БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ 2014
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ понятие, которое объединяет ГН с разным патогенезом по 2 -м признакам 1) Морфологическая картина полулунного ГН с количеством полулуний, более чем в 60% клубочков 2) Клиническая картина быстропрогрессирующего нефритического синдрома -
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Характеризуется: o быстронарастающей почечной недостаточностью (увеличение s. Cr в ≥ 2 раз каждые 3 месяца или быстрее + o изменениями в анализе мочи: «богатый» мочевой осадок (измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры) и протеинурия субнефротического уровня o При отсутствии лечения ТПН у 90% в течение 1 года
БПГН. Синонимы F F F F F подострый нефрит экстракапиллярный ГН ГН с полулуниями экстракапиллярный нефрит с полулуниями острый злокачественный нефрит анурический нефрит диффузный ГН с полулуниями (экстракапиллярная пролиферация > чем в 50% клубочков) сегментарный серповидноклеточный и/или некротизирующий ГН (полулуния/некрозы > чем в 50% клубочков) мезангиопролиферативный ГН с диффузными полулуниями
Образование полулуний Повреждение ГБМ Отложение фибрина и фибронектина Инфильтрация макрофагами норма Пролиферация эпителия Разрыв боуменовой капсулы Внедрение макрофагов и фибробластов Электронограмма капиллярных пете Фиброзно-клеточное полулуние Фиброзное полулуние Рубцевание и нефросклероз
Экстракапиллярный гломерулонефрит: фиброзированные полулуния, фрагментированные остатки клубочка. (PAS)
Почки у больных быстропрогрессирующим ГН в начале заболевания увеличены в размерах (иногда до 13 -14 см по УЗИ), бывают и нормальных размеров, но никогда – уменьшенными.
Быстропрогрессирующий ГН Тип I (анти-ГБМ-нефрит) 20% Тип II (иммунокомплексный) 25% Тип III ( «малоиммунный» ) 55%
Диагностический алгоритм при БПГН
Анти-ГБМ болезнь – васкулит, поражающий клубочковые или легочные капилляры, или те и другие вместе, n с депозитами ауто-АТ к базальной мембране. n Поражение легких вызывает кровохарканье, почек - ГН с некрозами и полулуниями (CHCC 2012). • «Анти-ГБМ болезнь» –относительно названия достигнут консенсус при пересмотре номенклатуры J. Jennette, R. Falk et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 65, No. 1, 2013, pp 1– 11
Ernest Goodpasture (1886 – 1960) В 1919 – опубликовал аутопсийные данные 18 летнего больного, который умер от геморрагической пневмонии, сочетавшейся с поражением почек – синдром Гудпасчура В середине 1960 -х годов у части больных БПГН, сочетающимся с легочным кровотечением, были обнаружены анти-ГБМ- АТ и доказана их патогенность (анти-ГБМ нефрит)
Анти-ГБМ болезнь n n n – аутоиммунная болезнь в связи с образованием ауто-АТ к неколлагенозному домену (NC 1) α 3 цепи коллагена IV типа. 2 нефритогенных эпитопа известны как EA и EB. Эпитопы обычно спрятаны в гексамере NC 1 доменов и, как считают, обнажаются после воздействия токсинов (напр. , табака, летучих углеводородов) или инфекции, известных как триггеры развития болезни. Генетические факторы участвуют в развитии болезни: HLA аллели DR 15 и DR 4 предрасполагают к болезни, а DR 7 и DR 1 - защищают от развития Коллаген IV типа состоит из 6 цепей (a 1 –а 6), которые собираются в тройные спиральные конфигурации – протомеры. Каждая спираль состоит из 3 доменов: 1) 7 S домен на N-конце, 2) коллагеновый - в центре, 3) неколлагеновый домен (NC 1) на С-конце. NC 1 и 7 S домены спиралей соединяются, образуя сеть. Эпитопы EA and EB, встроенные внутри NCI домена цепи а. З являются антигенной мишенью для АТ при анти-ГБМ болезни
Анти-ГБМ болезнь n n n Частота 1: 1 млн населения/год Развивается в любом возрасте, пик – 3 -я и 6 -7 декады У молодых обычно возникает внезапно с кровохарканья, резкого падения Hb (не зависит от выраженности кровохарканья), лихорадки, одышки и гематурии. Иногда провоцируется инфекцией или токсическим агентом Основные симптомы – кровохарканье или проявления почечной недостаточности Кровохарканья в основном бывает у курильщиков, сейчас наблюдается в ~ 50%; начало с кровохарканья ассоциируется с лучшим исходом (более раннее выявление).
