Буллезные дерматозы Заболевания основным морфологическим элементом которых является

Буллезные дерматозы Заболевания, основным морфологическим элементом которых является пузырь (bulla). Субэпидермальный пузырь Интраэпидермальный пузырь

Клиническая классификация Буллезные дерматозы, характеризующиеся спонтанным развитием, хроническим, нередко тяжелым течением. 1. Истинная пузырчатка с разновидностями (вульгарная, вегетирующая, листовидная, себорейная); 2. Пемфигоид (неантолитическая пузырчатка с разновидностями – буллезный пемфигоид Левера, рубцующийся) 3. Герпетиформный дерматит Дюринга и сходные с ним заболевания.

Истинная пузырчатка -буллёзный дерматоз, неотъемлемым признаком которого является акантолиз, приводящий к образованию интраэпидермальных пузырей.

Этиология истинной пузырчатки Этиология этого заболевания остается невыясненной. В литературе имеется множество теорий: › › › › Неврогенная; Эндокринная; Энзимная; Теория бактериального происхождения; Вирусная; Атавистическая; Аутоиммунная; Теория пластического дефицита.

Патогенез истинной пузырчатки Аутоиммунный конфликт › В сыворотке крови больных имеются циркулирующие антитела (метод непрямой иммунофлюоресценции); › В эпидермисе иммуноглобулины класса G в связанном виде (метод прямой иммунофлюоресценции) в 100% случаев. › Иммунохимическим методом выяснено, что антигеном при вульгарной и вегетирующей формах ИАП является десмоглеин 3 (DSG 3) – гликопротеин, относящийся к суперсемейству адгезивных молекул кадгеринов. При листовидной и себорейной пузырчатке антигеном является десмоглеин 1 (DSG 1). DSG 3 и DSG 1 локализуются в десмосомах, что подтверждается данными электронной микроскопии. › Все известные десмоглеины кодируются генами, расположенными на 18 -й хромосоме (как у человека, так и у животных).

Сезонность рецидивов В 77% обострения возникали в конце весны и летом (месяцы с повышенной инсоляцией).

Клинические формы Обыкновенная (вульгарная); Вегетирующая; Листовидная; Эритематозная;

4 стадии пузырчатки 1. Начальная стадия: Впервые возникшее поражение кожи (с вовлечением в процесс 1 -2 анатомических областей) и/или слизистых оболочек, ›+ краевой симптом Никольского, удовлетворительное общее состояние пациентов. › При благоприятно протекающих формах возможна спонтанная ремиссия, однако чаще процесс неуклонно прогрессирует. › Продолжительность стадии от нескольких месяцев до года (в среднем 4 -6 месяцев, хотя при некоторых доброкачественных формах – до нескольких лет).

2. Стадия генерализации: Высыпания носят распространенный характер с вовлечением в процесс слизистых оболочек и обширных участков кожных покровов (3 и более анатомических областей), симптом Никольского положителен на участках внешне неизмененной кожи как вблизи, так и далеко от очага поражения (2 -ой и 3 -ий вариант симптома). Ухудшается самочувствие больных, отмечается подъем температуры, появляются отеки, присоединяется вторичная инфекция, нарастает кахексия (усугубляющаяся тем, что при поражении слизистых оболочек ротовой полости больные не могут жевать и глотать твердую пищу), и при отсутствии кортикостероидной терапии процесс заканчивается летально. В настоящее время в стадии генерализации заболевание обычно диагностируется, и гормональная терапия индуцирует развитие следующей стадии.

3. Стадия ремиссии: Характеризуется отсутствием клинических признаков заболевания на кожных покровах и слизистых оболочках, за исключением гиперпигментированных пятен в местах локализации бывших высыпаний. В этой стадии пациенты, как правило, получают поддерживающую дозу глюкокортикоидов;

4. Стадия рецидива: Пациенты в этой стадии имеют различный по распространенности процесс на слизистых оболочках и коже. Рецидив развивается, на фоне поддерживающей дозы кортикостероидов, иногда в связи с ее снижением или самовольной отменой.

Для клинической картины пузырчатки характерно Вульгарная пузырчатка Внезапное появление на коже и слизистых оболочках однокамерных внутриэпидермальных пузырей с тонкой покрышкой и прозрачным содержимым. Пузыри располагаются, как правило, на неизмененной коже, быстро вскрываются с образованием эрозий, не склонных к самопроизвольной эпителизации.

Характерен положительный симптом Никольского, описанный им в 1896 г. Его можно наблюдать в трех вариантах: 1. При потягивании за покрышку пузыря или ее обрывок происходит отслойка верхних слоев эпидермиса по краю визуально неизмененной кожи на расстояние 2 -4 мм - т. н. краевой симптом Никольского; 2. При потирании неизмененной кожи между пузырями или эрозиями (или вблизи них) происходит отслойка ("сдвигание") верхних слоев эпидермиса; 3. При потирании совершенно здоровых на вид участков кожи вдали от очага поражения также обнаруживается травмируемость эпидермиса. В начальной стадии процесса симптом Никольского может быть положителен только в первом варианте, в стадии генерализации – обычно во всех трех.

