Бюджетно-страховая система здравоохранения. Закон РФ «О медицинском страховании граждан» Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Тверской области Доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения И. В. Березовский
ЗАКОН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 28 июня 1991 года № 1499 -1 О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ в ред. Закона РФ от 02. 04. 1993 N 4741 -1, Федеральных законов от 29. 05. 2002 N 57 -ФЗ, от 23. 12. 2003 N 185 -ФЗ, с изм. , внесенными Указом Президента РФ от 24. 12. 1993 N 2288, Федеральным законом от 01. 07. 1994 N 9 -ФЗ) (состоит из 4 -х разделов и 28 статей) • Общие положения • Система медицинского страхования • Деятельность страховых медицинских организаций • Деятельность медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья n n Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (ст. 1) Объект медицинского страхования - им является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (ст. 4) Страховой риск - предполагаемое событие Страховой случай -свершившееся событие
Виды медицинского страхования n Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Виды медицинского страхования n Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ n n Гражданин - застрахованное физическое лицо (ст. 6) Страхователь - физическое иди юридическое лицо, заключившее договор страхований со страховщиком (ст. 9) Страховщик - страховая медицинская компания, являющаяся, юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственной лицензией на право заниматься медицинским страхованием (ст. 14) Медицинские учреждения - имеющие лицензию ЛПУ, НИИ и медицинские институты, частные лица оказывающие медицинскую помощь, аккредитованные в установленном порядке (ст. 20)
Права субъектов медицинского страхования Гражданин имеет право на: n обязательное и добровольное медицинское страхование; n выбор медицинской страховой организации; n выбор медицинского учреждения и врача (в соответствии с договорами), n получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; n предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора;
Права субъектов медицинского страхования n n n Медицинское учреждение - самостоятельно хозяйствующий субъект строящий свою деятельность на основе договора. Имеет следующие права: Осуществлять в соответствии с лицензиями, программы добровольного МС, без ущерба для программ ОМС Оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования Выдавать документы удостоверяющие временную нетрудоспособность застрахованных Не платить, на законных основаниях, налоги на доходы от ОМС Требовать от страховых медицинских организаций оплаты услуг в соответствии с договором, но не позднее месяца с момента предоставления документа об оплате (например счета за лечение)
Права субъектов медицинского страхования n n n Страховщик (страховая медицинская организация) - юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее лицензию. Это негосударственная коммерческая структура, не входящая в систему здравоохранения и имеющая счет в банке. Основные направления деятельности : контролирующие функции и защита интересов застрахованных заключение договоров на обязательное и добровольное медицинское страхование и свободный выбор медицинских учреждений, которых может быть несколько выдает страховые полисы финансирует и организует систему оказания мед. помощи застрахованным контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора (особенно контроль длительности лечение в сравнении со стандартом) защита интересов застрахованных т. е. может предъявить в судебном порядке иск медицинскому учреждению или работающему на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине
СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОМС РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 1, 1% 2, 0%
Структура системы обязательного медицинского страхования n n n Структура системы ОМС представлена 87 территориальными фондами ОМС, 120 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 262 филиалами СМО. В системе обязательного медицинского страхования работают 8115 медицинских учреждений. Поступило средств ОМС: всего — 224 396, 0 млн. рублей, в том числе из территориальных фондов — 26 367, 8 млн. рублей.
Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Учреждения и организации системы ОМС Число и перечень субъектов Российской Федерации I тип ТФОМС – филиалы ТФОМС –филиалы ТФОМС с правами страховщиков – СМО (филиалы СМО) -23 Республики: Башкортостан, Кабардино-Балкарская, Хакасия, Коми; Области: Архангельская, Воронежская, Кемеровская, Костромская, Курганская, Мурманская, Нижегородская, Омская, Оренбургская, Ростовская, Сахалинская, Ульяновская, Челябинская; Края: Алтайский, Краснодарский, Ставропольский, Хабаровский; Автономные округа: Ханты-Мансийский; Еврейская автономная область II тип ТФОМС – филиалы ТФОМС – СМО (филиалы СМО) - 24 Республики: Бурятия, Карелия, Удмуртия, Саха (Якутия); Области: Амурская, Белгородская, Владимирская, Волгоградская, Вологодская, Иркутская, Калужская, Курская, Ленинградская, Московская, Орловская, Пензенская, Пермская, Самарская, Свердловская, Тульская, Читинская; Края: Красноярский край, Приморский; Автономные округа: Ямало-Ненецкий III тип ТФОМС – СМО (филиалы СМО) - 23 Республики: Адыгея, Калмыкия, Мордовия, Чувашия; Области: Астраханская, Брянская, Камчатская, Калининградская, Липецкая, Магаданская, Новгородская, Новосибирская, Псковская, Рязанская, Саратовская, Тамбовская, Тверская, Томская, Ярославская; Автономные округа: Агинский Бурятский, Усть-Ордынский Бурятский; Города: Москва, Санкт-Петербург IV тип ТФОМС (без участия СМО) – всего 21 Республики: Дагестан, Ингушетия, Марий Эл, Татарстан, Чеченская; Карачаево-Черкесская, Северная Осетия–Алания; Алтай, Тыва; Автономные округа: Ненецкий, Коми-Пермяцкий, Корякский, Таймырский, Чукотский, Эвенкийский; Города: Саров (Нижегородская область), Байконур Области: Ивановская, Кировская, Смоленская, Тюменская
ПРОГРАММА государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год Определяет: n виды, n нормативы объема медицинской помощи, n нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, n подушевые нормативы финансового обеспечения, n порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, Предусматривает: n условия оказания, n критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно.