Клиника n n n n Острый нефритический синдром Эволюция от N функции до появления ОПП у может составлять < 12 ч Начало с олигоурии ассоциируется с плохим исходом Протеинурия обычно <3 г/сут У некоторые – макрогематурия, сильные боли в пояснице, что м. б. признаком тяжелой болезни Без лечения анти-ГБМ болезнь почти всегда прогрессирует до ТПН, но синтез анти-ГБМ АТ временный, часто длится <2 мес.
Диагностика анти-ГБМ болезнии Диагноз устанавливается при n n n выявлении АТ (к α 3 NC 1 домену коллагена IV) в циркуляции и/или данных нефробиопсии. Имеется корреляция между титром анти-ГБМ АТ и тяжестью почечного поражения (? ); степень поражения легких не зависит от титра АТ Другие показатели неспецифичны У 10 -15% пациентов также находят АНЦА АТ направленные против МПО (эта подгруппа больных с АНЦА -ассоциированным вариантом имеет на удивление хороший прогноз при лечении) Rg легких –N или альвеолярное затенение (признаки появляются и исчезают быстрее, чем при инфекции)
Гистология n n n Фокальный некротизирующий ГН с разрывом капилляров и истечением крови в Bowman's пространство, образование полулуний, состоящих из париетального эпителия и макрофагов (затем фиброзных). Отличительная черта: все полулуния на одной стадии эволюции – (взрывной характер болезни) Линейное свечение АТ находят у всех больных, не зависимо от тяжести АТ почти всегда Ig. G, но в 1/3 случаев Ig. A (или Ig. M). Линейные C 3 - 60 -70% Анти-ГБМ болезнь. СМ: Полулуние со сдавлением сосудистого клубочка (Schiff, x 200). ИФ. Линейное свечение ГБМ, выявляющее Ig. G (x 400).
Анти-ГБМ болезнь Прогноз плохой, если n n n в нефробиоптате >50% фиброзных полулуний, s. Сr >0, 44 -0, 52 ммоль/л, Олигоурия в дебюте или потребность в ОГД При наличии этих факторов большинство никогда не восстанавливают функцию при терапии КС и плазаферезом. Пациенты с тяжелой ПН и кровохарканьем нуждаются в продолжении лечения, т. к. угрожающие легочные кровотечения отвечают на лечение плазаферезом.
Дифференциальный диагноз Болезни, протекающие с ОПП и острой легочной недостаточностью n n n n n Отек легких, вторичный к ОПП любой другой этиологии Тяжелая СН с легочной гипоперфузией и легочным отеком Тяжелая пневмония (напр. , Legionello) , ассоциированная с ОТН Системные васкулиты- ГПА, МПА, ЧСС Вторичные васкулиты – СКВ, РА, Бехчета, криоглобулинемии Почечный венозный тромбоз с ТЭЛА Отравление гербицидами Тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром) с острым легочным синдромом. Выявление анти-ГБМ АТ делает диагноз очень вероятным, но их также находят у небольшой части больных с АНЦА-васкулитами АНЦА чаще анти-МПО, титр обычно ниже, а анти-ГБМ АТ у них легче подавляются. Почечная функция может восстановиться, даже если ОПП была очень тяжелой при выявлении
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия при анти-ГБМ ГН более 6 мес не проводится
Лечение анти-ГБМ ГН (KDIGO, 2012) Всем пациентам рекомендовано: ЦФ+ КС + плазмаферез (е/дневно в течение 14 дней или до тех пор, пока АТ не исчезнут) Исключение: n Диализ-зависимые пациенты на момент диагноза, n 100% полулуний и без легочных кровотечений. Лечение следует начинать безотлагательно, как только диагноз подтвержден. n n Если имеется высокий индекс подозрения, целесообразно начать лечение высокими дозами КС и плазмаферезом и проводить его пока диагноз не будет подтвержден Трансплантацию почки после анти-ГБМ ГН следует отложить до тех пор, пока АТ к ГБМ не будут отсутствовать в крови в течение как минимум 6 мес
Скачать презентацию БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ 2014 БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ понятие которое
БПГН-анти-ГБМ-1-окт-2014.ppt