Также наблюдается положительный симптом Асбо. Ганзена. Надавливание на пузырь предметным стеклом (диаскопия) вызывает увеличение пузыря по периферии. "Симптом груши", описанный в 1961 г. Н. Д. Шеклаковым, подразумевает отвисание крупных пузырей под действием силы тяжести, в результате чего они приобретают грушевидную форму.

Диагностика пузырчатки › › › Клинические, Цитологические, Гистологические данные, Иммунологическое исследование Электронная микроскопия, в ряде случаев.

Вульгарная пузырчатка Встречается чаще остальных форм (в 75 - 85 % случаев), чаще у людей в возрасте 40 -60 лет. В начальной стадии заболевания пациенты зачастую обращаются за стоматологической помощью. Если высыпания на кожных покровах субъективно больных не беспокоят (иногда отмечается зуд, и лишь изредка умеренная болезненность, а также предъявляются жалобы на "присыхание" одежды), то эрозии на слизистых оболочках резко болезненны, развивается гиперсаливация, трещины в углах рта, затрудняется процесс пережевывания и глотания пищи. Диагностика заболевания на начальном этапе позволяет предотвратить генерализацию процесса и индуцировать длительную ремиссию с помощью невысоких доз глюкокортикоидов. В настоящее же время в начальной стадии пузырчатка диагностируется лишь у 10 -20% больных.

Вульгарная пузырчатка

Вегетирующая пузырчатка Встречается гораздо реже вульгарной (приблизительно в 3 -6% случаев); Зарубежные авторы рассматривают вегетирующую пузырчатку как разновидность вульгарной, подтверждая это общностью антигенов (в обоих случаях - DSG 3) и гистопатологических проявлений (супрабазальная локализация пузырей); Высыпания в начальной стадии вегетирующей пузырчатки аналогичны таковым при вульгарной;

Клиническая картина вегетирующей пузырчатки Высыпания локализуются в области крупных складок и в местах перехода слизистых в кожу (вокруг естественных отверстий), значительного распространения патологического процесса обычно не наблюдается, скорее его можно считать ограниченным. Начальная стадия может длится до 8 -12 лет, в эту стадию может наблюдаться частичная эпителизация эрозий. Вначале доминируют вялые пузыри, но затем на месте вскрывшихся пузырей, на эрозированных участках, образуются сочные, сначала мелкие, а затем увеличивающиеся в размерах, гипертрофические веррукозные грануляции со зловонным отделяемым, по периферии которых в некоторых случаях образуются пустулезные элементы. Постепенно развиваются проявления гиперкератоза, образуются папилломатозные разрастания, экссудат на поверхности вегетаций может ссыхаться в плотные корки. Симптом Никольского у большинства больных вегетирующей пузырчаткой положительный только в 1 -ом и 2 -ом вариантах, акантолитические клетки обнаруживаются как в пузырях, так и на поверхности папилломатозных разрастаний.

Листовидная пузырчатка Встречается реже остальных форм (приблизительно в 2 -4% случаев). Пузыри образуются в верхних слоях эпидермиса (субкорнеально), в начальной стадии локализуются обычно на коже лица, шеи и туловища, легко вскрываются и образуют обширные поверхностные эрозии, которые обильно мокнут, а затем покрываются слоистыми корками. Патологический кожный процесс при листовидной пузырчатке носит, как правило, распространенный характер, с вовлечением больших участков кожного покрова, возможно формирование эксфолиативной эритродермии. Характерным клиническим признаком этой формы пемфигуса является повторное образование пузырей под корками на месте бывших эрозий. Симптом Никольского зачастую положительный во всех трех вариантах, т. е. на участках кожного покрова не только в непосредственной близости, но и вдали от очагов поражения; в мазкахотпечатках обнаруживаются акантолитические клетки. Слизистые при этой форме пемфигуса не поражаются

Эритематозная (себорейная) пузырчатка Встречается чаще остальных видов пузырчатки. Высыпания в начальной стадии обычно локализуются по типу бабочки на коже носа и щек, на волосистой части головы, а в дальнейшем очаги поражения распространяются на кожу туловища (межлопаточная область и область грудины). В целом патологический кожный процесс носит ограниченный характер и приурочен к себорейным участкам кожного покрова. Высыпания характеризуются эритематозными, шелушащимися очагами с четкими границами. Начальная стадия может длиться до 3 -5 лет, в эту стадию возможны полные спонтанные самопроизвольные ремиссии.

