III ХФП > 1 месяца Тест 6 -мин ходьбы < 450 м • Кон. точки – 1° 6 -мин ходьба – 2 ° V 02, качество жизни PAVE: изменение ФВ

CRT: Снижает риск ЖТ ? • Позитивные находки – Три исследования покзали снижение риска ЖТ от CRT (Higgins JACC 2000; 36: 842; Walker S AJC 2000; 86: 23133; Higgins JACC 2003; 42: 1454 -1459) • Негативные находки – Эпикардиальный электрод к ЛЖ вызывает нарушение реполяризации и удлинение QТ, что может быть триггером ЖТ (Medina-Ravell VA Circ. 2003; 107: 740 -46)