Виды и условия оказания медицинской помощи n n n В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарноавиационная), медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Первичная медикосанитарная помощь Предоставляется гражданам: n в амбулаторно-поликлинических, n стационарно-поликлинических, n больничных учреждениях и других медицинских организациях
Скорая медицинская помощь n Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения.
Специализированная МП n Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.
Нормативы объема медицинской помощи n n Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансовоэкономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения.
Нормативы объема медицинской помощи n n для скорой медицинской помощи - 0, 318 вызова; для амбулаторной медицинской помощи - 9, 198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8, 458 посещения; для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0, 577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0, 479 пациенто-дня; для стационарной медицинской помощи - 2, 812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1, 942 койко-дня. При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастнополового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи n n n Рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом: индекса потребительских цен, индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи n n в 2009 году и в среднем составляют: на 1 вызов скорой - 1710, 1 рубля; на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений - 218, 1 рубля, в том числе 168, 4 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470, 5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; на 1 койко-день в больничных учреждениях 1380, 6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.
Тарифы медицинской помощи n n n Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на: заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария.
Подушевые нормативы финансового обеспечения n n Установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633, 4 рубля, из них: 4059, 6 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования; 3573, 8 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов
Территориальные ПГГ Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2009 год, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа государственных гарантий Тверской области включает : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно; источники финансирования; объемы медицинской помощи, оказываемой за счет средств Тверского территориального фонда ОМС, областного бюджета Тверской области и бюджетов муниципальных образований; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования программы и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь; условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи; утвержденную Территориальную ПГГ оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи в 2008 году; перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Программы; перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней.
Платные медицинские услуги (не входят в Территориальную ПГГ): n n Платные медицинские услуги населению оказываются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения сверх установленных территориальной программой объемов медицинской помощи. Замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не допускается. Правила предоставления платных медицинских услуг населению установлены постановлением Правительства РФ от 13. 01. 1996 № 27. Порядок и условия оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях устанавливается раздельно порядку и условиям предоставления бесплатной медицинской помощи.
Особенности программы Тверской области n на финансирование за счет средств ТТФОМС переданы все учреждения здравоохранения в соответствии с Федеральным законодательством n объемы медицинской помощи в учреждениях здравоохранения муниципальных образований и государственных учреждениях здравоохранения максимально приближены к федеральным нормативам. n в стоимость программы не включены бюджеты муниципальных образований,
Оценка реализации в 2007 году Территориальных ПГГ в субъектах РФ, проведенная Минздравом России. Баллы Оценка Количество субъектов 1 Высокий уровень 9 2 Средний уровень 20 3 Уровень ниже среднего 34 4 Низкий уровень 24 Тверская область – 3 балла
Показатели и индикаторы эффективности реализации Территориальной ПГГ: Обеспечение сбалансированности медицинской помощи по видам и объемам. Фактический объем медицинской помощи в расчете на 1 жителя в год Наименование показателя 2007 год (факт) РФ Тверская обл. Вызовов скорой медицинской помощи 0, 364 0, 374 Амбулаторных посещений 8, 415 Койко-дней в больнице Пациенто-дней в дневном стационаре прогноз индикатор 2009 год 2010 год 2011 год 318, 0 0, 340 0, 320 0, 318 6, 305 9, 198 7, 700 8, 800 9, 198 3, 133 2, 915 2, 812 0, 503 0, 450 0, 577 0, 526 0, 550 0, 577
Показатели и индикаторы эффективности реализации Территориальной ПГГ: Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Наименование показателя 2007 год (факт) РФ Тверская обл. 13, 1 14, 3 Занятость койки круглосуточного стационара 317 Оборот койки круглосуточного стационара 24, 2 Средняя длительность лечения на койках круглосуточного стационара* прогноз индикатор 2009 год 2010 год 2011 год 13, 0 12, 9 12, 8 302, 6 330 310 320 330 21, 2 25, 4 24, 1 24, 8 25, 7
Показатели и индикаторы эффективности реализации Территориальной ПГГ: Создание условий для улучшения показателей здоровья населения. Наименование показателя 2007 год (факт) прогноз РФ Тверская обл. индикатор Общая смертность (на 1000 населения) 15, 2 20, 7 Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) 10, 2 Первичный выход на инвалидность взрослых (на 10 тыс. взрослого населения) Первичный выход на инвалидность детей (на 10 тыс. детского населения) 2009 год 2010 год 2011 год 15, 1 19, 5 19, 0 18, 9 9, 9 10, 1 9, 0 8, 0 115, 5 114, 2 115, 4 114, 1 114, 0 113, 9 24, 6 26, 8 22. 0 24, 5 23, 2 22, 0
Ожидаемые конечные результаты реализации программы n n n усиление роли амбулаторно-поликлинического звена смещение акцента со стационарной помощи на стационарозамещающие технологии развитие общей врачебной практики улучшение медико-социальной помощи населению уменьшение средней длительности лечения больных в стационаре Улучшение показателей здоровья населения
Структура фактических расходов по видам медицинской помощи
Расчет стоимости и оплата медицинских услуг в системе ОМС n Простая медицинская услуга (ПМУ) – отдельные исследования, манипуляции процедуры, оперативные вмешательства n Сложная медицинская услуга (СМУ) – койкодни в профильных отделениях стационара n Комплексная медицинская услуга (КМУ) – по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения в соответствии с клинико -экономическими стандартами (КЭС)
Спасибо за внимание
Скачать презентацию Бюджетно-страховая система здравоохранения Закон РФ О медицинском страховании
Лекция ОМС (2009 с картинками).ppt