Эритематозная (себорейная) пузырчатка Пузыри, образующиеся на этих участках, очень поверхностные, дряблые, быстро вскрываются, а экссудат ссыхается в рыхлые желтоватые или коричневатые чешуекорки. Насильственное отделение чешуйки болезненно (симптом Бенье-Мещерского), а на ее внутренней поверхности можно наблюдать "шипик" (симптом "дамского каблука"). Симптом Никольского обычно положительный только в очагах поражения. Слизистые поражаются реже, чем при вульгарной пузырчатке (приблизительно у одной трети больных). По разрешении очагов на волосистой части головы может развиваться алопеция и поверхностная атрофия.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка

Себорейная пузырчатка

Диагностический комплекс при пузырчатке включает следующие критерии: 1) наличие мономорфных высыпаний на коже и слизистых в виде пузырей и эрозий; 2) прогрессирующее тяжелое течение заболевания; 3) положительный симптом Никольского; 4) выявление акантолитических клеток в мазках-отпечатках со дна эрозий; 5) акантолиз с образованием внутриэпидермальных, преимущественно надбазальных пузырей, общая дистрофия и атрофия эпидермиса; 6) наличие фиксированного Ig. G в межклеточном пространстве эпидермиса и появление аутоантител в сыворотке крови.

Принципы лечения. Пероральные кортикостероиды Внутривенная пульс-терапия кортикостероидами Гормональная терапия Диета

Местная терапия Основная цель - предупреждение вторичной пиококковой инфекции. Назначаются лечебные ванны с отварами дубовой коры, ромашки, слабым раствором перманганата калия. На эрозированную поверхность применяют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Алибура, 1 -2% раствор генциан фиолетового, метиленового синего, бриллиантового зеленого.

Герпетиформный дерматит Дюринга

Описан в 1884 году филадельфийским дерматологом Дюрингом: Дерматоз, для которого характерно появление высыпаний вспышками ограниченными во времени, группировка и полиморфизм сыпи, сильный зуд и жжение при удовлетворительном общем состоянии, длительная вторичная пигментация после исчезновения сыпи. Заболевание неконтагиозное, ненаследственное, распространенность 0, 5% среди всех дерматозов. Возникает в любое время года. Имеются 2 пика заболеваемости: детско-юношеский и пожилой возраст.

Этиология и патогенез неизвестны Неврогенная теория; Гематологическая теория; Инфекционная теория; Токсико-аллергическая теория – ведущая: Повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод, бром; Непереносимость белка глютена, содержащегося в клейковине большинства злаков (кроме гречихи) – вариант синдрома мальабсорции. Может быть паранеопластическим заболеванием – у больных в период распада злокачественных опухолей.

Герпетиформный дерматит Дюринга Полиэтиологический синдром, представляющий собой реакцию на экзо- и эндогенные аллергены, в том числе возможно и на клетки некоторых опухолевых тканей.

Клиника Начинается с субъективных ощущений: зуд, покалыванение, жжение, которые предшествуют появлению сыпи за несколько часов или дней. Высыпания носят полиморфный характер. › › Эритематозные пятна; Папулы; Пузырьки; Пузыри.

Субэпидермальный пузырь

Пузыри Располагаются сгруппированно; Полусферические; Напряженные; Диаметр от 2 -3 мм до 1 см; Содержимое серозное или серозно-геморрагическое; Формируются на эритематозном фоне; Гистологически - располагаются субэпидермально; При вскрытии формируют эрозии, по периферии которых могут появляться свежие пузыри. Эрозии самопроизвольно эпителизируются, оставляя стойкую гиперпигментацию.

Локализация сыпи Сгруппированно – герпетиформно; Симметрично; На разгибательных поверхностях конечностей: на ягодицах, лопатках, пояснице. Лицо и половые органы – редко. Поражение слизистых – редко, и не предшествуют высыпаниям на коже.

Течение заболевания Характерны последовательные вспышки заболевания, Средняя продолжительность обострения – 2 -3 месяца. В течение вспышки имеется 2 -3 атаки без светлых промежутков. Ремиссия может быть самопроизвольной. Обострения чаще весной и осенью.

Герпатиформный дерматит Дюринга (уртикарные и пузырные элементы)

Лечение Антигистаминные препараты; Десенсибилизирующие средства; Энтеросорбенты; Группа сульфонов: › › ДДС; Авлосульфон; Дапсон; Диуцифон. Глюкокортикоиды не показаны!

Булезный пемфигоид Аутоиммунное заболевание, которое проявляется пузырями, и имеет хроническое течение Обычно болеют люди старше 60 лет.

Клиника Жалобы обычно отсутствуют, иногда умеренный зуд Излюбленная локализация: нижние конечности, иногда нижняя часть живота, верхние конечности Общее состояние не нарушено

Буллезный пемфигоид

Клиника Сыпи представлены пузырями, располагающимися на внешне здоровой коже или на фоне эритемы Пузыри расположены подэпидермально, крупные, с толстой, напряженной, а затем дряблой покрышкой После вскрытия пузырей, эрозии самопроизвольно эпителизируются

Диагностика Клиническая кавртина В содержимом пузырей нет специфических клеток Гистологическое исследование: - Субэпидермальное расположение пузырей с признаками регенерации эпидермиса на дне - Отложение Ig G вдоль базальный мембраны

Лечение Преднизолонс дозировки 40 -60 мг/сут, до исчезновения высыпаний, затем снижение до полной отмены Цитостатики Сульфоны